魏坦

惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院(廣東 惠州 516000)

甲狀腺良性腫瘤(Thyroidbenigntumor，TBT)為頭頸部常見腫瘤，好發(fā)于年輕女性，可引起聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀，需采取手術(shù)治療[1]。開放性甲狀腺手術(shù)常遺留5～7cm頸部瘢痕，術(shù)后心理負(fù)擔(dān)大[2]。隨科學(xué)儀器及手術(shù)技巧不斷發(fā)展，微創(chuàng)頸部手術(shù)已成為可能。改良Miccoli為治療TBT的常用微創(chuàng)手術(shù)，療效與安全性已得到臨床認(rèn)可[3]。改良Miccoli分為上外側(cè)與峽部兩種入路，目前，已有學(xué)者開展兩種入路方式的對比研究，但多關(guān)注圍術(shù)期癥狀改變[4]，對創(chuàng)傷應(yīng)激改變的研究較少?；诖?，本研究探討改良Miccoli對單純性TBT患者術(shù)后治療情況、并發(fā)癥、應(yīng)激激素水平等的影響，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院136例單純性TBT患者(2019年6月—2021年6月)，均接受改良Miccoli手術(shù)治療，根據(jù)入路分為A組、B組，各68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲或活檢診斷為TBT；(2)符合腔鏡甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證；(3)均知情本研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙；(2)甲狀腺手術(shù)史；(3)不能耐受全麻；(4)甲狀腺峽部病變。A組采取峽部入路，B組采取上外側(cè)入路。A組男31例，女37例，年齡21～61歲，平均(31.87±4.85)歲，腫瘤位置：左31例，右37例，腫瘤直徑1.2～4.9cm，平均(2.63±0.63)cm。B組男29例，女39例，年齡19～62歲，平均(32.53±5.09)歲，腫瘤位置：左30例，右38例，腫瘤直徑1.1～4.9cm，平均(2.70±0.66)cm。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均接受改良Miccoli手術(shù)治療，A組采取峽部入路：頸叢麻醉，取胸骨切跡上約5cm位置對稱弧形切口，牽開頸前肌群，切開外科被膜，分離疏松組織，暴露腺體組織峽部及椎狀葉。切斷峽部，使氣管顯露，切斷甲狀腺懸韌帶，分離至外側(cè)韌帶氣管附著處，將外側(cè)韌帶切斷，剝離甲狀腺至氣管外緣。牽拉腺體，凝閉血管，將腺體切除，創(chuàng)面止血，逐層縫合。B組采取上外側(cè)入路：依據(jù)病變位置，分離結(jié)扎甲狀腺血管，分離甲狀腺上、下極和外側(cè)緣，游離腺體背側(cè)懸韌帶和腺葉，切除病變。其余同A組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)一般情況。

(2)并發(fā)癥。

(3)術(shù)前、術(shù)后3天血清應(yīng)激激素[血管緊張素-2(AT-Ⅱ)、去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)]水平。取靜脈血3mL，離心，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測AT-Ⅱ、NE、Cor。

(4)美容滿意度：術(shù)后1個月采用口述描述分級法(VRS)評價，分為非常滿意、較滿意、滿意、不滿意、非常不滿意5個等級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS25.0，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，采用x2檢驗(yàn)，等級資料采用Radit檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量為u；計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，t檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況

A組手術(shù)時間、住院時間較B組短，術(shù)中出血量較B組低(P<0.05)；兩組切口長度、住院費(fèi)用無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 手術(shù)一般情況

2.2 并發(fā)癥

A組并發(fā)癥發(fā)生率為1.47%，較B組的11.76%低(P<0.05)，見表2。

表2 并發(fā)癥 [n(%)]

2.3 血清應(yīng)激激素水平

術(shù)后3天兩組血清AT-Ⅱ、NE、Cor水平高于術(shù)前，但A組低于B組(P<0.05)，見表3。

2.4 美容滿意度

兩組美容滿意度無顯著差異(u=0.306，P=0.760>0.05)，見表4。

表3 血清應(yīng)激激素水平

表4 美容滿意度 [n(%)]

3 討論

手術(shù)是TBT首選治療方法，改良Miccoli取頸部小切口，利用頸部自然橫紋，達(dá)到療效可靠、微創(chuàng)、美觀的效果，已逐漸在臨床推廣應(yīng)用[5]。改良Miccoli分為上外側(cè)與峽部兩種入路，哪種入路更具優(yōu)勢尚無明確定論。

上外側(cè)入路改良Miccoli先將軟固定解除(甲狀腺中靜脈、上下極血管、假被膜等)，后解除硬固定(外側(cè)韌帶、氣管前筋膜)，而峽部入路與此相反。研究指出，甲狀腺松動關(guān)鍵在于軟固定的解除，甲狀腺松動利于軟固定解除[6]。因此，峽部入路對甲狀腺固定解除更為有利，而硬固定一旦解除，喉返神經(jīng)、血管即可清晰顯露。本研究顯示，A組手術(shù)時間、住院時間較B組短，術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率較B組低(P<0.05)，兩組美容滿意度無顯著差異(P>0.05)。提示兩種入路改良Miccoli均能滿足患者美容需求，但峽部入路手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，與既往研究[7]一致。峽部入路優(yōu)勢在于：(1)峽部位置固定，采用此入路時，手術(shù)標(biāo)志更易找到；切斷峽部后向外牽拉腺體，術(shù)野更清晰，氣管食管溝更易在腔鏡下暴露，減少喉返神經(jīng)損傷。(2)松動甲狀腺后，可更清晰暴露甲狀腺血管，行切斷處理，減少術(shù)中出血。(3)松動甲狀腺后，易暴露假被膜，有助于上下極處理，保護(hù)甲狀旁腺，減少并發(fā)癥。(4)峽部入路多無需切斷頸前肌群，節(jié)省手術(shù)時間。

手術(shù)創(chuàng)傷可引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，促進(jìn)多種應(yīng)激激素分泌，誘發(fā)內(nèi)皮損傷、炎性反應(yīng)、血管痙攣，進(jìn)而對機(jī)體多系統(tǒng)功能(免疫、神經(jīng)、心血管等)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[18]。AT-Ⅱ、NE、Cor均為常見應(yīng)激激素，其水平可直接反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度。本研究顯示，術(shù)后3天兩組血清AT-Ⅱ、NE、Cor水平高于術(shù)前，但A組低于B組(P<0.05)，從血清學(xué)角度證實(shí)峽部入路改良Miccoli具有微創(chuàng)優(yōu)勢。

綜上可知，單純性TBT患者采取峽部入路改良Miccoli治療，可減少出血，縮短手術(shù)時間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，更加體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)觀念。