唐紅娥（臨川區(qū)婦幼保健院，江西 臨川 344100）

分娩是一個涉及到多項(xiàng)生理功能的過程，部分產(chǎn)婦分娩時易因?yàn)榫o張、焦慮與產(chǎn)痛等因素促進(jìn)體內(nèi)兒茶酚胺及皮質(zhì)醇的分泌，直接影響到宮縮活動，并增添分娩難度，延長各產(chǎn)程時間。與此同時，分娩引發(fā)的疼痛感會降低產(chǎn)婦舒適度，尤其是初產(chǎn)婦缺乏生育經(jīng)驗(yàn)，對分娩的恐懼情緒較為強(qiáng)烈，甚至?xí)?dǎo)致宮縮乏力，不利于分娩進(jìn)行與母嬰身心健康［1］。目前，婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員為足月妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行無痛分娩時通常會應(yīng)用硬膜外麻醉，雖然該麻醉方式起效迅速，可促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，但單一應(yīng)用或難以照顧到產(chǎn)婦不良情緒對分娩質(zhì)量的影響。導(dǎo)樂分娩是由導(dǎo)樂人員或助產(chǎn)士全程陪伴產(chǎn)婦，協(xié)助其進(jìn)行舒適分娩的一種模式，與硬膜外麻醉無痛分娩聯(lián)合應(yīng)用有助于全面調(diào)整產(chǎn)婦身心狀態(tài)，穩(wěn)定其分娩時的情緒，從而提升其分娩質(zhì)量［2］。鑒此情況，本文就足月妊娠產(chǎn)婦行硬膜外麻醉無痛分娩和導(dǎo)樂分娩的效果進(jìn)行探究與分析，旨在提升臨床產(chǎn)科分娩干預(yù)質(zhì)量。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月于我院分娩的78例足月妊娠產(chǎn)婦，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組各39例。對照組年齡23～34（28.79±2.30）歲；孕周38～42（40.21±0.57）周；其中初產(chǎn)婦20例、經(jīng)產(chǎn)婦19例。觀察組年齡23～34（28.65±2.19）歲；孕周37～42（40.49±0.52）周；其中初產(chǎn)婦18例、經(jīng)產(chǎn)婦21例。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。此次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)婦單胎足月妊娠；（2）產(chǎn)婦與其家屬同意加入此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重妊娠期合并癥產(chǎn)婦；（2）合并感染性疾病產(chǎn)婦；（3）合并認(rèn)知障礙或精神疾病產(chǎn)婦；（4）不具備硬膜外麻醉指征者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實(shí)施硬膜外麻醉無痛分娩，方法：觀察產(chǎn)婦宮口擴(kuò)大情況，待擴(kuò)大3 cm時協(xié)助產(chǎn)婦擺放左側(cè)臥位，予以硬膜外穿刺處理。選擇L2～3間隙作為穿刺點(diǎn)，在穿刺成功后送入硬膜外導(dǎo)管至4cm，將羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137）、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172）混合液5 ml注射于硬膜外，觀察產(chǎn)婦5min內(nèi)有無不良反應(yīng)發(fā)生，在無異常的情況下持續(xù)注射以上混合液于硬膜外，等待30 min后與自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行連接，設(shè)置鎖定時間為15 min，繼續(xù)觀察產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張情況，待全開后即可暫停用藥，待分娩結(jié)束時將硬膜外麻醉導(dǎo)管拔除。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用導(dǎo)樂分娩，具體方法（1）產(chǎn)前準(zhǔn)備：①知識宣教，導(dǎo)樂人員結(jié)合視頻為產(chǎn)婦講解導(dǎo)樂分娩的相關(guān)知識，例如導(dǎo)樂分娩的方法、流程與優(yōu)勢等，提醒其密切配合各項(xiàng)操作。②心理疏導(dǎo)，觀察產(chǎn)婦心理狀態(tài)，及時提供心理疏導(dǎo)，如針對初產(chǎn)婦，積極傳授放松與用力等技巧，主動予以言語激勵，指導(dǎo)其在宮縮間歇期時放松身心，或是進(jìn)食，維持體力。針對經(jīng)產(chǎn)婦，可交流或分享分娩經(jīng)驗(yàn)，鼓勵其結(jié)合分娩經(jīng)歷配合此次分娩，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。（2）產(chǎn)程護(hù)理：入室前注意合理調(diào)節(jié)室內(nèi)燈光和溫度，避免過強(qiáng)的燈光分散產(chǎn)婦注意力，同時降低其受涼感冒的可能性。導(dǎo)樂人員全程陪同產(chǎn)婦分娩，在第一產(chǎn)程時，以穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒狀態(tài)為重點(diǎn)，幫助其放松身心，適時活動與進(jìn)食。①指導(dǎo)呼吸，宮縮時，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確呼吸以減輕疼痛，針對腰骶部疼痛的產(chǎn)婦，用拳輕壓其腰骶部促進(jìn)壓力產(chǎn)生而緩解疼痛感。指導(dǎo)產(chǎn)婦應(yīng)用拉澤瑪減痛呼吸法來調(diào)整分娩時的呼吸頻率，在潛伏期、加速期、減速期采取對應(yīng)的呼吸方式。記錄產(chǎn)婦小便時間與次數(shù)，提醒產(chǎn)婦每隔3 h小便1次，避免膀胱充盈影響宮縮或胎先露下降。②分娩協(xié)助，在第二產(chǎn)程時，協(xié)助產(chǎn)婦擺放科學(xué)且舒適的體位，指導(dǎo)其正確用力，宮縮時深呼吸并配合宮縮，使分娩力量增強(qiáng)，宮縮間歇時則放松肌肉。在第一與第二產(chǎn)程宮縮間歇，必要時，靈活應(yīng)用導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀、導(dǎo)樂分娩球等進(jìn)行干預(yù)，或予以穴位按壓，以減輕分娩時的疼痛感，轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦對分娩的關(guān)注，加快宮縮擴(kuò)張速度，使得產(chǎn)婦在改變體位、活動骨盆的情況下借助重力作用促使胎兒在產(chǎn)道內(nèi)自然下降。使用導(dǎo)樂分娩球時，注意詢問產(chǎn)婦目前所采取的體位是否舒適。若產(chǎn)婦取坐位，則在保證其軀體穩(wěn)定后，指導(dǎo)其坐穩(wěn)分娩球并左右晃動骨盆，后上下彈坐。若產(chǎn)婦取站位，可將導(dǎo)樂分娩球置于床上，產(chǎn)婦站立于床邊，雙手環(huán)抱導(dǎo)樂分娩球，上半身向前傾以保證頭靠球上。若患者取跪姿，則先鋪一軟墊，后讓產(chǎn)婦雙手扶住導(dǎo)樂分娩球，維持跪姿分娩。進(jìn)行穴位按壓時，取手背處合谷穴、小腿肚處三陰交穴，模擬宮縮周期進(jìn)行節(jié)律性按壓，持續(xù)按壓30～40 s后休息30～40 s，重復(fù)5次。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 記錄兩組各產(chǎn)程時間（第一、第二、第三產(chǎn)程與總產(chǎn)程）、分娩方式（順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)）、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評分、新生兒結(jié)局，同時對比兩組分娩前后的焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評分，記錄兩組新生兒產(chǎn)后出現(xiàn)窘迫、窒息等不良事件的次數(shù)。新生兒Apgar評分主要評估新生兒五項(xiàng)體征，如皮膚顏色、呼吸與心搏速率等，分值范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)與新生兒的身體狀況成正比［3］。SAS評分內(nèi)容主要包括受測者呼吸困難、乏力等焦慮相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度共20個項(xiàng)目，各項(xiàng)目采取四級計分法（1～4分），分?jǐn)?shù)隨癥狀嚴(yán)重程度而上升；SDS評分內(nèi)容主要包括受測者睡眠障礙、易哭等抑郁相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度共20各項(xiàng)目，各項(xiàng)目采取四級計分法（1～4分），分?jǐn)?shù)隨癥狀嚴(yán)重程度而上升［4］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計量指標(biāo)采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)指標(biāo)采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程時間比較 觀察組第一、第二、第三產(chǎn)程以及總產(chǎn)程時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)程時間比較（±s，h）

表1 兩組產(chǎn)程時間比較（±s，h）

組別 n 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程 總產(chǎn)程對照組觀察組39 39 t P 7.95±1.64 5.30±1.12 8.333＜0.01 1.67±0.59 0.73±0.10 9.810＜0.01 0.26±0.03 0.18±0.07 6.560＜0.01 9.67±1.58 6.10±1.05 11.752＜0.01

2.2 兩組分娩方式比較 觀察組順產(chǎn)率顯著高于對照組，剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組分娩方式比較［n（%）］

2.3 兩組產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評分比較 觀察組產(chǎn)后出血量少于對照組，且新生兒Apgar評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評分比較（±s）

表3 兩組產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評分比較（±s）

組別 n 產(chǎn)后出血量（ml） 新生兒Apgar評分（分）對照組觀察組39 39 χ2 P 185.78±25.61 150.27±20.19 6.800＜0.01 7.31±1.06 8.76±1.25 5.525＜0.01

2.4 兩組新生兒結(jié)局比較 觀察組新生兒不良事件總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組新生兒結(jié)局比較［n（%）］

2.5 兩組產(chǎn)婦情緒狀態(tài)比較 分娩前，兩組SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；分娩后，兩組SAS、SDS評分均低于分娩前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦情緒狀態(tài)比較（±s，分）

表5 兩組產(chǎn)婦情緒狀態(tài)比較（±s，分）

注：與分娩前比較，*P＜0.05。

SAS SDS分娩前 分娩后 分娩前 分娩后對照組觀察組組別 n 30.45±3.67*23.24±3.75*8.581＜0.01 39 39 t P 53.23±8.45 54.60±8.63 0.708 0.481 36.34±6.75*25.45±4.61*8.320＜0.01 48.68±7.12 48.59±7.14 0.056 0.956

3 討論

隨著目前產(chǎn)科分娩技術(shù)設(shè)備水平的不斷提升，多地已進(jìn)入無痛分娩時代，而硬膜外麻醉無痛分娩是醫(yī)護(hù)人員對產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張情況進(jìn)行密切觀察，在擴(kuò)張至2～3 cm時于產(chǎn)婦硬膜外腔內(nèi)注入局麻藥，使脊神經(jīng)根在阻滯作用下暫時產(chǎn)生麻痹，促進(jìn)產(chǎn)婦疼痛癥狀的改善。考慮到產(chǎn)婦分娩期間不僅需要承受生理方面的不適感，其心理狀態(tài)也會受到分娩時激素紊亂、神經(jīng)刺激等影響，臨床傾向于在無痛分娩期間配合一定的心理干預(yù)措施。

導(dǎo)樂分娩是非藥物性鎮(zhèn)痛方法之一，主要由導(dǎo)樂人員負(fù)責(zé)開展，讓產(chǎn)婦接受專業(yè)與全面的服務(wù)后順利度過分娩期［5-6］。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組產(chǎn)婦分娩耗時較短、產(chǎn)后出血量較低；觀察組順產(chǎn)率為76.92%，剖宮產(chǎn)率為23.08%，比較發(fā)現(xiàn)觀察組順產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率分別高于、低于對照組（P＜0.05），這一研究結(jié)果與蔡秀鶯等［7］研究結(jié)果較接近，其研究結(jié)果顯示：無痛分娩組剖宮產(chǎn)率為5.07%，順產(chǎn)率為93.55%，說明在足月妊娠產(chǎn)婦中實(shí)施硬膜外麻醉無痛分娩和導(dǎo)樂分娩，可提升順產(chǎn)率并降低剖宮產(chǎn)率。原因或與硬膜外鎮(zhèn)痛分娩聯(lián)合導(dǎo)樂分娩對產(chǎn)婦身心狀態(tài)的良性影響有關(guān)。研究認(rèn)為，硬膜外麻醉無痛分娩給藥方便，可滿足鎮(zhèn)痛要求，減輕產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛感，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用導(dǎo)樂分娩，可讓產(chǎn)婦在導(dǎo)樂人員的專業(yè)指導(dǎo)下放松身心，保證分娩鎮(zhèn)痛效果的持續(xù)發(fā)揮，從而緩解鎮(zhèn)痛不適，加快產(chǎn)程進(jìn)展［8］。根據(jù)產(chǎn)婦分娩時宮縮頻率，于特定階段指導(dǎo)產(chǎn)婦保持規(guī)律呼吸，有助于穩(wěn)定其宮縮，加上分娩期間適時的分娩協(xié)助，如導(dǎo)樂分娩球、鎮(zhèn)痛儀等，能夠刺激人體鎮(zhèn)痛系統(tǒng)關(guān)閉痛覺傳導(dǎo)路徑，從而減輕生理不適感，保證產(chǎn)婦有充足的精力娩出胎兒，避免分娩不適感所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)影響分娩結(jié)局。在導(dǎo)樂分娩穩(wěn)定產(chǎn)婦宮縮頻率的同時配合鎮(zhèn)痛措施，可降低應(yīng)激反應(yīng)、疼痛感對產(chǎn)婦分娩的影響，從而避免其產(chǎn)后宮縮異常而誘發(fā)出血。

除了保障產(chǎn)婦順利分娩以外，新生兒的生命質(zhì)量也是分娩需要注意的部分。此次研究結(jié)果顯示：觀察組新生兒Apgar評分高于對照組，新生兒不良事件控制效果、產(chǎn)婦情緒狀態(tài)改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明硬膜外麻醉無痛分娩與導(dǎo)樂分娩可穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒狀態(tài)，促進(jìn)其順利分娩，進(jìn)而提升新生兒分娩質(zhì)量。分析是因?yàn)橛材ね饴樽頍o痛分娩對交感神經(jīng)的興奮性具有抑制作用，可減少兒茶酚胺的分泌與血管收縮，使血壓水平維持在正常范圍內(nèi)，保證分娩的順利進(jìn)行，進(jìn)而減輕新生兒宮內(nèi)窒息的風(fēng)險。同時，通過順產(chǎn)娩出胎兒，一方面能夠引導(dǎo)新生兒逐漸適應(yīng)外界環(huán)境，另一方面也可避免羊水排除不徹底而影響新生兒呼吸功能，降低新生兒窒息發(fā)生率［9］。此外，無痛分娩中所用的羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局麻藥，其可持續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，并維持產(chǎn)婦子宮肌肉與腹肌收縮強(qiáng)度。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合導(dǎo)樂分娩，能夠運(yùn)用心理疏導(dǎo)、呼吸協(xié)助、知識宣教等手段使得產(chǎn)婦對分娩過程中可能出現(xiàn)的不適感形成全面的認(rèn)識，做好應(yīng)對不適癥狀的心理準(zhǔn)備，從而有效緩解產(chǎn)婦的焦慮與緊張等情緒。同時，予以分娩協(xié)助，加上穴位按壓，可調(diào)節(jié)產(chǎn)婦分娩期間出現(xiàn)劇烈波動的激素水平和神經(jīng)代謝，進(jìn)而松弛盆底肌肉，減輕胎兒下降阻力而實(shí)現(xiàn)順產(chǎn)的目標(biāo)。

總而言之，在足月妊娠產(chǎn)婦中實(shí)施硬膜外麻醉無痛分娩和導(dǎo)樂分娩，可加快產(chǎn)程進(jìn)展，穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒狀態(tài)，在降低剖宮產(chǎn)率的同時提升順產(chǎn)率與新生兒Apgar評分，保障新生兒生命質(zhì)量。