胡光偉，黃志良，楊鐸，張隆盛，孫琪琪，黃涵

揭陽市人民醫(yī)院 麻醉科(廣東 揭陽 522000)

隨著三胎政策逐步開放，產(chǎn)科手術(shù)及各種妊娠支持治療技術(shù)水平提高，高齡孕產(chǎn)婦增多，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[1-2]。高齡孕產(chǎn)婦絕大多數(shù)選擇子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，此類手術(shù)一般采取椎管內(nèi)麻醉，其中以腰硬聯(lián)合麻醉最為常見，麻醉手術(shù)過程中孕產(chǎn)婦常出現(xiàn)寒顫、牽拉反應(yīng)，給麻醉安全舒適帶來一定挑戰(zhàn)[3-4]。隨著舒適化醫(yī)療理念全面推廣，給麻醉管理提出更高要求，孕產(chǎn)婦既要完全無痛，又要無寒顫、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生[5]。目前國內(nèi)外用于預(yù)防或治療寒顫、牽拉反應(yīng)的方法較多，包括藥物性和非藥物性方法[5-8]，其中以藥物方法最為常見，常選擇藥物為糖皮質(zhì)激素如地塞米松，鎮(zhèn)痛藥如舒芬太尼、芬太尼，右美托咪定等等。噴他佐辛是一種阿片受體激動(dòng)拮抗劑，近年來逐漸被廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療[9-11]，目前在子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用的公開報(bào)道仍然較少。本研究擬探討在嬰兒娩出后使用噴他佐辛，明確其預(yù)防或治療寒顫、牽拉反應(yīng)效果，為臨床提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年1月至2022年1月?lián)衿谶M(jìn)行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)患者50例，本研究項(xiàng)目經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，與入組產(chǎn)婦簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎足月妊娠，年齡22～38歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)22～28kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病；明顯中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病；明顯肝腎功能異?；騼?nèi)分泌系統(tǒng)疾?。幻黠@凝血功能異?；蜓猜?lián)合麻醉穿刺部位感染、出血；噴他佐辛、羅哌卡因等研究相關(guān)藥物禁忌癥或過敏者；既往有腹腔手術(shù)史；長時(shí)間使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；過度肥胖產(chǎn)婦、胎盤早剝、前置胎盤等情況。50例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為噴他佐辛組(P組)和對(duì)照組(C組)，每組25例。兩組產(chǎn)婦年齡、ASA分級(jí)、BMI、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸液量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 麻醉方法

兩組產(chǎn)婦常規(guī)進(jìn)行禁食禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min。常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，包括心率、血壓、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度等，開放上肢靜脈通道，輸注復(fù)方林格式液體。兩組產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉，嚴(yán)格遵守腰硬聯(lián)合麻醉常規(guī)操作。產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，選擇L3～4椎間隙，消毒鋪巾，采用正中入路進(jìn)行穿刺，待硬膜外穿刺針刺破黃韌帶出現(xiàn)落空感，使用注射器負(fù)壓法再次確認(rèn)針尖到達(dá)硬膜外腔，使用腰麻穿刺針刺破硬脊膜、蛛網(wǎng)膜，到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液回流順暢，使用腦脊液進(jìn)行羅哌卡因稀釋，注射0.5%羅哌卡因2mL，隨后置入硬膜外導(dǎo)管3～5cm，妥善固定后囑產(chǎn)婦取平臥位，術(shù)中必要時(shí)通過硬膜外導(dǎo)管追加0.75%羅哌卡因5～10mL，維持感覺阻滯平面不低于T6水平。

1.3 干預(yù)措施

待胎兒娩出后，P組靜脈注射噴他佐辛30mg，C組靜脈注射等量生理鹽水。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)中牽拉反應(yīng)情況(評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，無不適反應(yīng)；良，出現(xiàn)輕度不適，無疼痛，無鼓腸；差：出現(xiàn)中等程度不適，有疼痛，無鼓腸；極差：出現(xiàn)重度不適，疼痛劇烈、明顯鼓腸、出現(xiàn)惡心嘔吐、胸悶).

(2)記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)中寒顫反應(yīng)情況(評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，無寒顫；1級(jí)，出現(xiàn)汗毛站立；2級(jí)，出現(xiàn)1個(gè)肌群收縮；3級(jí)，出現(xiàn)3個(gè)以上肌群收縮；4級(jí)，出現(xiàn)全身肌群不自主收縮)。

(3)記錄兩組產(chǎn)婦給藥后30min內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率，如眩暈、惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中牽拉反應(yīng)情況比較

P組產(chǎn)婦術(shù)中牽拉反應(yīng)發(fā)生率明顯低于C組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中牽拉反應(yīng)情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中寒顫反應(yīng)情況比較

P組產(chǎn)婦術(shù)中寒顫反應(yīng)發(fā)生率明顯低于C組(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中寒顫反應(yīng)情況比較

2.3 兩組產(chǎn)婦給藥后30min內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組產(chǎn)婦給藥后30min內(nèi)均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 結(jié)論

近年來隨著生育政策逐漸開放，高齡和病理妊娠產(chǎn)婦增加，這類產(chǎn)婦一般需要采取子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。隨著手術(shù)水平提高，手術(shù)切口長度在逐漸縮小，術(shù)后早期下床活動(dòng)及進(jìn)食等精準(zhǔn)護(hù)理策略實(shí)施，明顯加速產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)，但術(shù)中寒顫反應(yīng)和牽拉反應(yīng)仍是此類手術(shù)最常見不良事件，給孕產(chǎn)婦帶來不良手術(shù)體驗(yàn)，對(duì)舒適化醫(yī)療服務(wù)推廣帶來挑戰(zhàn)[5]。

寒顫反應(yīng)目前發(fā)生機(jī)制仍然不完全清晰，它是一種腰硬聯(lián)合麻醉后所致體溫下降的具有產(chǎn)熱作用的生理反應(yīng)。目前預(yù)防寒顫反應(yīng)的措施較多，包括心理安慰、糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥等，效果均不一致。牽拉反應(yīng)常出現(xiàn)在胎兒娩出后關(guān)閉子宮切口前清理宮腔、腹腔清理時(shí)，主要與椎管內(nèi)麻醉平面不足有關(guān)，主要表現(xiàn)為出現(xiàn)牽拉痛，嚴(yán)重牽拉反應(yīng)患者可表現(xiàn)為劇烈疼痛，甚至嚴(yán)重鼓腸，影響手術(shù)順利進(jìn)行。

由于硬膜外腔追加局麻藥起效時(shí)間較慢，可能影響手術(shù)順利進(jìn)行，出現(xiàn)牽拉反應(yīng)可考慮靜脈注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物[12-15]。基于孕產(chǎn)婦能選擇使用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物不多且用藥時(shí)機(jī)一般需要在胎兒娩出以后，因此在國內(nèi)外子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中寒顫、牽拉反應(yīng)仍是產(chǎn)科舒適化醫(yī)療服務(wù)推廣需要重點(diǎn)關(guān)注的環(huán)節(jié)，需要深入研究的重點(diǎn)問題。本研究設(shè)計(jì)在胎兒娩出后靜脈注射噴他佐辛，探討其對(duì)寒顫、牽拉反應(yīng)的防治效果，避免研究偏倚，在本項(xiàng)目中納入產(chǎn)婦均為足月單胎妊娠，排除過度肥胖產(chǎn)婦。

本研究中P組在牽拉反應(yīng)、寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生率明顯低于C組，可能與噴他佐辛產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用相關(guān)。噴他佐辛是阿片受體激動(dòng)拮抗劑，在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛同時(shí)，惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率明顯降低，有較高安全性。它屬于二類精神藥品，與嗎啡、舒芬太尼等麻醉藥品、一類精神藥品在使用上更簡便快捷。噴他佐辛被廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期各階段，特別是術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，取得良好應(yīng)用效果。

由于研究條件受到限制，本研究仍然存在諸多不足，包括納入研究樣本量較少，觀察指標(biāo)僅為噴他佐辛干預(yù)后寒顫和牽拉反應(yīng)情況，未對(duì)麻醉前后、噴他佐辛干預(yù)前后生命體征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，未觀察噴他佐辛干預(yù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分情況。下一步研究計(jì)劃增加樣本量，增加噴他佐辛劑量組，增加鎮(zhèn)靜評(píng)分和生命體征變化情況，進(jìn)一步明確噴他佐辛防治剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦寒顫、牽拉反應(yīng)效果。

綜上所述，子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后應(yīng)用噴他佐辛可降低寒顫、牽拉反應(yīng)發(fā)生率，有一定安全性，可提高產(chǎn)婦舒適度。