趙艷春 楊國(guó)文 劉曦楠 張晶晶 岳彩霞 楊青 李侃

腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但術(shù)中特殊的頭低腳高體位及過(guò)高的CO2氣腹壓力容易引起膈肌上移和氣道阻力增加，從而影響呼吸系統(tǒng)功能，最終導(dǎo)致圍術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生率增加[1]。研究證實(shí)，保護(hù)性肺通氣策略用于腹腔鏡和肺部疾病的手術(shù)治療中能夠有效減輕肺損傷，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率[2]。熵指數(shù)是目前臨床常用于判斷麻醉深度及評(píng)估麻醉藥物效果的新指標(biāo)[3]。本研究觀察了熵指數(shù)聯(lián)合保護(hù)性肺通氣在老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果及對(duì)圍術(shù)期肺功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年6月于我院擇期行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者90例。其中男61例，女29例；年齡60～75歲，平均(67.80±8.14)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ級(jí)。90例患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)肺通氣(C)組、肺保護(hù)性通氣策略(L)組、熵指數(shù)監(jiān)測(cè)聯(lián)合保護(hù)性肺通氣(R)組，每組30例。3組年齡、性別比、ASA分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較 n=30

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)近期接受過(guò)機(jī)械通氣者；(2)既往心力衰竭、哮喘、自發(fā)性氣胸、慢性氣道炎癥等心肺疾病者；(3)合并肝腎等重要臟器功能障礙者；(3)因各種原因需終止手術(shù)者。

1.3 治療方法 患者常規(guī)吸氧，建立中心靜脈通路，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖(湖北宜昌人福藥業(yè)公司)0.03 mg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.2～0.4 mg/kg，舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)公司)0.2～0.4 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15～0.2 mg/kg，全麻誘導(dǎo)完成后，設(shè)置呼吸參數(shù)。C組采用常規(guī)通氣模式：潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率10次/min；L組采用肺保護(hù)性通氣策略：潮氣量7 ml/kg，呼吸頻率15次/min，PEEP 5 cm H2O，插管后每40分鐘給予1次30 cmH2O平臺(tái)壓的肺復(fù)張，30 s/次。R組增加熵指數(shù)監(jiān)測(cè)：維持反應(yīng)熵(RE)、狀態(tài)熵(SE)40～60，余同L

組。3組患者吸入氧濃度均為FiO260%。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血?dú)庵笜?biāo)：分別于氣管插管后(T1)、氣腹后30 min(T2)、氣腹后1.5 h(T3)、停氣腹后10 min(T4)、術(shù)后24 h(T5)、術(shù)后48 h(T6)抽取橈動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，記?組T1～T6時(shí)間點(diǎn)pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PCO2)。

1.4.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄3組T1～T6時(shí)間點(diǎn)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。

1.4.3 肺功能：記錄3組T1～T6時(shí)間點(diǎn)氧合指數(shù)(OI)、呼吸指數(shù)(RI)。OI= PaO2/吸入氧濃度(FiO2)，RI=肺泡動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2/PaO2。

1.4.4 呼吸力學(xué)指標(biāo)：記錄3組T1～T4時(shí)間點(diǎn)平均氣道壓(Pmean)、氣道峰壓(Ppeak)、肺順應(yīng)性(CL)。

1.4.5 麻醉藥物用量：記錄3組舒芬太尼用量、順式阿曲庫(kù)銨用量。

1.4.6 術(shù)后情況：記錄3組呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間。

1.4.7 術(shù)后肺部并發(fā)癥：記錄3組術(shù)后低氧血癥、肺不張、肺栓塞、呼吸衰竭發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 3組血?dú)庵笜?biāo)比較 與T1比較，3組PaO2在T2～T4均有所升高(P<0.05)；且L組、R組各時(shí)間點(diǎn)PaO2顯著高于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組PH、PCO2組內(nèi)、組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 3組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 3組HR組內(nèi)、組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T1比較，3組MAP在T2～T4均有所升高(P<0.05)，MAP組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 3組肺功能比較 與T1比較，3組OI、RI在T2～T4均有所升高(P<0.05)；且L組、R組各時(shí)間點(diǎn)OI、RI顯著高于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組肺功能比較

2.4 3組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 與T1時(shí)比較，3組Pmean、Ppeak水平在T2～T4時(shí)均有所升高(P<0.05)，而CL均有所降低(P<0.05)；且L組、R組各時(shí)間點(diǎn)Pmean、Ppeak顯著低于C組(P<0.05)，CL顯著高于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

2.5 3組麻醉藥物用量比較 L組、R組舒芬太尼用量、順式阿曲庫(kù)銨用量顯著低于C組(P<0.05)，L組、R組2種藥物用量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 3組麻醉藥物用量比較

2.6 3組術(shù)后情況比較 L組、R組呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔

管時(shí)間、蘇醒時(shí)間顯著短于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 3組術(shù)后情況比較

2.7 3組術(shù)后肺部并發(fā)癥比較 L組、R組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表8。

表8 3組術(shù)后肺部并發(fā)癥比較 例

3 討論

結(jié)腸癌是多見(jiàn)于老年人群的消化道惡性腫瘤。腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)因其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)成為結(jié)腸癌的主要治療方式。但由于術(shù)中特殊的體位、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、氣腹壓力高等因素均會(huì)引起肺功能殘氣量和肺順應(yīng)性降低及氣道阻力增加，最終導(dǎo)致低氧血癥、肺不張等肺部并發(fā)癥發(fā)生率增加[4]。尤其是老年患者大多合并各類(lèi)基礎(chǔ)疾病及重要臟器功能減退，其對(duì)麻醉藥物的代謝率和耐受程度降低，容易引起呼吸和循環(huán)抑制，明顯增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[5]。

傳統(tǒng)機(jī)械通氣一般采用大潮氣量進(jìn)行正壓通氣，研究發(fā)現(xiàn)該方法容易增加氣道壓和氣道峰壓，并降低肺順應(yīng)性，從而誘發(fā)機(jī)械性肺損傷[6]。保護(hù)性肺通氣是目前臨床應(yīng)用最廣泛的通氣模式，包括小潮氣量、呼氣末正壓通氣、肺復(fù)張等策略，能夠在保證肺通氣-換氣前提下，有效避免機(jī)械性肺損傷發(fā)生[7,8]。熵指數(shù)是一種新型麻醉監(jiān)測(cè)方法，其數(shù)值能夠準(zhǔn)確反映鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度及患者意識(shí)狀況，從而及時(shí)調(diào)控麻醉深度，具有方便實(shí)用、靈敏度高的優(yōu)點(diǎn)[9,10]。熵指數(shù)包括狀態(tài)熵(SE)和反應(yīng)熵(RE)2個(gè)參數(shù)，前者主要反映大腦皮層活動(dòng)，后者主要反映大腦皮層和前額骨骼肌興奮程度。SE、RE在81～100、61～80、40～60、<40時(shí)分別代表清醒、鎮(zhèn)靜、淺麻醉和深麻醉[11]。研究表明，熵指數(shù)能夠準(zhǔn)確反映麻醉深度、傷害性刺激強(qiáng)度及意識(shí)活動(dòng)程度，并有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[12-14]。

本研究觀察了老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中使用熵指數(shù)聯(lián)合保護(hù)性肺通氣對(duì)患者圍術(shù)期肺功能的影響。動(dòng)脈血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)分析結(jié)果顯示：與T1比較，3組PaO2、MAP在T2～T4均有所升高(P<0.05)；且L組、R組各時(shí)間點(diǎn)PaO2顯著高于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組PH、PCO2、HR組內(nèi)、組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示熵指數(shù)聯(lián)合保護(hù)性肺通氣更有利于改善術(shù)后低氧血癥，從而避免肺不張和通氣/血流比值失衡發(fā)生，且對(duì)心血管反應(yīng)影響小。OI、RI是評(píng)估肺通氣和換氣功能的常用指標(biāo)，其數(shù)值能夠反映肺損傷和低氧血癥狀況[15]；Pmean、Ppeak、CL是衡量呼吸力學(xué)和肺功能損害的指標(biāo)[16]。研究發(fā)現(xiàn)，與T1比較，3組OI、RI、Pmean、Ppeak在T2～T4均有所升高，CL 在T2～T4均有所降低(P<0.05)；且L組、R組各時(shí)間點(diǎn)OI、RI、CL顯著高于C組，Pmean、Ppeak顯著低于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可以看出，老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中應(yīng)用熵指數(shù)聯(lián)合保護(hù)性肺通氣能夠有效改善氧合功能，提高肺順應(yīng)性，并避免高氣道壓對(duì)呼吸系統(tǒng)造成的損傷。

本研究還發(fā)現(xiàn)，L組、R組舒芬太尼用量、順式阿曲庫(kù)銨用量、肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于C組，呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間顯著短于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中應(yīng)用熵指數(shù)聯(lián)合保護(hù)性肺通氣能夠減少麻醉藥物用量，避免麻醉過(guò)深引起的蘇醒延遲，并降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)中實(shí)施熵指數(shù)聯(lián)合保護(hù)性肺通氣策略能夠提高麻醉效果，改善肺功能，并降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。