景慧云 丁娟

關節(jié)置換術包括髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換術，該術式針對股骨頸骨折、關節(jié)疾病等有良好效果[1]。進行關節(jié)置換術治療的患者多為中老年人，其機體耐受力低下，術后容易出現(xiàn)關節(jié)疼痛、機體貧血、深靜脈血栓、關節(jié)功能恢復不佳等現(xiàn)象，阻礙患者的康復進程[2,3]。因此，臨床必須重視關節(jié)置換術的護理干預，加速康復外科理念(ERAS)是結合多門學科(外科學、康復醫(yī)學、營養(yǎng)學等)優(yōu)化術前準備、術后康復措施的一種新型干預模式，旨在降低患者的手術應激反應，減少并發(fā)癥，消除疼痛，提升患者關節(jié)功能[4,5]。但ERAS護理中術后鍛煉缺乏系統(tǒng)性，在此基礎上加入針對性功能鍛煉，能夠讓患者關節(jié)鍛煉到位，有利于肢體功能的恢復[6]。基于此，本次研究為在我院行關節(jié)置換術的患者實施ERAS護理聯(lián)合功能鍛煉干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽選2018年3月至2021年3月在我院行關節(jié)置換術治療的120例患者通過隨機數(shù)字表法進行分組。本研究符合2013年修訂《赫爾辛基宣言》的要求。對照組(60例)男28例，女32例；年齡51～76歲，平均年齡(65.32±3.85)歲；部位：膝關節(jié)34例，髖關節(jié)26例。觀察組(60例)男31例，女29例；年齡52～77歲，平均年齡(65.85±4.02)歲；部位：膝關節(jié)36例，髖關節(jié)24例。2組基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：符合關節(jié)置換術條件者；單側置換者；認知、溝通、精神等方面正常者；患者及其家屬了解本次研究，愿意參與研究。(2)排除標準：伴有慢性疼痛史者；心、肺、肝、腎功能嚴重障礙者；術前合并肢體偏癱者；合并糖尿病、急性血栓靜脈炎者。

1.3 方法

1.3.1 對照組予以ERAS護理干預：①術前：采用動漫、圖文并茂小故事等進行疾病、手術、并發(fā)癥、注意事項等宣教，提高患者的疾病認知度。了解患者的需求，安撫其負面情緒，幫助患者以良好的心態(tài)迎接手術。術前4 h禁食、術前2 h禁飲，并引導患者服用500 ml的10%葡萄糖水。②術后：術后6 h可指導患者進行半流食飲食，若患者未出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀，可鼓勵其多進食高熱量、高蛋白、高維生素的軟食、流食，必要時可予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，保證營養(yǎng)攝入。使用電熱毯予以患者保暖，防止冷刺激和低體溫。遵醫(yī)囑予以患者藥物鎮(zhèn)痛，并進行音樂療法、腹部深呼吸、冥想等，轉移疾病、疼痛注意力。切口周圍皮膚，可以進行冰敷，緩解疼痛，并抬高患肢加快血液回流。評估患者出現(xiàn)深靜脈血栓、壓力性損傷、跌倒的風險，予以肢體肌肉按摩、床上關節(jié)運動、圍欄加固等，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。觀察患者的恢復情況，鼓勵其適當下床走動，促進血液循環(huán)。指導患者家屬每天適當用熱毛巾熱敷下肢肌肉，根據(jù)患者的關節(jié)恢復情況，指導其盡可能自行完成洗臉、進食、穿衣、取物等生活活動。

1.3.2 觀察組在上述基礎上加入功能鍛煉干預，即術后患者麻醉清醒后，指導其在床上進行膝關節(jié)或者髖關節(jié)被動屈曲運動，約15 min，適當休息后，輔助患者下床進行無體位限制活動?；蛘咭龑Щ颊咴诖采线M行自我控制關節(jié)鍛煉，如繃帶輔助屈膝：膝關節(jié)適當屈曲，將繃帶放置于踝關節(jié)處，兩手抓穩(wěn)繃帶兩頭，慢慢發(fā)力加壓幫助膝關節(jié)屈曲至極限；雙下肢交替屈伸：讓患者坐于床邊，兩腿自然下垂，然后兩腿交替，健肢在下，發(fā)力輔助患肢上抬、屈曲，再慢慢同時抬起下肢讓膝關節(jié)向胸前靠攏，雙手撐住床面保持肢體穩(wěn)定等。于術后第2天開始，進行股四頭肌舒縮練習、踝泵運動、腓腸肌被動擠壓鍛煉等，禁止患者盤腿，其余體位可大膽嘗試，自由翻身，由專業(yè)的醫(yī)護人員在一旁指導、輔助，時間不限制，以患者的耐受度為主。術后第3天，可適當增加鍛煉強度和范圍，引導患者進行患肢抬高、關節(jié)外展、引體向上、單腿抬臀鍛煉等訓練，每組15～25次，每天4～6組。根據(jù)患者的鍛煉情況，引導其借助助行器與床旁行走，增強下肢承受力。鍛煉5～8 d后，若患者關節(jié)恢復良好，可引導其進行關節(jié)外展抗組運動：讓患者保持站立位，身體挺直，雙臂自然下垂，健側身體與靠背椅或者床尾保持90°垂直，之間相隔一腳掌的距離；然后患者健側單手扶穩(wěn)固定物，健側下肢保持直立，患側下肢稍曲緩慢向外移動，并呈45°打開，在最大限度時保持5～10 s，再慢慢回收下肢至原位休息，如此反復5～8組，1次/d。

1.4 觀察指標 比較2組干預前后的疼痛評分、跌倒功效量表(MFES)評分、肢體功能評分。(1)疼痛評分[7]：采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)評價，選擇0～10個數(shù)字讓患者抽選一個能夠代表自身疼痛的數(shù)值，0為無疼痛，數(shù)值越大說明患者的疼痛感越強。(2)MFES評分[8]：該評分共有14項內(nèi)容，包括沐浴、更衣、做輕松體力家務活、上床和下床、上下樓梯等，主要評估患者對自己不跌倒有多大把握，0分：完全沒有把握；5分：有一定的把握；10分：完全有把握，分數(shù)越高表明患者的肢體控制力越好。(3)肢體功能評分[9]：采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)評分中的下肢評估內(nèi)容評價，共7項內(nèi)容，17道題目，以0～2分評價，分數(shù)越高說明患者的肢體功能越好。

2 結果

2.1 2組疼痛評分比較 治療前2組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組干預1個月后疼痛評分均低于干預半個月時、干預前，且與對照組比較更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組MFES評分比較 n=60,分,

表1 2組疼痛評分比較

2.2 2組MFES評分比較 治療前2組MFES評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組干預1個月后MFES評分高于干預半個月時、干預前(P<0.05)，且相較于對照組更高。(P<0.05)。見表2。

2.3 2組肢體功能評分比較 治療前2組肢體功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組干預1個月后肢體功能評分高于干預半個月時、干預前，且相較于對照組更高(P<0.05)。見表3。

表3 2組肢體功能評分比較 n=60,分,

3 討論

一般情況下，行關節(jié)置換術的患者年齡較大，身體機能處于減退狀態(tài)，各方面素質較差，術后容易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，進一步加重機體疼痛，阻礙關節(jié)功能恢復[10]。張晨等[11]指出，通過ERAS護理，能幫助人工關節(jié)置換術患者快速鎮(zhèn)痛，預防感染，降低各類并發(fā)癥風險，減少患者術后生理、心理應激反應，促進關節(jié)功能恢復。但術后功能鍛煉是關節(jié)置換術患者肢體功能恢復的關鍵環(huán)節(jié)，而ERAS護理中尚未明確功能鍛煉的具體內(nèi)容，難以全面保證患者的肢體康復效果。

此次結果顯示，觀察組干預的疼痛評分、MFES評分、肢體功能評分均優(yōu)于對照組以及干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可見聯(lián)合ERAS護理、功能鍛煉，能提升關節(jié)置換術患者的肢體功能，消除疼痛。ERAS護理強調(diào)的是臨床多學科的合作，包括康復科、外科、營養(yǎng)科等，其中關鍵點在于術前心理干預、飲食干預和術后營養(yǎng)補充、鎮(zhèn)痛護理、并發(fā)癥護理等[12,13]。術前，通過心理疏導能穩(wěn)定患者的心緒，讓其以積極的心態(tài)面對手術，能減少術后心理應激反應；合理調(diào)整禁飲食時間，并予以葡萄糖水補充，可以防止術后出現(xiàn)貧血、低血糖等現(xiàn)象，有利于機體的康復[14]。術后，通過營養(yǎng)補充能夠滿足機體康復的需求，為肢體關節(jié)恢復奠定良好基礎；在鎮(zhèn)痛護理下，可以消除患者的機體疼痛，讓患者盡快參與肢體功能鍛煉；通過并發(fā)癥風險評估，能為患者實施針對性干預措施，消除危險因素，促使關節(jié)功能恢復[15]。在上述基礎上，再結合功能鍛煉，能讓身體營養(yǎng)、器官功能、肢體功能等方面得到優(yōu)化保證，提升患者的體質，加速康復速度，促使關節(jié)功能盡快恢復正常[16]。同時，功能鍛煉均是根據(jù)患者的關節(jié)恢復情況而實施，鍛煉時間、步驟、頻率、持續(xù)時間都符合關節(jié)置換術患者的恢復需求，循序漸進的鍛煉也能讓患者逐漸適應，積極配合鍛煉，最終能顯著減輕機體疼痛，保證肢體康復效果[17]。關節(jié)置換術會引起患者術后臀部肌肉、股四頭肌的力量，導致其關節(jié)活動受限或者肌無力，也會阻礙血液循環(huán)，影響患側關節(jié)的恢復[18]。同時，受疼痛的影響，大部分患者的恢復性功能鍛煉多于術后24 h后開展，并不利于關節(jié)活動度的恢復[19]。在ERAS護理基礎上結合功能鍛煉，不但能實現(xiàn)早期肢體鍛煉，為康復奠定堅實基礎，而且能防止患側局部組織機化、粘連，改善術區(qū)的血液循環(huán)，增加下肢肌肉群力量，提升關節(jié)活動度和肢體控制能力，促使患者肢體功能恢復正常[20]。

綜上所述，為關節(jié)置換術患者實施ERAS護理聯(lián)合功能鍛煉干預，可以快速緩解機體疼痛，改善患者的肢體功能和肢體控制能力。