胡琳艷（臨川區(qū)人民醫(yī)院血透室，江西 臨川 344000）

腎功能衰竭是臨床上較為常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率和病死率均較高，尿毒癥是各種腎臟疾病終末期的主要臨床表現(xiàn)，而血液透析是急慢性腎功能衰竭的終末期腎臟替代治療的主要手段，能幫助患者過(guò)濾掉機(jī)體代謝產(chǎn)生的廢物［1］。尿毒癥患者需要進(jìn)行長(zhǎng)期的血液透析，這將導(dǎo)致自身抵抗能力下降，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，同時(shí)對(duì)其心理造成極大影響，一方面是因?yàn)閲?yán)重的腎臟疾病將增加患者的恐懼感和嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，另一方面長(zhǎng)期的血液透析也會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒［2-3］。本研究重點(diǎn)探討心理護(hù)理聯(lián)合飲食指導(dǎo)對(duì)尿毒癥血液透析患者治療的療效，以期為該類患者提供完善的心理干預(yù)措施，并為臨床護(hù)理提供更多的循證醫(yī)學(xué)支持。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年3月至2021年3月收治的尿毒癥血液透析患者65例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組33例和對(duì)照組32例。試驗(yàn)組中男18例、女15例；年齡55～80（65.57±7.33）歲；病程0.3～1（6.7±1.34）年。對(duì)照組中男20例、女12例；年齡57～83（66.48±8.54）歲；病程0.3～1（6.6±1.14）年。兩組性別、年齡和病程比較，均無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合尿毒癥的臨床癥狀和體征，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確診為尿毒癥，同時(shí)長(zhǎng)期接受血液透析治療；（2）1個(gè)月內(nèi)未使用影響本試驗(yàn)結(jié)果的藥物及其它臨床干預(yù)措施，如進(jìn)行過(guò)類似的臨床研究，需至少間隔1個(gè)月以上方可再次納入本研究；（3）試驗(yàn)前患者或直系親屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合尿毒癥臨床癥狀和體征，在初篩時(shí)由于多種原因引起的腎功能一過(guò)性改變而被誤入的受試者；（2）合并精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；（3）存在其他重要器官嚴(yán)重并發(fā)癥者，免疫功能嚴(yán)重低下及藥物過(guò)敏或凝血功能障礙；（4）懷孕或妊娠期婦女。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入的病例；（2）未按規(guī)定要求影響數(shù)據(jù)采集和安全性評(píng)價(jià)者；（3）受試者依從性差，自行退出者；（4）發(fā)生嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)而被迫終止病例；（5）研究期間受試者出現(xiàn)其他急重癥，需采取緊急措施者；（6）受試者中途提出退出臨床研究。本研究獲得本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理：患者入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，緩解患者恐懼、焦慮和抑郁等心理情緒，指導(dǎo)合理飲食和運(yùn)動(dòng)，控制不良反應(yīng)等。試驗(yàn)組采用心理咨詢模式引導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)［4-6］：（1）心理護(hù)理，詳細(xì)詢問(wèn)患者基本情況，對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣教，讓患者了解透析流程和透析室基本環(huán)境，告知患者可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。尿毒癥患者由于長(zhǎng)期腎功能急劇下降以產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀和體征，因此可能導(dǎo)致恐懼、焦慮和抑郁等負(fù)面情緒，同時(shí)患者也可能存在放棄治療，甚至輕生的想法，因此需對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)。術(shù)前采用精神壓力放松訓(xùn)練，包括呼吸放松法、漸進(jìn)式肌肉放松法、穴位按摩法等減輕其壓抑情緒。采用音樂(lè)療法、集體交流和心理咨詢等方式緩解其負(fù)面情緒。采用舒適體位護(hù)理，囑患者進(jìn)行良肢位擺放，防止透析過(guò)程中肢體或傷口受壓。長(zhǎng)期惡性腫瘤合并透析者身體功能較差，治療過(guò)程中可能出現(xiàn)劇烈疼痛，因此需對(duì)患者進(jìn)行疼痛護(hù)理。（2）健康教育，需對(duì)患者和家屬進(jìn)行疾病宣教，采用小講座、宣傳冊(cè)等方式告知患者尿毒癥的病因和發(fā)病機(jī)制，以及臨床常用的干預(yù)手段，并講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)防措施，指導(dǎo)患者長(zhǎng)期帶病生存。采用一系列方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，教會(huì)患者釋放心理壓力，經(jīng)常關(guān)心患者和與患者面談，及時(shí)解答患者的疑惑，鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）飲食干預(yù)和運(yùn)動(dòng)療法，為患者搭配合理的營(yíng)養(yǎng)餐，限制含糖量高的食物攝入，調(diào)整其飲食結(jié)構(gòu)，少吃多餐，減少胃腸道刺激。尿毒癥患者血液中代謝廢物難以清除，主要以含氮類代謝廢物居多，因此需監(jiān)督患者減少高蛋白食物的攝入，從而避免增加腎臟的代謝負(fù)擔(dān)。此外，對(duì)于長(zhǎng)期尿毒癥機(jī)體臟器出現(xiàn)不同并發(fā)癥的患者，胃腸道功能可能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，患者消化不良，因此需減少高脂、高糖食物的攝入量，多食用膳食纖維類食物，從而增加胃腸道的蠕動(dòng)作用，保護(hù)消化道功能。對(duì)于長(zhǎng)期消化不良的患者也可使用益生菌進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)調(diào)節(jié)患者的腸道菌群來(lái)改善胃腸道功能，從而避免患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的狀況。對(duì)于重癥患者、無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者，需在營(yíng)養(yǎng)科幫組下為其搭配均衡的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)食物，將配好的食物與生理鹽水?dāng)嚢璩珊隣钗锘虬肓髻|(zhì)，加熱至37℃注入，該過(guò)程嚴(yán)格消毒，攝入量依據(jù)病情設(shè)定，可少食多餐，避免胃腸刺激。制定合理的運(yùn)動(dòng)處方，監(jiān)督患者完成每天的訓(xùn)練計(jì)劃。通常需要患者每天完成一定量的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并且循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)量，其中以中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為主，每周運(yùn)動(dòng)至少保證3次以上，每次30～50 min。（4）并發(fā)癥護(hù)理，①預(yù)防肺部感染：尿毒癥患者可能出現(xiàn)多器官功能障礙，導(dǎo)致全身耐力較差，尤其是長(zhǎng)期臥床者，肺部感染的發(fā)生率較高。由于需要長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析，無(wú)法進(jìn)行正常活動(dòng)，容易導(dǎo)致一系列臥床并發(fā)癥，如肺部感染和肺功能顯著降低。需對(duì)患者進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，訓(xùn)練患者胸、腹式呼吸肌力量和耐力，教會(huì)患者如何放松自身的呼吸肌肉，在呼吸過(guò)程中的一些技巧，主要包括縮唇呼吸、用力呼吸、胸式呼吸及放松呼吸等。同時(shí)指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行排痰訓(xùn)練等，主要包括體位引流、震顫排痰和叩擊排痰等技術(shù)，通過(guò)增大患者的肺活量，避免呼吸無(wú)力、肺不張和感染等并發(fā)癥。②預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓：每日對(duì)患者進(jìn)行翻身和坐起訓(xùn)練，教會(huì)患者家屬良肢位擺放，被動(dòng)活動(dòng)患者的肢體和采用肢體氣壓防止下肢深靜脈血栓和壓瘡。③預(yù)防胃腸道不適：調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)，合理膳食，保證營(yíng)養(yǎng)，行胃腸減壓術(shù)，必要時(shí)留置鼻飼管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致胃腸刺激，松解胃腸痙攣導(dǎo)致的疼痛。④如有尿管插入需注意管道護(hù)理，防止尿液反流增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。觀察每日尿量、色、味等，可采用抗生素前瞻性預(yù)防術(shù)后感染。（5）院外支持，醫(yī)護(hù)人員需教會(huì)患者家屬基礎(chǔ)急救方法，同時(shí)在家中也需長(zhǎng)期低流量吸氧，患者出院后需定期電話隨訪和復(fù)查，護(hù)理人員也需定期到患者家中進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3 臨床觀察指標(biāo) （1）采用漢密爾頓焦慮（SAS）和抑郁（SDS）自評(píng)量表對(duì)患者的負(fù)面情緒進(jìn)行評(píng)定，量表主要采用患者自評(píng)的方式進(jìn)行評(píng)估，告知患者評(píng)估時(shí)的注意事項(xiàng)，盡量減少外部環(huán)境的干擾，總分100分，評(píng)分越高表明患者的焦慮和抑郁越嚴(yán)重。（2）采用SF-36量表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，主要從生理機(jī)能、軀體疼痛、情感職能、精神健康4個(gè)層面評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，每項(xiàng)100分，評(píng)分越高生活質(zhì)量改善越明顯。（3）評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況：主要包括患者的一般情況評(píng)估，如皮脂厚度、肌肉萎縮情況以及血清中蛋白的含量等。（4）滿意度評(píng)價(jià)：采用自制的滿意度評(píng)分量表評(píng)估患者的護(hù)理滿意度，主要分為非常滿意、滿意、不滿意三個(gè)層面，并計(jì)算患者的護(hù)理滿意度，滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SAS和SDS評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)狀況比較 試驗(yàn)組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，血白蛋白和血紅蛋白含量高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組SAS和SDS評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

表1 兩組SAS和SDS評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

血紅蛋白（g/L）試驗(yàn)組對(duì)照組組別 n SAS評(píng)分（分）SDS評(píng)分（分）血白蛋白（g/L）33 32 tP 34.23±7.64 55.47±7.43 4.526 0.005 30.43±7.84 52.84±8.84 7.642＜0.01 42.28±8.93 30.31±7.24 4.843 0.002 137.57±21.94 112.92±18.74 8.374＜0.01

2.2 兩組SF-36生活質(zhì)量評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者SF-36生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組SF-36生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組SF-36生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 生理機(jī)能 軀體疼痛 情感職能 精神健康試驗(yàn)組對(duì)照組33 32 t P 85.66±9.23 64.31±7.38 4.162 0.007 80.29±9.23 68.49±8.91 4.497 0.005 76.28±8.53 62.01±6.45 3.592 0.015 87.43±9.67 65.31±7.49 9.254＜0.01

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 試驗(yàn)組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較（n）

3 討論

尿毒癥是腎功能衰竭終末期的主要臨床表現(xiàn)，此時(shí)患者腎臟功能基本完全喪失，需要采取血液透析的方式排除體內(nèi)的代謝廢物，防止出現(xiàn)全身中毒癥狀，威脅患者的生命安全［7］。然而長(zhǎng)期的血液透析可能給患者帶來(lái)極大的痛苦，將產(chǎn)生恐懼、焦慮和抑郁等不良情緒，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，血液透析需要較為昂貴的費(fèi)用，這也可能增加患者的心理負(fù)擔(dān)，從而引起患者放棄治療。心理護(hù)理是采取高效的心理咨詢策略，對(duì)患者和家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，能改善患者治療期間的負(fù)面情緒，并提高治療的依從性，此外通過(guò)長(zhǎng)期的飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能有效保護(hù)患者的腎臟功能［8］。鑒于此，本研究重點(diǎn)探討心理護(hù)理聯(lián)合飲食指導(dǎo)用于尿毒癥血透患者的臨床療效。

在尿毒癥患者的臨床護(hù)理中，由于患者體內(nèi)代謝廢物較多，導(dǎo)致腎臟功能急劇下降，嚴(yán)重時(shí)可能并發(fā)多器官功能衰竭，造成嚴(yán)重的后果。因此，在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)時(shí)時(shí)關(guān)注患者的生命體征，同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)，主要包括患者血液中的蛋白含量和免疫功能，鑒于此，本研究所選擇的指標(biāo)中包含營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)檢測(cè)。同時(shí)尿毒癥是一個(gè)慢性疾病，患者需要長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析，再加上全身免疫能力急劇下降，患者可能出現(xiàn)恐懼、焦慮和抑郁等不良情緒，甚至產(chǎn)生自殺等想法，因此需要重點(diǎn)關(guān)注患者的心理功能，定期對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估以及心理咨詢等。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示心理護(hù)理聯(lián)合飲食指導(dǎo)能夠改善患者的焦慮和抑郁情緒，增加患者對(duì)抗疾病的信心，這可能與本研究中實(shí)施的心理護(hù)理關(guān)系密切，通過(guò)長(zhǎng)期的心理疏導(dǎo)，能幫助患者釋放不良情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)試驗(yàn)組血紅蛋白和白蛋白含量明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示飲食指導(dǎo)和心理護(hù)理能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而提高其自身免疫能力，減輕患者的臨床癥狀。通過(guò)本研究中的護(hù)理手段分析發(fā)現(xiàn)，采用針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可能是改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的主要原因。此外我們還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組SF-36生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示心理護(hù)理聯(lián)合飲食指導(dǎo)能提高患者的生活質(zhì)量，這可能與緩解患者心理壓力有關(guān)，這意味著采用心理護(hù)理及飲食指導(dǎo)能從生理和心理兩方面提高患者的生活質(zhì)量，從而有助于減輕患者的痛苦。

綜上所述，心理護(hù)理聯(lián)合飲食指導(dǎo)對(duì)尿毒癥血透患者的臨床療效顯著，不僅能改善患者焦慮和抑郁等負(fù)面情緒及營(yíng)養(yǎng)狀況，還能提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。