劉瑞莉，張火英（.余干縣中醫(yī)院；.余干縣仁和醫(yī)院，江西 余干 33500）

異位妊娠是一種孕卵在子宮腔外著床發(fā)育疾病

類型［1］。針對疑似異位妊娠患者，經(jīng)腹部超聲檢查是常用的檢查技術(shù)手段，但存在一定的漏診、誤診率［2］，易對患者的臨床早期治療產(chǎn)生影響［3］。異位妊娠早期無典型臨床癥狀，多表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道流血等，易與流產(chǎn)、黃體破裂等混淆；加上妊娠時間增長，可能會因孕囊破裂引起大出血，表現(xiàn)為急性劇烈腹痛，嚴(yán)重者會休克甚至造成死亡。采取安全、精確、有效的異位妊娠檢查方法，對于早期明確病情，制定針對性的醫(yī)療方案，控制異位妊娠病情進(jìn)展具有更深層次的臨床價值。經(jīng)腹部超聲檢查常用于婦科檢查，對異位妊娠的診斷也具有較高應(yīng)用價值，經(jīng)腹部超聲能全面觀察盆腔情況，但檢查時容易受腹部脂肪、膀胱充盈、腸道氣體等因素影響；陰道超聲能有效避免上述缺陷，但對檢查范圍有局限；故臨床提出將兩者聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行檢查，以提升確診率。目前，隨著醫(yī)療影像學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查在臨床診斷異位妊娠方面具有較多的應(yīng)用，能發(fā)揮兩種檢查方法的優(yōu)點［4］。鑒于此，本研究選取2017年8月至2020年8月我院收治的疑似異位妊娠患者34例，均同時接受腹部超聲檢查和陰道超聲檢查，對異位妊娠接受經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查的價值進(jìn)行分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2020年8月我院收治的疑似異位妊娠患者34例。年齡21～38（30.19±4.66）歲；停經(jīng)時間38～60（43.85±5.29）d；已婚26例、未婚8例；孕次1～4（2.71±0.55）次；產(chǎn)次0～3（1.09±0.25）次。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要臨床表現(xiàn)為腹部疼痛或劇烈難忍、陰道不規(guī)則流血、停經(jīng)時間超過30 d，經(jīng)HCG檢測結(jié)果為弱陽性或陽性，結(jié)合超聲檢查確診為異位妊娠者［6］；（2）出院診斷結(jié)果為異位妊娠；（3）配合經(jīng)腹部超聲檢查、經(jīng)陰道B超檢查及其他必要檢查，且檢查資料保存完整；（4）知情，同意，并簽字者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不全者；（2）精神病患者、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、器質(zhì)性疾病、自身免疫缺陷病、惡性腫瘤、畸胎瘤等者。

1.2 方法 經(jīng)腹部超聲檢查：儀器為彩色超聲檢查儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：DC-8EⅩP），探頭頻率SC5-1E。檢查前，患者需飲用一定量的水，保證膀胱處于充盈狀態(tài)，協(xié)助病人仰臥位，保持平穩(wěn)呼吸狀態(tài)下，將探頭置于患者恥骨聯(lián)合位置對其進(jìn)行橫、縱及斜3個方向進(jìn)行檢查，并獲取圖像。檢查時，推開腸管，排除腸道氣體對圖像的影響，同時將膀胱作為透聲窗充分清晰顯示子宮及附件區(qū)域。若是急診收入患者膀胱未充盈，可插導(dǎo)尿管注入400～500 ml生理鹽水快速充盈膀胱后及時完成檢查。經(jīng)陰道超聲檢查：將膀胱排空，探頭頻率3D9-3V，協(xié)助患者取仰臥屈膝位，常規(guī)準(zhǔn)備后，取全新消毒后避孕套套在探頭上，涂抹少量耦合劑，將探頭緩慢置入陰道，當(dāng)探頭到達(dá)陰道后穹隆位置或?qū)m頸部位分別進(jìn)行輪換探查，此時檢查醫(yī)師可用另一只手輕輕按壓恥骨聯(lián)合處，有利于穩(wěn)定子宮位置，讓其更加貼近探頭。采取推拉、傾斜及旋轉(zhuǎn)等操作對患者盆腔結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面檢查，并進(jìn)行記錄。掃描檢查時應(yīng)先確定子宮位置，從縱切面觀察宮頸管、宮腔線，記錄宮頸管、子宮內(nèi)膜、宮腔內(nèi)聲像，同時檢查子宮肌層結(jié)構(gòu)，測量子宮長徑、子宮內(nèi)膜厚度、子宮前后徑等。稍后旋轉(zhuǎn)探頭，分別從左側(cè)和右側(cè)觀察子宮兩側(cè)子宮壁，然后旋轉(zhuǎn)探頭掃描橫切面，完成子宮橫徑的測量，再進(jìn)一步核實縱切面聲像。最后分別在子宮左右兩側(cè)找到卵巢位置，因卵巢位置的移動改變，需從前到后、由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)探頭尋找卵巢，找到后觀察卵巢、宮旁腫塊結(jié)構(gòu)，完成測量，注意觀察子宮后方、直腸隱窩是否存在積液。

1.3 評價指標(biāo) 以手術(shù)結(jié)果作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”（1）分析手術(shù)結(jié)果，并分析經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查在胚芽、盆腔積液、附件包塊、假妊娠囊診斷中的陽性檢出率。（2）分析經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查在異位妊娠診斷中的應(yīng)用價值，包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%，陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%，陰性預(yù)測值=真陰性/（假陰性+真陰性）×100%。（3）計算經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查在異位妊娠診斷中的一致性。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮腔內(nèi)未見孕囊聲像，宮外獲得類似孕囊聲像，表現(xiàn)為小面積的無回聲區(qū)外包裹厚層強(qiáng)回聲圈，類似于“甜甜圈”圖像；子宮腔外檢測到完整孕囊，可見原始心管搏動和胚芽組織；單側(cè)附件區(qū)域檢測到不規(guī)則回聲團(tuán)，邊界不清晰，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均勻，有圓形暗區(qū)，且伴有實質(zhì)性不均勻回聲，有上述其一可認(rèn)為超聲陽性。臨床確診仍以病理組織診斷為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗，經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查與手術(shù)結(jié)果的一致性使用kappa檢驗，一致性良好以kappa值≥0.75表示，一致性尚可以kappa值為0.4～0.74表示，一致性不佳以kappa值＜0.4表示；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果、經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查結(jié)果分析 34例疑似患者中，經(jīng)手術(shù)明確異位妊娠22例，經(jīng)腹部超聲檢查明確異位妊娠17例，經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查明確異位妊娠21例。

2.2 陽性檢出率比較 經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查在胚芽、盆腔積液、附件包塊、假妊娠囊陽性檢出率均高于經(jīng)腹部超聲檢查，但兩種方法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查結(jié)果分析［n（%）］

2.3 經(jīng)腹部超聲檢查與經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查的診斷價值 經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查在診斷異位妊娠的準(zhǔn)確度、敏感度均高于經(jīng)腹部超聲檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、3。kappa檢驗顯示：經(jīng)腹部超聲檢查與手術(shù)結(jié)果的一致性不佳（kappa值=0.353，P=0.031）；經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查與手術(shù)結(jié)果的一致性良好（kappa值=0.810，P=0.000）。

表2 經(jīng)腹部超聲檢查與經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查在異位妊娠中的診斷結(jié)果（n）

表3 經(jīng)腹部超聲檢查與經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查在異位妊娠中的診斷價值［n（%）］

3 討論

研究表明［5-8］，異位妊娠在既往宮外孕病史者、既往人流病史者、子宮畸形人群中的發(fā)病率較高。該病早期可無癥狀，但當(dāng)出現(xiàn)腹痛、陰道流血癥狀時，病情發(fā)展到較重的程度，若不及時治療，極有可能導(dǎo)致休克、貧血、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加治療難度，威脅患者生命健康。當(dāng)患者入院后，醫(yī)生先進(jìn)行初步診斷，著重對腹痛的時間、部位、性質(zhì)、程度，過去史、月經(jīng)史、生育史進(jìn)行詢問，若高度疑似，則開具經(jīng)腹部超聲檢查單，要求進(jìn)一步檢查，但大量檢查資料表明［9］，若單純采用經(jīng)腹部超聲檢查，具有一定的局限性，一方面，經(jīng)腹部超聲檢查前需充盈膀胱，易導(dǎo)致診斷延遲；另一方面，對于腹部脂肪較厚的患者，其檢查效果易受影響，造成一定的誤診、漏診率，不利于異位妊娠早期診斷，影響醫(yī)治。

超聲在目前的臨床中屬于最常應(yīng)用的影像學(xué)檢測方法，其優(yōu)勢在于無創(chuàng)無痛、直觀、方便快捷。主要通過在人體應(yīng)用超聲檢測技術(shù)，待測量、了解和掌握組織或生理結(jié)構(gòu)的具體形態(tài)和相關(guān)數(shù)據(jù)后對病情作出提示和診斷［10］。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展和進(jìn)步，超聲檢測目前在臨床中分成兩種形式，一種為經(jīng)腹部超聲檢查，另一種為經(jīng)陰道超聲檢查。其中經(jīng)腹部超聲檢查是利用超聲探頭所發(fā)射的超聲波將患者體表穿透，進(jìn)而對成像終端進(jìn)行觀察，有效探查病灶組織情況。目前，經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查作為一種聯(lián)合檢測方法在婦產(chǎn)科的應(yīng)用較為常見。首先，經(jīng)腹部超聲檢查具有分辨率高、操作簡便的優(yōu)點，能顯示全面、清晰的腹部各臟器結(jié)構(gòu)；另一方面，經(jīng)陰道超聲檢查可近距離接觸腹部臟器，使得探頭與檢查器官的距離得到縮短，避免了腹部脂肪層的干擾，能清晰地顯示腹部臟器結(jié)構(gòu)，獲取質(zhì)量更佳的圖像，彌補(bǔ)了單用經(jīng)腹部超聲檢查的不足，更有助于病情診斷。本研究結(jié)果顯示，34例疑似患者中，經(jīng)手術(shù)明確異位妊娠22例，經(jīng)腹部超聲檢查明確異位妊娠17例，經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查明確異位妊娠21例。經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查在胚芽、盆腔積液、附件包塊、假妊娠囊陽性檢出率均高于經(jīng)腹部超聲檢查，但兩種方法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查在診斷異位妊娠的準(zhǔn)確度、敏感度均高于經(jīng)腹部超聲檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。kappa檢驗顯示：經(jīng)腹部超聲檢查與手術(shù)結(jié)果的一致性不佳（kappa值=0.353，P=0.031）；經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查與手術(shù)結(jié)果的一致性良好（kappa值=0.810，P=0.000），證明經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查異位妊娠的臨床價值更佳，診斷結(jié)果更加可靠，與手術(shù)結(jié)果一致性較強(qiáng)，可為臨床診療提供依據(jù)。分析原因為：經(jīng)腹部超聲檢查時要求患者膀胱處于充盈狀態(tài)，而充盈后的膀胱會對周圍的腸道、子宮、輸卵管、卵巢等組織造成擠壓，影響對孕囊的檢出率，因此經(jīng)腹部超聲檢查對不同大小的孕囊檢出率低；同時，宮頸、宮角等特殊部位檢查難度較大，也會對檢查結(jié)果造成影響；另一方面，異位妊娠患者若孕囊破裂引起劇烈腹痛，病灶周圍腸管受牽拉后處于擴(kuò)張狀態(tài)，也會影響診斷。而及陰道超聲檢查通過在陰道中置入超聲探頭，將探頭距離病灶的長度顯著縮短，同時分辨率高獲取清晰圖像，受外界干擾小，同時無需充盈膀胱；檢查中探頭緊貼宮頸，能更加清晰、直觀地觀察子宮及附件情況，有利于避免診斷盲區(qū)，發(fā)現(xiàn)細(xì)微病理改變，對孕囊、積液等均有較高分辨率，同時也能有效區(qū)分真假孕囊。但經(jīng)陰道超聲在臨床使用中也受局限，針對發(fā)育不良的孕囊、位置高的異位妊娠容易漏診，故臨床建議聯(lián)合使用，兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，提高臨床診斷率。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲+經(jīng)腹部超聲檢查在異位妊娠鑒別診斷中應(yīng)用價值較高，結(jié)果與出院診斷上的結(jié)果更加一致，值得推廣應(yīng)用。