殷亞婷，鄭 琴，劉 芳，陳麗珊，薛 強

（1.海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，上海，200438；2.海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院護理部，上海，200438）

腦脊液外引流是指將腦室或腰大池內(nèi)的腦脊液向體外密閉系統(tǒng)引流，包括腦室外引流（EVD）和腰大池外引流（LD），其主要目的是將血性或污染的腦脊液引流到顱外，有時也用于檢測和控制顱內(nèi)壓以及經(jīng)引流管注射藥物［1-2］。作為神經(jīng)外科臨床常用治療護理技術(shù)之一，EVD與LD的護理管理備受關(guān)注，針對此項技術(shù)的相關(guān)護理培訓尤為重要。近年來，以問題為基礎(chǔ)的學習（PBL）和以案例為基礎(chǔ)的學習（CBL）逐步被引入到醫(yī)學高等教育，并得到廣泛認可［3-4］。

神經(jīng)外科危重患者較多、病情復雜、病情發(fā)展快、搶救多、護理技術(shù)難度較大，屬于高風險科室，對護士的專業(yè)素質(zhì)和核心能力要求相對較高。如何讓護理工作更加契合臨床實際需求，讓護士更好地適應(yīng)學科發(fā)展、最大限度發(fā)揮智慧和潛能，已成為護理學界越來越重視的問題［5］。醫(yī)院神經(jīng)外科護士數(shù)量多，擁有神經(jīng)外科?？谱o理經(jīng)驗少，針對腦脊液引流相關(guān)專科知識及技能掌握有待進一步加強。為在短時間內(nèi)激發(fā)護士學習積極性，提高腦脊液引流的相關(guān)護理質(zhì)量標準。本研究將CBL結(jié)合PBL兩種教學培訓方法應(yīng)用于腦脊液引流相關(guān)培訓中，培訓后相關(guān)護理質(zhì)量有明顯提高，取得較滿意的培訓效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

上海市某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科共有28名護士，均為女性；年齡20～38歲，平均（23.25±3.69）歲；學歷：本科18（64.29%）人、大專10（35.71%）人；職稱：主管護師1（3.57%）人、護師9（32.14%）人、護士8（28.58%）人、輪轉(zhuǎn)護士10（35.71%）人；工作年限：1～20年，平均（2.68±3.75）年；其中具備神經(jīng)外科護理經(jīng)驗＞1年以上者2（7.14%）人、＞20年以上者1（3.57%）人。

為保證師資力量相同，由同一名具有20年以上神經(jīng)外科護理經(jīng)驗的培訓者，分別采樣兩種培訓方法進行培訓。根據(jù)培訓先后順序不同，2021年9月—10月選取科室護士10人作為對照組，將剩余17人作為研究組。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)教學方法進行培訓，以培訓者為中心，傳授無針對性的理論知識。授課時間為每次45～60 min，2次/周，培訓周期為2個月。

研究組采用CBL結(jié)合PBL教學培訓方法，每周固定時間組織護士參加集中培訓，單次培訓時長為45～60 min，2次/周，培訓周期為2個月。①培訓計劃及目標制定：結(jié)合PBL教學方法，確定培訓目標，例如顱腦的解剖結(jié)構(gòu)、腦脊液的循環(huán)路線、患者意識判斷、GCS評分等。結(jié)合CBL教學方法，精選相關(guān)的經(jīng)典案例，例如高血壓腦出血患者腦室外引流術(shù)后病例、腦積水患者腰大池引流術(shù)后病例、外傷性腦出血患者腦室引流加ICP監(jiān)測術(shù)后病例等，案例挑選時均為培訓期間在院病例，可讓學員達到學以致用的目的。②培訓實施：培訓者提前在工作微信群里發(fā)布本周需要學習的病例、病史，學員通過查閱相關(guān)病史及文獻資料，提前熟悉病例。培訓當天，培訓者根據(jù)每份病例制定出不同的相關(guān)問題，問題設(shè)計由易到難，并且具有與病情發(fā)展相符的連貫性，讓學員帶著問題、跟著問題主動的思考，主動解答問題。并且通過分組討論、交流及在患者床邊實際操作的方法加深護士對相關(guān)知識的理解和技能的掌握。結(jié)合每位學員的學習成果，培訓者給出具體的評價，提出完善知識點的方案，以最終達到熟練掌握腦脊液外引流規(guī)范化操作流程與標準。

1.3 觀察指標

培訓結(jié)束后通過理論考核、實際操作進行效果評價。具體考核如下：兩組培訓方法結(jié)束后分別抽取50例帶有腦脊液引流管的患者，通過“腦脊液引流考核評分標準”（見表1）現(xiàn)場考核，兩種培訓方法后學員對患者意識、GCS評分的掌握正確率、敷料的清潔程度、引流速度控制的達標率、引流瓶放置的高度、引流液性質(zhì)的觀察、患者術(shù)后體位達標率等進行效果評價；通過訪談法對患者及家屬進行訪談，了解其對相關(guān)健康宣教知識的掌握情況，及護士落實健康宣教的質(zhì)量進行效果評價；通過理論測試題考核法，對兩種教學方法的成果進行效果評價。

表1 腦脊液引流考核評分標準

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

觀察組護士理論考核、操作技能和患者健康宣教評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組培訓效果比較（±s） 分

表2 兩組培訓效果比較（±s） 分

組別對照組觀察組t P n 10 17病例數(shù)50 50理論考核73.40±5.13 85.82±4.05-6.979<0.01操作技能65.88±5.32 88.20±4.19-23.305<0.01患者健康宣教71.62±4.27 89.72±3.78-22.455<0.01

3 討論

PBL教學，即以問題為基礎(chǔ)的討論式教學和啟發(fā)式教學，此方法被國際教育領(lǐng)域廣泛應(yīng)用［6］。該教學方法以授課者預先設(shè)計并向?qū)W員提出問題，由學員嘗試解決問題的過程，通過主動學習并思考，同時鼓勵提出新的問題，最后由授課者進行總結(jié)與分析，使學員在解決問題的過程中加深對知識的掌握，從而得到更好的效果［7］。但PBL教學方法也存在引導效率不高，臨床指向性不佳，在實踐過程中學員由于知識掌握不全面，可能會因此出現(xiàn)錯誤的學習方向，影響教學效果，對學員的知識掌握與學習熱情產(chǎn)生不利影響［8］。

CBL教學法是通過選取臨床實際案例，讓學員自主解決臨床問題從而獲取臨床知識和實踐技能的教學模式［9］。CBL教學法是一種啟發(fā)式、互動式、討論式教學。培訓者基于理論和實踐相結(jié)合的目的，事先準備代表性案例，組織引導被培訓者有針對性的剖析案例，共同討論，并由具體案例提升理論。

對于有臨床工作經(jīng)驗、?？浦R不夠全面的被培訓者來說，CBL教學法在一定程度上可以彌補PBL教學法的不足，但CBL教學法缺乏對基本概念、學科理論的系統(tǒng)闡述，僅通過幾個病例的學習難免有失偏頗，且對教學選取的案例以及培訓者的自身素質(zhì)要求高，另外以個體為單位的被培訓者可能因事先未能完成自學任務(wù)而在與教員討論時缺乏互動，從而不能達到預期的教學效果［10］。因此CBL結(jié)合PBL教學培訓方法，能夠有效的彌補兩個教學方法單獨使用的弊端。

腦脊液外引流的護理是神經(jīng)外科的?？谱o理和高危護理項目之一，腦脊液處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)，正常人每日分泌400~500 ml，每日的引流量需控制在約200 mL，或根據(jù)患者的顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)控制［11］。引流速度及總量的控制是護理的核心及難點，也是預防引流不足與過度引流相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。引流不足可導致顱內(nèi)壓升高，患者可出現(xiàn)頭痛、意識狀態(tài)改變甚至腦疝，而腦脊液引流過快或引流量過多又會導致低顱壓性頭痛，也可引起硬腦膜下血腫、硬腦膜下積液、動脈瘤再破裂等［12］。因此神經(jīng)外科護士對腦脊液引流的規(guī)范化培訓顯得尤為的重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組護士理論考核、操作技能和患者健康宣教評分高于對照組（P＜0.01），提示通過CBL結(jié)合PBL的教學形式，明顯提升了學員對相關(guān)理論知識的掌握程度，提高了對腦脊液引流的規(guī)范化操作標準，提高了患者及家屬的健康宣教落實率。CBL結(jié)合PBL的教學形式的應(yīng)用，能有效提高?？平虒W的質(zhì)量，提高了臨床護理的安全性，快速提升了護士的?？苾?nèi)涵，對減少了不良事件的發(fā)生風險具有積極意義。

綜上所述，CBL結(jié)合PBL的教學形式在腦脊液引流規(guī)范化培訓中取得較好的應(yīng)用效果，加強了臨床實踐性，提升了教學培訓質(zhì)量，激發(fā)了學員對教學培訓的主動性、參與性與互動性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。