李小玲，李亮，保成英，尤晶

主動脈夾層（aortic dissection，AD）［1］是臨床上較為罕見的心血管疾病，主要指主動脈壁管的內(nèi)膜組織出現(xiàn)破損，使腔內(nèi)高壓狀態(tài)的血液從受損部位進入主動脈中膜，并分離中膜而形成兩腔分離的狀態(tài)。AD 發(fā)病率為1/100 000～1/200 000，多發(fā)于老年患者中，其中60%～70%均于急性期因心律失常、心臟壓迫等而發(fā)生猝死，危害性較大，嚴重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量［2-3］。為AD 患者提供針對性的臨床護理干預(yù)對緩解其不良情緒、促進病情好轉(zhuǎn)及提高生活質(zhì)量具有顯著作用。健康宣教是醫(yī)護人員常用的一種教育活動［4］，旨在傳遞疾病及治療干預(yù)相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)患者樹立追求康復(fù)的信心，自覺采取促進健康的有利行為，從而達到最佳的身心狀態(tài)和適應(yīng)能力。健康教育也是臨床上實施護理干預(yù)的必要措施。有研究表明患者對醫(yī)務(wù)人員的健康教育內(nèi)容能記住的不大于50%，Teach back 則被科學(xué)證據(jù)證實為最好的方法之一［5］。Teach back 模式或稱為“Show me”干預(yù)，即在實施健康教育后引導(dǎo)患者使用自己的語言反饋式描述對宣教內(nèi)容的理解，對未理解或理解錯誤的信息進行鞏固和糾正，直至完全掌握全部信息。這種醫(yī)患及家屬參與的護理策略能保證患者充分掌握治療相關(guān)內(nèi)容，是一種以研究為基礎(chǔ)的健康素養(yǎng)干預(yù)法，在臨床中已得到廣泛的認證和應(yīng)用［6］。本研究將Teach back與健康宣教相結(jié)合，運用于AD 患者中，考察這種聯(lián)合模式對患者病情、心理狀態(tài)以及生活質(zhì)量的影響，以期為該類患者的臨床干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月至2020 年1 月于青海省心腦血管病?？漆t(yī)院就診的98 例AD 患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機將其分為對照組和觀察組，各49 例。其中對照組患者年齡22～84 歲［（49.95±3.37）歲］；男性27 例，女性22 例；教育程度：高中及以下11 例，本科30 例，本科以上8 例；病程（5.85±1.36）年；Debakey 分型：I 型25 例，II 型19 例，III 型5 例。觀察組患者年齡23～85 歲［（48.03±3.64）歲］；男性28 例，女性21 例；教育程度中高中及以下10 例，本科29 例，本科以上10 例；病程（5.27±1.14）年；Debakey 分型：I 型24 例，II 型18 例，III 型7 例。2 組患者的性別、年齡、病程、病理分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)青海省心腦血管病專科醫(yī)院倫理委員會批準通過，且患者或家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）符合AD 的診斷標準［7］；（2）經(jīng)B 超、CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診為AD；（3）意識清楚，可以溝通交流；（4）表現(xiàn)出下肢功能異常；（5）所有患者及其家屬均知情同意本研究方案，且自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）有精神病或無法配合完成調(diào)查問卷的患者；（2）18 歲以下患者；（3）合并肝腎功能不全、惡性腫瘤、全身性感染患者；（4）合并其他內(nèi)科急癥患者；（5）哺乳期、妊娠期患者；（6）不能配合本研究或同時參與其他研究的患者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 對照組患者采用健康宣教的方式，包括專病護理、延續(xù)性護理、賦能宣教3 個方面。（1）專病護理。責(zé)任護士在患者入院后全面評估，掌握患者的基本情況，包括各項檢查指標、心理狀況、治療中的并發(fā)癥，以及治療后的生命體征及注意事項等，臨床上常見并發(fā)癥如夾層血管壓迫、出血、疼痛等癥狀。向患者講解治療相關(guān)事項，告知其家屬疾病知識了解和護理干預(yù)措施實施的必要性，提高家屬的配合度。①疼痛干預(yù)?；颊咛弁窗l(fā)作時觀察其疼痛部位、強度、持續(xù)時間、放射方向等，分析疼痛發(fā)生原因，及時向主治醫(yī)師匯報，采用止痛或鎮(zhèn)靜藥物，并觀察鎮(zhèn)痛效果，是否出現(xiàn)呼吸抑制等情況，據(jù)此調(diào)整止痛藥的劑量和類別。②體征控制。AD 患者多表現(xiàn)為血壓升高或心律不齊等癥狀，可采用硝普鈉等降壓藥，使用微量泵定量給藥以控制血壓，防止血壓反復(fù)波動，也可聯(lián)用美托洛爾等β 受體阻斷劑以發(fā)揮降壓作用，同時穩(wěn)定心律，將心率控制在65 次/min 左右。③日常干預(yù)?；颊咭耸秤酶缓鞍踪|(zhì)和纖維素的食物，減少脂肪和難消化食物的攝入量，盡量保持臥床休息，避免情緒激動、咳嗽、劇烈運動等行為誘發(fā)夾層破裂。（2）延續(xù)性護理。①入院階段。為患者建立健康檔案，收集其文化程度、家庭背景、經(jīng)濟狀態(tài)、病史病情及治療情況、護理情況等基本信息；調(diào)查患者及其家屬對于AD 相關(guān)知識、疾病發(fā)作及預(yù)防、復(fù)診、飲食、康復(fù)訓(xùn)練、注意事項等內(nèi)容的了解情況。根據(jù)以上情況，為患者提供一對一的健康宣教，補充講解患者缺失的內(nèi)容，叮囑家屬在患者發(fā)病時，應(yīng)采取基本的應(yīng)急處置措施。②出院階段。出院時替患者打印圖文并茂的紙質(zhì)版健康教育手冊，同時發(fā)放病情監(jiān)測日記，指導(dǎo)患者出院后每日填寫；囑咐患者出院后繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣，教導(dǎo)患者正確自我監(jiān)測血壓和心率，出院后留意觀察是否有出血、胸痛氣促等癥狀，若有以上癥狀，應(yīng)及時返院檢查，同時確定返院復(fù)診時間，檢查患者心率、血壓、主動脈CT 血管造影、B 超和凝血功能指標；開展病友交流會，邀請相關(guān)專家開展主題講座，回答患者出院治療過程中的各種問題，還可播放視頻、音頻等，讓患者知悉相關(guān)內(nèi)容。（3）賦能宣教。以患者為主體，醫(yī)護人員與患者通力合作，患者在醫(yī)護人員的安排和計劃制定過程中，主動參與，提出意見，增強自身對疾病的管理能力，提高主觀能動性。AD 的治療需要長期用藥，患者及其家屬均需要樹立信心和勇氣，醫(yī)護人員通過鼓勵和支持，降低患者的心理負擔(dān)和負面情緒，充分發(fā)揮患者自身及其家屬的管理能力和約束能力，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，循序漸進地完成康復(fù)訓(xùn)練，促進病情及早恢復(fù)。1.3.2 觀察組 觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上采用Teach back 護理，具體護理措施如下。（1）成立研究小組。對參與本次研究的小組成員進行疾病、治療、護理、康復(fù)等相關(guān)知識的培訓(xùn)和教育，并制定AD 健康宣教內(nèi)容，包括對疾病的正確認識、自我心理疏導(dǎo)、飲食調(diào)整、康復(fù)訓(xùn)練、發(fā)病急救措施等內(nèi)容；編制Teach back 問題列表，內(nèi)容涵蓋患者對健康教育的掌握情況，對患者的復(fù)述能力以及干預(yù)效果給予評估等，于健康教育結(jié)束之前進行評估。（2）Teach back 宣教。①信息傳遞。健康教育內(nèi)容與對照組的一致，宣教人員向患者講解本次干預(yù)的目的、內(nèi)容和方法，并現(xiàn)場演示，使患者了解本次健康教育的重點在于通過自身學(xué)習(xí)或護患溝通，提升自我效能，能夠充分明白護士教導(dǎo)的內(nèi)容，了解學(xué)習(xí)的重要性，掌握自我護理的方法，實現(xiàn)自我提升，提高積極性和參與度。②信息反饋。宣教人員根據(jù)健康教育內(nèi)容進行針對性的提問，提問時營造一種溫馨輕松的氛圍，語言通俗易懂，富有趣味性，避免專業(yè)醫(yī)學(xué)用語，多鼓勵患者提出問題，激發(fā)其學(xué)習(xí)的主動性和積極性，避免隱私問題，以緩解壓力和心理負擔(dān)，告知患者用自己舒適的語言和方式，復(fù)述教育內(nèi)容或現(xiàn)場演示。③效果評估。對患者的內(nèi)容掌握程度進行檢查，包括疾病知識、護理能力掌握程度和理解能力，如果患者對此次教育內(nèi)容無法全部描述或理解，則對未掌握的內(nèi)容重新指導(dǎo)，直至完全掌握。若多次教育后患者仍無法理解或掌握，可改變教育模式，如真人示范、視頻觀看、發(fā)放宣傳手冊等，直到患者全部理解或掌握。

1.4 觀察指標

1.4.1 并發(fā)癥 干預(yù)前及干預(yù)1 個月后，記錄患者治療期間傷口出血、疼痛、體征（血壓、心率）不穩(wěn)、急性腎衰等并發(fā)癥發(fā)生率。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［8］，評估患者的疼痛程度。該量表總分為0～10 分，分數(shù)越高表示疼痛程度越嚴重。

1.4.2 心理狀態(tài) 干預(yù)前及干預(yù)1 個月后，采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）［9］和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）［9］評估2 組患者的焦慮和抑郁情緒。HAMA量表包括14 項，采用0～4 分5 級評分制，總分<7分為正常，7～20 分為可能焦慮，21～28 分為肯定焦慮，>28 分為嚴重焦慮；HAMD 量表共17 項，總分<7 分為正常，7～17 分為可能有抑郁癥，18～24 分為肯定有抑郁癥，>24 分為嚴重抑郁癥。

1.4.3 自我護理能力 干預(yù)前及干預(yù)1 個月后，采用自我護理能力實施量表（exercise of self?care agency，ESCA）［10］評估患者的自我護理能力。該量表包含自我責(zé)任感、自我護理技能、健康知識和自我概念水平4 個維度共43 個項目，采用0～4 分5 級評分制，分數(shù)越高表示自我護理能力越強。

1.4.4 生存質(zhì)量 干預(yù)前及干預(yù)1 個月后，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（World Health Organisation quality of life?brief，WHO QOL?BREF）［11］評估患者的生活質(zhì)量。該量表包括生理、心理、社會和環(huán)境4 個維度共26 個項目，采用0～4 分5 級評分制，分數(shù)越高表示生存質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者的傷口出血、疼痛、體征不穩(wěn)、急性腎衰等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，且VAS 評分也顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 觀察組和對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

2.2 HAMA 和HAMD 評分比較

干預(yù)前，2 組患者的HAMA 和HAMD 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)1 個月后，2 項評分均顯著下降，其中觀察組患者的HAMA 和HAMA 評分更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組患者的HAMA 和HAMD 評分比較（分，± s）

表2 觀察組和對照組患者的HAMA 和HAMD 評分比較（分，± s）

注：HAMA 為漢密爾頓焦慮量表；HAMD 為漢密爾頓抑郁量表

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)49 49 HAMA HAMD干預(yù)前19.46±2.46 19.74±2.64 0.543 0.588干預(yù)1 個月后13.36±1.86 9.75±1.37 10.939<0.001 t 值13.846 23.511 P 值<0.001<0.001干預(yù)前22.65±3.67 22.09±3.88 0.734 0.456干預(yù)1 個月后16.56±2.67 11.45±2.35 10.057<0.001 t 值9.393 16.417 P 值<0.001<0.001

2.3 ESCA 評分比較

干預(yù)1 個月后，觀察組患者的自我護理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識水平等各項ESCA評分和量表總分均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組患者的ESCA 各項評分比較（分，± s）

表3 觀察組和對照組患者的ESCA 各項評分比較（分，± s）

注：與對照組比較aP<0.05，與干預(yù)前比較bP<0.05。ESCA 為自我護理能力量表

組別對照組總分96.55±8.46 116.49±10.36b 95.94±8.73 133.86±12.39ab例數(shù)49觀察組49時間干預(yù)前干預(yù)1 個月后干預(yù)前干預(yù)1 個月后自我護理技能26.18±2.63 33.13±3.49b 26.77±2.42 37.98±4.03ab自我責(zé)任感18.23±1.53 21.43±2.12b 18.49±1.38 25.87±2.78ab自我概念20.39±2.46 23.49±2.84b 20.45±2.49 27.98±3.02ab健康知識水平32.34±3.40 39.48±3.99b 32.19±3.24 44.39±4.97ab

2.4 WHO QOL?BREF 評分比較

觀察組患者的心理、生理、社會、環(huán)境維度等各項WHO QOL?BREF 評分以及量表總分均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 觀察組和對照組患者的WHO QOL?BREF 各項評分比較（分，± s）

表4 觀察組和對照組患者的WHO QOL?BREF 各項評分比較（分，± s）

注：與對照組比較aP<0.05，與干預(yù)前比較bP<0.05。WHO QOL?BREF 為世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表

組別對照組總分42.69±4.63 52.44±5.93b 42.97±4.79 67.49±6.30ab例數(shù)49觀察組49時間干預(yù)1 個月后干預(yù)前干預(yù)1 個月后干預(yù)前心理10.88±2.46 12.46±2.98b 10.73±2.23 15.94±3.36ab生理10.37±1.42 13.86±2.36b 10.23±1.90 17.43±3.74ab社會10.39±2.49 13.49±2.85b 10.46±2.35 17.49±3.21ab環(huán)境11.35±2.94 14.83±3.04b 11.38±2.84 18.46±3.57ab

3 討論

AD 屬于臨床罕見病，又被稱為主動脈夾層動脈瘤、主動脈內(nèi)膜剝離等。因患者機體主動脈內(nèi)膜局部撕裂，血液經(jīng)內(nèi)膜創(chuàng)口進入動脈壁中層導(dǎo)致血腫、血腫周圍真假兩腔等癥狀。若未獲得及時治療，會引起嚴重不良預(yù)后。因此，可疑或確診為AD的患者應(yīng)即刻入住重癥監(jiān)護病房，進行鎮(zhèn)痛、控制血壓、降低心率、補充血容量、氣管插管等支持治療，或?qū)嵤┦中g(shù)，防止病情進展［12-13］。在治療的同時為患者提供科學(xué)優(yōu)質(zhì)的健康教育等干預(yù)措施能夠減輕患者因病情產(chǎn)生的負面情緒，提高對疾病的認知和護理的參與度，促進疾病及早恢復(fù)，進而提高生活質(zhì)量。健康宣教包括疾病知識、治療手段及其注意事項、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥預(yù)防等疾病相關(guān)內(nèi)容的宣傳教育，旨在為患者提供知識輸入，提升認知度，提高自我管理能力和干預(yù)的主動性。然而，因病情反復(fù)發(fā)作、疼痛難忍、預(yù)后不良等，患者依從性較差，易產(chǎn)生不良情緒，阻礙了病情改善，又因文化水平不同、個體吸收知識程度有異，健康宣教的效果也因人而異。Teach back 護理模式通過與患者及其家屬之間的趣味互動，并根據(jù)患者的文化程度、理解能力等具體情況進行個性化的信息傳遞，減少溝通和理解方面的障礙，提高患者對疾病知識的掌握程度，促使患者自覺養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，達到減少并發(fā)癥、促進康復(fù)、提高生活質(zhì)量的目的［14］。

3.1 Teach back 護理模式結(jié)合健康宣教能改善AD患者的病情

本研究結(jié)果表明，干預(yù)期間觀察組患者的傷口出血、疼痛、體征不穩(wěn)、急性腎衰等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組患者，VAS 評分也更低，表明Teach back 結(jié)合健康宣教能顯著改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率。既往研究表明［15］，疼痛是AD 患者最常見的并發(fā)癥之一，在使患者產(chǎn)生不良情緒的同時，抑制5?羥色胺和去甲腎上腺素的分泌而降低疼痛閾值，影響患者病情轉(zhuǎn)歸。對于病情較重的AD 患者，健康教育能夠幫助其在不同環(huán)境中獲得個性化的護理服務(wù)，同時在出院后也能夠維持持續(xù)性的指導(dǎo)和隨訪，改善患者出院后的生理和心理狀態(tài)［16］。健康宣教聯(lián)合Teach back 護理模式，使患者在接受科學(xué)規(guī)范的護理教育后，能夠用自己的語言加深對信息的理解，糾正錯誤理解方式或強調(diào)未理解的信息，直至完全掌握。這種以患者為中心、促進自我護理能力提升的交流方式能夠通過開放性的內(nèi)容加以鞏固，加強信息的傳遞。同時，聯(lián)合干預(yù)也能夠調(diào)整患者對AD 這一應(yīng)激事件的認知和理解，并在認知調(diào)整的基礎(chǔ)上，樹立正性信念。給予患者情感支持，激發(fā)其生存欲望以及戰(zhàn)勝疾病的信念。主動參與到護理方案的制訂等過程中，如主動選擇合適的鎮(zhèn)痛方法、采取情緒控制、保證睡眠、選擇清淡飲食、適當(dāng)有氧運動等，來增加參與度?；颊咦陨淼纳頎顟B(tài)發(fā)生明顯的正性改變，其不良反應(yīng)發(fā)生率自然會下降［17］。

3.2 Teach back 護理模式結(jié)合健康宣教能改善AD患者的心理情緒

干預(yù)1 個月后，觀察組患者的HAMA 和HAMD評分均顯著低于對照組，表明聯(lián)合干預(yù)模式能夠明顯改善患者負面情緒，促使患者積極應(yīng)對疾病。大部分患者因?qū)膊〉倪^度憂慮或未知而產(chǎn)生極端情緒，Teach back 護理模式結(jié)合健康教育加深了患者對各類健康教育內(nèi)容的理解，減輕對未知的心理負擔(dān)，提高心理韌性，從而改善不良情緒。此外，患者在健康宣教過程中，經(jīng)過反復(fù)的效果評估和澄清，充分認識到遵醫(yī)囑接受治療和干預(yù)、日常自我護理的重要性，能夠掌握正確的功能訓(xùn)練方法，感受到醫(yī)護人員細致、精心的護理行為和詳細充分的指導(dǎo)。這對于消除患者內(nèi)心恐懼、焦慮和抑郁情緒，提高患者對醫(yī)護人員的信任度，改善護理參與的自覺性和積極性有著重要作用。

3.3 Teach back 護理模式結(jié)合健康宣教提高AD患者的生活質(zhì)量和自護能力

干預(yù)1 個月后，患者的自我護理能力和生活質(zhì)量明顯提升，ESCA 和WHO QOL?BREF 評分顯著升高，與陶躍等［18］報道的一致，即Teach back 護理模式運用于腦卒中患者，能夠顯著提高其活動能力和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的健康教育活動僅限于單向灌輸知識，忽視患者對信息的掌握程度，未得到及時的反饋和評級，尤其是文化水平、知識接受度較低的患者，對深奧的內(nèi)容更是難以理解。Teach back 護理模式作為一種雙向信息流動方式，醫(yī)護人員通過宣教、提問和患者復(fù)述等方式了解患者對于健康宣教內(nèi)容的理解情況，能夠及時了解患者的知識掌握度，并針對未掌握的內(nèi)容進行糾正或補充。Teach back 模式還能夠通過趣味性交互式的溝通交流，化枯燥復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識為簡單易懂的內(nèi)容，并根據(jù)患者的文化程度和理解能力提供個性化的傳遞途徑，減少溝通障礙［19］。在有效獲取科學(xué)知識的基礎(chǔ)上，患者能更好地融入到自我護理及日常生活過程中，有利于患者改善自我狀態(tài)，提高自護能力和生活質(zhì)量。

4 總結(jié)

綜上所述，Teach back 干預(yù)模式聯(lián)合健康教育通過反饋式的信息傳遞和宣教活動，降低AD 患者的并發(fā)癥發(fā)生率，緩解其不良情緒，提高自我護理能力和生活質(zhì)量。此聯(lián)合護理方式簡單易行，具有臨床應(yīng)用價值，值得推廣和應(yīng)用。