夏文剛，劉麗平，黃柯然，劉玉芳

自貢市第三人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科(四川 自貢 643000)

急性心衰及慢性心衰急性加重期發(fā)病原因之一為各種感染的誘發(fā)，但又因感染癥狀與心衰癥狀互相混雜，難以區(qū)分，因而較難準確評估是否真實感染，加之臨床治療心衰時對于感染情況的判斷滯后，且用藥時會憑借經(jīng)驗使用抗生素，進而導(dǎo)致抗生素濫用問題，增加毒副作用發(fā)生風(fēng)險[1]。相關(guān)文獻報道，心室功能障礙患者血液中N-末端原腦利鈉肽(NT-ProBNP)含量升高，且含量高低與心衰嚴重程度直接相關(guān)[2]。NT-ProBNP屬于心衰標志物，在心衰明確診斷、病情嚴重程度及預(yù)后等方面評價中具顯著臨床價值[3]。血清降鈣素原(PCT)檢測是近年來感染性疾病診斷與細菌感染鑒別的敏感性新指標，且最早在膿毒血癥的診斷中應(yīng)用，PCT監(jiān)測能明確診斷細菌感染，鑒別診斷細菌感染與病毒感染，判斷感染情況與治療效果等[4]。因而為快速診斷心衰患者是否存在細菌感染，在患者入院既能及時判斷，本次研究通過檢測心衰患者血清中PCT水平，但文獻檢索發(fā)現(xiàn)PCT檢測用于指導(dǎo)心衰治療的文獻缺乏，因而與具診斷心衰、亦能評估心衰嚴重性的NT-ProBNP進行聯(lián)合檢測，便于住院期間治療策略的階段性調(diào)整，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年6月—2019年12月期間在我院住院治療的急性心衰患者73例及慢性心衰急性加重期患者77例，作聯(lián)合檢測的觀察組對象，即73例急性心衰患者為觀察組A組、77例慢性心衰急性加重期患者為觀察組B組；同期另收集急性心衰與慢性心衰急性加重期患者50例，作為非聯(lián)合檢測的對照組對象。

納入標準：①符合臨床初診為急性心衰、慢性心衰急性加重期患者；②伴有心衰癥狀或相應(yīng)體征；③伴或不伴以發(fā)熱為主的全身癥狀或者某個系統(tǒng)感染癥狀；④初診者未使用過抗生素、抗病毒藥物；⑤患者及家屬對研究知情并在書面同意書上簽字。

排除標準：①合并重要器官嚴重基礎(chǔ)疾病、心臟以外其他器官功能嚴重障礙；②伴惡性腫瘤；③伴嚴重外傷史；④伴自身免疫性疾?。虎菖R床資料不完整；⑥患者中途對治療不配合。

對照組50例患者中男性27例、女性23例，年齡50～76歲，平均(63.56±4.33)歲，心衰病程11個月～4年，平均(2.03±0.31)年，紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能等級：Ⅰ級24例、Ⅱ級19例、Ⅲ級7例；觀察組A組73例患者中男性40例、女性33例，年齡51～77歲，平均(63.79±4.17)歲，心衰病程1～4年，平均(2.15±0.29)年，NYHA心功能等級：Ⅰ級37例、Ⅱ級28例、Ⅲ級8例；觀察組B組77例患者中男性41例、女性36例，年齡50～77歲，平均(63.71±4.06)歲，心衰病程11個月～4年，平均(2.23±0.32)年，NYHA心功能等級：Ⅰ級38例、Ⅱ級29例、Ⅲ級10例。比對患者性別比例、平均年齡等臨床資料，顯示無可比性差異(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者入院完善指標檢測與心臟彩超檢查。使用彩色超聲診斷儀(型號：EPIQ 7C)檢查記錄左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LV E Dd)，連續(xù)測量患者3個心動周期。首次PCT、NT-ProBNP檢測必須在抗生素、抗病毒藥物使用之前。在治療前與治療后不同時間點患者清晨空腹狀態(tài)下抽取其外周靜脈血樣6mL，分為兩組，每份3mL，均置于干燥抗凝管中待處理。兩份血樣均以醫(yī)用低速離心機(型號：DT5-6)進行離心，轉(zhuǎn)速為3500r/min，時間10min，其中一份血樣管取下層血漿待檢，另一份血樣管取上層血清待檢。血漿NT-ProBNP采用免疫熒光層析法(型號：FS-205)、全自化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(型號：CL-2000i)以及配套試劑盒檢測；血清PCT采用酶聯(lián)免疫吸附性試驗(ELISA)及其配套試劑盒以全自化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測。PCT、NT-ProBNP檢測方法與質(zhì)控措施按標準操作規(guī)程執(zhí)行?；颊咦≡浩陂g給予護心、利尿、抗感染等對癥支持治療。

1.3 觀察指標

(1)比較血清PCT、NT-ProBNP水平。

(2)比較治療效果。療效評價標準：顯效：經(jīng)治療患者臨床癥狀完全緩解，NYHA心功能分級改善>2級，且心電圖及心功能指標恢復(fù)正常；有效：經(jīng)治療患者臨床癥狀部分緩解，NYHA心功能分級改善>1級，且心功能指標緩解程度≥50%；無效：經(jīng)治療患者臨床癥狀及NYHA心功能分級無改善[5]。療效有效率=(顯效+有效)例數(shù)/每組例數(shù)×100%。

(3)比較抗生素使用率、住院死亡率、住院費用及時間。

(4)比較不良事件發(fā)生率。如心衰加重、惡性心律失常、心源性猝死等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較血清PCT、NT-ProBNP水平

治療前觀察組A組、B組血清PCT、血漿NT-ProBNP水平與對照組比較，有顯著差異性(P<0.05)，且觀察組A組血清PCT水平高于觀察組B組(P<0.05)；治療一段時間后觀察組A組、B組血清PCT水平高于對照組，而三組間血漿NT-ProBNP水平比較無差異性(P>0.05)。見表1。

表1 比較血清PCT、NT-ProBNP水平

2.2 比較治療效果

經(jīng)聯(lián)合檢測指導(dǎo)治療策略后觀察組A組、B組治療有效率高于對照組(P<0.05)，而觀察組A組與觀察組B組治療有效率比較無差異性(P>0.05)。見表2。

表2 比較治療效果 (例，%)

2.3 比較抗生素使用率、住院死亡率、住院費用及時間

表3 比較抗生素使用率、住院死亡率、住院費用及時間

經(jīng)聯(lián)合檢測指導(dǎo)治療策略后觀察組A組、B組抗生素使用率、住院死亡率、住院費用及時間均低于對照組(P<0.05)，而觀察組A組與觀察組B組抗生素使用率、住院費用比較有差異性(P<0.05)。見表3。

2.4 比較不良事件發(fā)生率

經(jīng)聯(lián)合檢測指導(dǎo)治療策略后觀察組A組、B組不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，而觀察組A組與觀察組B組不良事件發(fā)生率比較無差異性(P>0.05)。見表4。

表4 比較不良事件發(fā)生率 (例，%)

3 討論

目前心衰治療的抗生素使用率、使用強度都很高，而且存在明顯的抗生素濫用現(xiàn)象，既造成感染性疾病控制的耐藥性蔓延，也造成抗生素藥害。且指導(dǎo)抗生素藥物選擇主要靠經(jīng)驗、病原微生物檢測，后者作為金指標雖然有用，但是培養(yǎng)病原體的結(jié)果一般需要3～7天才能出報告，故實際上及時指導(dǎo)抗生素應(yīng)用的價值有限，是“馬后炮”式的；而PCT測定則能夠在患者入院當時及時判斷有無感染及其嚴重性，明顯彌補病原學(xué)檢測的不足之處，在指導(dǎo)抗生素用藥方面具有顯著的臨床價值[6]。有文獻報道，NT-ProBNP在心室功能障礙的患者血中含量升高，且含量與心衰的嚴重程度直接相關(guān)[7]。因此本次研究在急性心衰及慢性心衰急性加重期患者進行PCT與NT-ProBNP的聯(lián)合生化檢測，旨在快速評估患者是否伴有細菌感染，同時準確評估其疾病嚴重程度，指導(dǎo)臨床治療策略。

通過分析發(fā)現(xiàn)治療前觀察組A組、B組血清PCT、血漿NT-ProBNP水平與對照組比較，有顯著差異性(P<0.05)，且觀察組A組血清PCT水平高于觀察組B組(P<0.05)；治療一段時間后觀察組A組、B組血清PCT水平高于對照組，而三組間血漿NT-ProBNP水平比較無差異性(P>0.05)；經(jīng)聯(lián)合檢測指導(dǎo)治療策略后觀察組A組、B組治療有效率高于對照組(P<0.05)，觀察組A組與觀察組B組治療有效率、不良事件發(fā)生率比較均無差異性(P>0.05)；經(jīng)聯(lián)合檢測指導(dǎo)治療策略后觀察組A組、B組抗生素使用率、住院死亡率、住院費用及時間、不良事件發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，而觀察組A組與觀察組B組抗生素使用率、住院費用比較有差異性(P<0.05)，上述結(jié)果表明急性心衰及慢性心衰急性加重期患者入院時通過血清PCT與NT-ProBNP的聯(lián)合檢測能快速鑒別患者是否伴有細菌感染及嚴重性，同時還可評估心衰的嚴重程度，住院期間經(jīng)聯(lián)合檢測指導(dǎo)治療策略后患者的治療效果提升，抗生素使用率、住院死亡率、住院費用及時間、不良事件發(fā)生率均減低。NT-ProBNP屬于心衰的標志物，對排除心衰、心衰的診斷、評估病情嚴重性、判斷預(yù)后以及指導(dǎo)心衰治療、動態(tài)判斷療效均有重要價值[8]。近年來國際國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)血清降鈣素原檢測(PCT)對細菌感染性疾病具有即時診斷、鑒別價值。PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，其半衰期為25～30小時，體外穩(wěn)定性很好[9]。健康人血漿PCT含量極低，PCT在體內(nèi)選擇性地對細菌感染、真菌感染及寄生蟲感染有反應(yīng)性升高，而對無菌性炎癥和病毒感染無反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)。相關(guān)文獻報道全身性細菌、真菌和寄生蟲感染時，PCT水平異常增高，增高的程度與感染的嚴重程度及預(yù)后相關(guān)，故PCT在全身性細菌感染和膿毒癥輔助鑒別診斷、預(yù)后判斷、療效觀察等方面有很高的臨床價值[10]。而近期經(jīng)過臨床小樣本觀察發(fā)現(xiàn)利用PCT能夠快速鑒別心衰患者是否存在細菌感染的優(yōu)勢，患者入院即能夠得到及時判斷，初步把診療策略區(qū)分為3種：其一，PCT明顯升高者提示細菌感染確切，而且比較重，最適合抗感染、抗心衰聯(lián)合治療，使患者很快康復(fù)或者好轉(zhuǎn)；其二，PCT不升高者判斷為沒有感染或者僅有非細菌性感染，不應(yīng)該使用抗生素、只需要尋找其他原因及綜合抗心衰處理，既準確又不濫用抗生素，實現(xiàn)有效、節(jié)約、簡便、副作用少的效果；其三，對PCT臨界性或者輕度升高者，容許只抗心衰綜合處理、暫不使用抗生素動態(tài)觀察、PCT進一步升高則使用抗生素，或者僅僅單一、低級使用抗生素。因而血清PCT與NT-ProBNP的聯(lián)合檢測既能快速鑒別患者是否伴有細菌感染及嚴重性，還可準確評價其心衰程度，便于合理使用抗生素，加快疾病康復(fù)速度，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，規(guī)避不良事件發(fā)生。

綜上所述，急性心衰及慢性心衰急性加重期患者入院時通過血清PCT與NT-ProBNP的聯(lián)合檢測能快速鑒別患者是否伴有細菌感染及嚴重性，同時還可評估心衰的嚴重程度，住院期間經(jīng)聯(lián)合檢測指導(dǎo)治療策略后患者的治療效果提升，抗生素使用率、住院死亡率、住院費用及時間、不良事件發(fā)生率均減低，值得推廣及深入研究。