陳雷 柳曦 張濤 劉陽

目前高齡人口比例日漸攀升[1]，根據(jù)目前人口增長模式預(yù)測，到2030年,全球老年人口預(yù)計(jì)7 000萬,近半數(shù)腫瘤新發(fā)患者和70%腫瘤死亡患者為老年人，雖然老年人腫瘤發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕人群，但是，為腫瘤設(shè)定的臨床研究經(jīng)常忽視老年患者，尤其是高齡患者，關(guān)于該人群的腫瘤治療的手術(shù)治療和獲益的數(shù)據(jù)有限，專門針對高齡老年的患者圍手術(shù)期綜合評估和治療的指南和共識極少，因此，高齡腫瘤患者的圍手術(shù)期評估和管理面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。肺癌是導(dǎo)致老年人癌癥死亡的主要原因，2020年全球約220萬新發(fā)肺癌，死亡病例約100萬；中國肺癌新發(fā)82萬，死亡病例71萬，肺癌造成的死亡人數(shù)多于乳腺癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌和腦癌相關(guān)的死亡總和[2,3]，中國癌癥負(fù)擔(dān)沉重，手術(shù)切除仍是唯一可能治愈局部非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者的手段，諸多因素會影響老年肺癌的治療方案，主要包括患者腫瘤分期分型、身體和精神的健康狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)條件和家屬的支持等。與老齡相關(guān)的變化可以分為幾個部分：正常衰老，合并癥，功能衰退，認(rèn)知減退和社會變化。 高齡老年人大多聽力下降[4]，視力下降[5]，反應(yīng)時間減慢[6]和平衡力下降。此外，約有20%的高齡老年人患有肌少癥(肌肉質(zhì)量和力量的明顯喪失)[7]。老年人多病共病，器官功能衰退可降低多個系統(tǒng)的功能儲備，而且常常合并虛弱，干擾患者功能狀態(tài)，虛弱主要包括體重減輕、疲憊、乏力活動受限等，更為重要的是，由于吸煙是肺癌和慢性阻塞性肺疾病的共同危險因素，所以肺癌手術(shù)治療往往需要對肺功能受損患者進(jìn)行肺部手術(shù)切除，進(jìn)一步增加手術(shù)的風(fēng)險，這些因素都影響老年患者對手術(shù)的耐受性和醫(yī)患對手術(shù)的決策。高齡患者即使?fàn)顟B(tài)良好，其手術(shù)風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕患者，高齡肺癌相關(guān)的臨床報道較少，因此，本研究擬通過分析高齡肺癌患者圍手術(shù)期評估、手術(shù)的安全性、治療效果、預(yù)后及影響預(yù)后的危險因素，為臨床實(shí)踐提供一定借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年1月至2020年12月在我院進(jìn)行初次肺癌手術(shù)年齡>75歲的患者515例，將其分為手術(shù)時75～80歲組(n=330)和>80歲組(n=185)。分析以下臨床基線資料、圍手術(shù)期指標(biāo)和預(yù)后情況，包括年齡、性別、術(shù)前合并癥、吸煙史、術(shù)前肺功能、改良心臟風(fēng)險指數(shù)(revised cardiac risk index,RCRI)、臨床分期、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、病理分期、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后影響因素及生存時間。

1.2 手術(shù)方法與術(shù)后隨訪

1.2.1 所有手術(shù)為胸腔鏡手術(shù)(VATS)，手術(shù)內(nèi)容分為肺葉切除術(shù)和亞肺葉切除術(shù)；肺葉切除術(shù)常規(guī)同時行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。選擇手術(shù)方法時要考慮到腫瘤位置和患者的全身狀況。淋巴結(jié)清掃分為3組：ND0，無淋巴結(jié)清掃或淋巴結(jié)取樣； ND1，肺內(nèi)和肺門淋巴結(jié)清掃； ND2，ND1加縱隔淋巴結(jié)清掃。常規(guī)留取標(biāo)本行病理檢查，收集病理結(jié)果(腫瘤大小，病理類型，病理分期等)。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟的TNM分期系統(tǒng)的第7版確定腫瘤分期[8]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織分類的第三版確定組織學(xué)腫瘤類型[9]。

1.2.2 術(shù)后隨訪內(nèi)容為評估手術(shù)30 d內(nèi)和90 d內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況和死亡率。

1.3 合并癥與術(shù)后并發(fā)癥 在實(shí)驗(yàn)室，放射學(xué)和生理學(xué)檢查的常規(guī)臨床檢驗(yàn)和檢查中，診斷并記錄合并癥和術(shù)后并發(fā)癥。

1.3.1 合并癥包括13種項(xiàng)目：高血壓病，缺血性心臟病，心律失常，吸煙史，肥胖(體重指數(shù)>30 kg/m2)，腦血管或神經(jīng)系統(tǒng)疾病疾病，慢性阻塞性肺疾病(FEV1%<70%)，間質(zhì)性肺炎(通過胸部CT檢測到明顯的肺部間質(zhì)性陰影)，腎功能不全(血清肌酐>2.0 mg/dl)，肝硬化，糖尿病(HbA1c>8.0%)，貧血(Hb <8.0 g/dl)和自身免疫性疾病。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥：心律失常(根據(jù)動態(tài)心電圖結(jié)果)，肺炎(根據(jù)術(shù)后復(fù)查胸片或胸部CT)，傷口感染，膿胸，術(shù)后出血(>500 ml/h)，長時間漏氣(1周或更長的時間)，乳糜胸(≥1 000 ml/d)，支氣管胸膜瘺，支氣管血管瘺，肺栓塞，呼吸衰竭(需要機(jī)械通氣≥3 d)，心肌梗死和腦梗死。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床基線資料 75～80歲組平均年齡77.1歲，>80歲組平均年齡83.4歲，>80歲組患者術(shù)前合并慢性病172例(92.9%)，其中最常見的是心血管疾病，如高血壓和缺血性心臟病。在外科手術(shù)方面，>80歲組行肺葉切除術(shù)59例(31.8%)，明顯低于75～80歲組182例(55.2%)(P=0.005)。75～80歲組患者進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃45.8%，明顯高于>80歲組(P=0.02)。見表1。

表1 2組患者臨床基線資料

2.2 2組患者病理特征和預(yù)后比較 2組患者間在腫瘤大小及腺癌比例等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。臨床預(yù)后，2組間癌癥死亡，其他疾病死亡或未知原因死亡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者中位隨訪時為786 d，75～80歲組患者中位生存時間1 211 d；>80歲患者中位隨訪時間818 d，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。75～80歲組2年、3年和5年總生存率分別為78.9%、74.6%和53.5%，>80歲組2年、3年和5年總生存率分別為74.8%，68.5%和53.3%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者病理及預(yù)后比較

2.3 預(yù)后因素分析 2組臨床分期ⅠA期患者生存預(yù)后多因素分析結(jié)果顯示，A組中女性、無術(shù)后并發(fā)癥，以及病理Ⅰ期是獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)(P<0.05)，而在B組患者中女性和病理Ⅰ期是獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床分期ⅠA期生存預(yù)后多因素分析

3 討論

本研究對>80歲高齡肺癌患者與75～80歲組肺癌患者的術(shù)式、安全性、治療效果和預(yù)后進(jìn)行比較，在>80歲組中，年齡較大，其2年，3年和5年生存率分別為74.6%，68.6%和53.5%；相關(guān)文獻(xiàn)報道中>80歲患者5年生存率為53.1%～55.7%[10,11]，與本研究結(jié)果相仿。另有研究結(jié)果提示：>85歲的高齡老人接受標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療的生存率與71～84歲老年人術(shù)后的生存率相似[12]。在我們的研究中，75～80歲患者肺癌術(shù)后并發(fā)癥(心率失常、譫妄、術(shù)后感染、下肢靜脈血栓形成)發(fā)生率均低于>80歲組患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外，在合并癥、吸煙、RCRI分級、臨床分期和住院時間方面，75～80歲組和>80歲組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，30 d死亡率亦與文獻(xiàn)報道[10-15]相一致。

本研究結(jié)果提示，患者術(shù)前合并慢性病的比例為>90%，其中近半數(shù)合并缺血性心臟病，>70%的患者合并慢性阻塞性肺病，大大增加了手術(shù)風(fēng)險。應(yīng)綜合考慮患者整體狀態(tài)，老年共病的疾病狀態(tài)及用藥情況，并根據(jù)病史、體格檢查及超聲心動、心電圖等結(jié)果，初步估計(jì)圍手術(shù)期心臟風(fēng)險，對所有老年全麻患者均采用改良心臟風(fēng)險指數(shù)也稱為Lee氏評分進(jìn)行心血管評估，包括以下5個因素：缺血性心臟病病史、充血性心力衰竭病史、腦血管病病史、糖尿病依賴胰島素治療、術(shù)前血清肌酐>177 μmol/L、高危手術(shù)；其中每項(xiàng)評分為1分，風(fēng)險分層：RCRⅡ級(0分)、Ⅱ級(1分)、Ⅲ級(2分)、Ⅳ級(≥3分)，評分所對應(yīng)的心血管風(fēng)險分別為：Ⅰ級：0.4%、Ⅱ級：0.9%、Ⅲ級：6.6%、Ⅳ級：11%，根據(jù)預(yù)計(jì)心血管并發(fā)癥發(fā)生率來預(yù)測心血管風(fēng)險，從而識別高危人群，做好術(shù)前管理和術(shù)后預(yù)案，最大限度保證患者圍手術(shù)期安全。另外，老年患者術(shù)前藥物管理尤為重要，尤其是抗血小板或抗凝藥物，術(shù)前應(yīng)停用，具體停用時間隨藥物半衰期不同而有所差別。一般常用的阿司匹林和波立維需要術(shù)前7 d停用，利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班術(shù)前2 d停藥；如肌酐清除率<50 ml/min，至少術(shù)前3 d停用達(dá)比加群，必要時給予低分子肝素橋接治療，劑量應(yīng)根據(jù)患者體重、年齡及原發(fā)病狀態(tài)的不同而調(diào)整，并且嚴(yán)密觀察血栓與出血傾向。術(shù)后恢復(fù)抗凝和抗血小板的實(shí)踐也根據(jù)患者術(shù)后實(shí)際情況而定[16,17]。

老年肺癌圍手術(shù)期的氣道管理對于手術(shù)成功和改善預(yù)后至關(guān)重要。應(yīng)采集完整病史和進(jìn)行詳盡的體格檢查，了解是否存在以下危險因素：吸煙、阻塞性呼吸睡眠暫停、哮喘、肥胖、肺動脈高壓、心功能不全、上呼吸道感染、營養(yǎng)不良等，如存在則需要進(jìn)一步評估，并給予及時糾正和優(yōu)化，以確?？梢园踩慕邮苁中g(shù)。本團(tuán)隊(duì)采用(ARISCAT)風(fēng)險評分進(jìn)行對術(shù)后肺部并發(fā)癥評估，包括以下7項(xiàng)指標(biāo)：高齡；術(shù)前的血氧飽和度低；過去1個月內(nèi)出現(xiàn)過呼吸系統(tǒng)感染；術(shù)前貧血；上腹部或胸部手術(shù)；手術(shù)時間超過2 h；急診手術(shù)。目前該評估方法已被廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的風(fēng)險評估[18-20]。

高齡老年肺癌患者的圍手術(shù)期評估除了一般醫(yī)療問題外，還包括圍術(shù)期慢性病的藥物管理、術(shù)前飲食及禁食指導(dǎo)、圍手術(shù)期生命體征管理、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、器官功能的維護(hù)、營養(yǎng)支持、血栓與出血的預(yù)防和管理、術(shù)后譫妄的評估與管理、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后疼痛管理等，無論哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均會影響手術(shù)效果和患者預(yù)后，因此，對每位高齡手術(shù)患者，應(yīng)進(jìn)行充分的圍手術(shù)期風(fēng)險評估及精密的圍手術(shù)期管理預(yù)案，確保手術(shù)安全。