劉沁,歐陽玉霞,馬克強

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科(廣東 廣州 510000)

近年來，隨著人民飲食習慣的改變，我國的膽囊疾病發(fā)病率不斷上升，且呈年輕化趨勢，嚴重影響了人們的健康和正常生活[1]。腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用及普及雖然極大減少患者的手術痛苦，但受手術應激反應和胃腸功能的影響，患者圍術期仍需采取有效的護理干預來促進術后康復[2]。為此，本文探討了基于加速康復外科(ERAS)理念構建膽囊切除術患者圍術期臨床護理路徑及其應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按隨機數(shù)字表法將2021年1月至2022年1月在廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術80例患者分為對照組和觀察組，各40例。對照組男19例，女21例；年齡22～80歲，平均(49.77±8.12)歲；觀察組男18例，女22例；年齡24～77歲，平均(47.30±9.06)歲。兩組基線資料無明顯差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標準

(1)納入標準：①直徑<1.5cm的膽囊息肉樣病變；②經(jīng)臨床檢查并確診為膽囊結石且近期無發(fā)病史；③免疫系統(tǒng)功能及凝血功能正常；④營養(yǎng)狀況良好；⑤患者及家屬了解研究并自愿參與。

(2)排除標準：①營養(yǎng)不良；②合并嚴重器質性疾??；③合并膽管結石、膽總管擴張等疾?。虎軠贤ㄕ系K或精神異常；⑤非自愿參與研究。

1.3 方法

對照組采用圍手術期常規(guī)護理方案，包括：術前1天常規(guī)術前談話，術前12h禁食、6h禁飲，術前常規(guī)留置胃管、尿管，術前1晚清潔灌腸；術中氣管插管全麻，進行常規(guī)術中護理；術后常規(guī)留置引流管，不常規(guī)使用止痛泵，需要時使用止痛藥劑，肛門排氣后進食水，患者自愿時下床活動。觀察組采用基于ERAS理念構建的膽囊切除術患者圍術期臨床護理路徑。

1.3.1 臨床護理路徑構建 回顧性分析2020年本院普外科行膽囊切除術患者臨床資料、治療及護理內容，確定臨床護理路徑的一般護理項目；通過檢索Pub Med、知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，追蹤膽囊切除術ERAS措施相關文獻，確定臨床護理路徑中ERAS護理項目，并制定ERAS膽囊切除術護理路徑項目初稿；選擇經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師、住院醫(yī)師、主任護師、主管護師及護師組成專業(yè)小組對制定的初稿進行補充、修改和細化，構建ERAS膽囊切除術患者圍術期臨床護理路徑最終方案。

1.3.2 臨床護理路徑具體措施 (1)術前護理：①入院后根據(jù)患者文化程度、個性特點采取個性化ERAS心理護理方案進行心理護理，詳細告知患者圍術期可能遇到的不適和痛苦，指導患者做好充分的心理準備，為其講解術前心理調整對圍術期的重要影響，為其介紹醫(yī)護人員及醫(yī)院環(huán)境，消除患者陌生感，樹立治療信心；②利用書面資料、圖片、壁報、放電教片等形式進行多樣化術前教育，詳細講解治療方法、護理要點等，確?；颊呃斫獠⒔邮?；③術前1天換粥、面等半流食，術前8h可進食粥、營養(yǎng)素等半流食/流食，術前4h可進食200mL以內的白開水、糖水等清流質；④術前不常規(guī)放置胃管、尿管，不行腸道準備。(2)術中護理：在對照組的基礎上加以保溫措施，比如手術間空調調至25～28℃，預先加溫術中沖洗鹽水，選擇性使用加溫床墊等。(3)術后護理：①術后不常規(guī)留置引流管，如果需留置術后12～24h拔除；②術后采用止痛泵靜脈持續(xù)泵入長效局麻藥鎮(zhèn)痛，或者選擇口服非阿片類止痛劑鎮(zhèn)痛；③經(jīng)口進食：術后6h開始口服20mL溫開水，2h 1次；術后第1天，流質飲食或腸內營養(yǎng)(1/4～1/3需要量)，4次口服安素制劑，每次50kcal，補液1500mL；術后第2天，口服高蛋白營養(yǎng)沖劑1000mL，靜脈補液1500mL；術后第3天，口服高蛋白營養(yǎng)沖劑1500mL，半流質飲食，靜脈補液1000mL；④術后指導患者進行活動，0～6h床上活動，6～24h下床活動。

1.4 評價指標

(1)分別采用焦慮自評量表(SAS)[3]和40項恢復質量評分量表(QOR-40)[4]對兩組干預前后的舒適度進行評分，SAS量表包括20個條目，焦慮程度與得分成正比，QOR-40量表包括情緒狀態(tài)、身體舒適度等5大項40個問題，舒適度與總分成正比。(2)分別采用視覺模擬評分法(VAS)[5]對兩組術后6h、12h、24h、36h的疼痛程度進行評估，VAS量表共10分，疼痛程度與得分成正比。(3)統(tǒng)計兩組術后進食時間、住院時間等觀察指標。(4)統(tǒng)計兩組腹脹、感染等術后并發(fā)癥發(fā)生情況。(5)出院后進行隨訪，觀察兩組30天內再入院情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 焦慮度和舒適度評分對比

干預前兩組的SAS、QOR-40評分無明顯差異(P>0.05)，干預后兩組的SAS、QOR-40評分均低于干預前，且觀察組評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后SAS、QOR-40評分對比

2.2 術后疼痛情況對比

兩組術后6h、12h、24h、36h，VAS評分逐漸下降，且與前一時段存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，術后6h、12h兩組的VAS評分無明顯差異(P>0.05)，術后24h、36h觀察組的VAS評分遠低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后VAS評分對比

2.3 臨床指標對比

觀察組的術后進食時間、下床活動時間、住院費用等觀察指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床指標對比

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，遠低于對照組的25.00%(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比

2.5 術后30天內再入院率

觀察組術后30天內未出現(xiàn)再入院或死亡者，對照組術后30天未出現(xiàn)死亡者但出現(xiàn)2例再入院者，采取對癥治療后治愈出院；觀察組術后30天內再入院率為0.00%，低于對照組的5.00%，但兩組無明顯差異(x2=2.051，P=0.152)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是目前臨床較為常見的膽囊疾病手術治療方式，具有切口小，痛苦少，恢復快等優(yōu)勢[6]。雖然腹腔鏡膽囊切除術可以有效降低術后疼痛，提升手術效果，但手術操作仍有可能導致患者出現(xiàn)各種應激反應，術后出現(xiàn)切口疼痛，惡心嘔吐等現(xiàn)象，影響患者的術后恢復[7]。研究顯示，有效的ERAS護理措施可以有效減輕患者術后疼痛，降低術后并發(fā)癥，促進患者康復[8]。ERAS護理路徑是在循證醫(yī)學證據(jù)的基礎上采取的相應護理措施，其臨床應用改變了傳統(tǒng)圍術期流水線診療模式，在確?；颊甙踩那疤嵯拢ㄟ^針對性護理措施加速了患者康復[9]。

本研究基于ERAS理念構建了膽囊切除術患者圍術期臨床護理路徑并將其初次應用于臨床實踐，與傳統(tǒng)臨床路徑形成對照研究。其研究結果顯示，干預后兩組的SAS、QOR-40評分均低于干預前，且觀察組評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示應用基于ERAS理念構建了膽囊切除術患者圍術期臨床護理路徑可以改善患者焦慮情緒，提升患者舒適度。研究[10]表明，ERAS優(yōu)化措施可以腹腔鏡膽囊切除術患者提供更為有效的疼痛管理。本研究也顯示，兩組術后6h、12h、24h、36h，VAS評分逐漸下降(P<0.05)，術后24h、36h觀察組的VAS評分遠低于對照組(P<0.05)，提示應用基于ERAS理念構建了膽囊切除術患者圍術期臨床護理路徑可以更好改善患者術后疼痛。同時，本研究顯示，觀察組的術后進食時間、下床活動時間等觀察指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示應用基于ERAS理念構建了膽囊切除術患者圍術期臨床護理路徑可以縮短患者住院時間，減少住院費用，促進患者康復。此外，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，遠低于對照組的25.00%(P<0.05)，提示應用基于ERAS理念構建了膽囊切除術患者圍術期臨床護理路徑可以降低患者術后并發(fā)癥。

綜上所述，應用基于ERAS理念構建的膽囊切除術圍術期臨床護理路徑可以改善膽囊切除術患者的焦慮狀態(tài)，降低術后疼痛度，提升舒適度，縮短術后恢復時間，減少住院費用，降低并發(fā)癥，具有一定的臨床應用價值。