王福飛，鄧高旺，丁金火（上饒市人民醫(yī)院普外科，江西 上饒 334000）

隨著人們飲食結(jié)構的變化，肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病的發(fā)生率逐年提升，尤以左肝外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石多發(fā)［1］。隨著腹腔鏡技術的不斷進步及臨床經(jīng)驗的積累，腹腔鏡肝切除逐漸替代了傳統(tǒng)的開腹肝切除術，腹腔鏡肝左外葉切除逐漸成為了臨床治療肝左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石病的主要手段，但目前臨床腹腔鏡肝左外葉切除術的方法途徑較多，尚無統(tǒng)一的手術方案規(guī)定標準［2］。基于此，本院選取70例患有左肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者進行研究，觀察腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途徑解剖性左肝外葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病的臨床效果，旨在為肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者提供更安全有效的方案參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月本院收治的左肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者70例，隨機分為觀察組和對照組，各35例。對照組中男17例、女18例；平均年齡（52.04±7.26）歲；平均病程（11.24±3.17）個月；肝功能Child-Pugh分級［3］：A級27例、B級8例。觀察組中男19例、女16例；平均年齡（50.02±7.64）歲；平均病程（10.03±2.98）個月；肝功能Child-Pugh分級：A級25例、B級10例。兩組患者性別、年齡、病程、肝功能Child-Pugh分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）臨床癥狀及影像學檢查結(jié)果符合左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷標準［4］，未合并其它肝段結(jié)石；（2）具備手術治療指征；（3）生命指征平穩(wěn)，預計生存期＞3個月；（4）患者及家屬同意參與并簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有上腹部手術史；（2）肝功能Child-pugh C級；（3）心、肺、腎等重要臟器功能障礙；（4）合并凝血功能障礙；（5）合并精神或意識障礙；（6）合并肝、膽管、膽囊腫瘤等惡性疾病；（7）無法耐受手術治療。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用腹腔鏡直接法下聯(lián)合超聲刀行左肝外葉切除，全麻完成后患者取頭高腳低、雙腿分開位，于臍下1 cm處取小切口建立氣腹，在腹腔鏡直視下分別于左、右鎖骨中線上距肋弓下緣約2 cm處置入12 mm、12 mm Trocar，于右側(cè)腋前線上距肋弓下4 cm置入5 mm Trocar，置入腔鏡器械，先常規(guī)切除膽囊，再游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、三角韌帶、Arantius韌帶、解剖第二肝門后，沿肝鐮狀韌帶左側(cè)0.5 cm處，用腹腔鏡直接法聯(lián)合超聲刀進行肝左外葉切除治療，由淺入深，由前向后逐步離斷肝實質(zhì)，肝左靜脈根部處理由血管切割閉合器切割閉合離斷，對同時合并膽總管結(jié)石患者行常規(guī)膽總管探查，膽道鏡取石干凈后，膽總管均置入T管引流，縫合關閉膽總管及肝斷面膽管，術中檢查無膽瘺及出血，清洗腹盆腔吸引干凈，留置引流管后關閉各操作孔。

1.3.2 觀察組 行腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途徑法解剖性性左肝外葉切除治療，手術體位、腔鏡下布孔同對照組，常規(guī)切除膽囊后，游離肝周韌帶、第二肝門，在第一肝門處解剖分離結(jié)扎肝左動脈，后沿肝圓韌帶途徑解剖門靜脈矢狀部左側(cè)II、III段分支后予以夾閉離斷，遇有副肝左動脈一起結(jié)扎離斷，待左外葉缺血后，距鐮狀韌帶左側(cè)緣0.5 cm處用超聲刀切肝，超聲刀離斷肝實質(zhì)及肝左靜脈根部處理方法同對照組，對同時合并膽總管結(jié)石患者處理方法同對照組，常規(guī)置入T管引流，術中檢查無膽瘺及出血。兩組患者術后均行常規(guī)抗感染、護肝治療，并予以營養(yǎng)支持。

1.4 臨床觀察指標 （1）圍手術期情況：記錄兩組患者術中出血量、手術時間以及術后肛門排氣時間，并通過T管造影改為通過T管造影或腹部彩超或CT檢查評估兩組患者結(jié)石清除 情況。（2）分別于術前及術后7 d取患者空腹靜脈血5 ml，通過生化分析儀測定其谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。（3）炎癥水平：分別于術前及術后1 d取患者空腹靜脈血4ml，應用ELISA法測定患者降鈣素原（PCT）及C反應蛋白（CRP）水平。（4）結(jié)石復發(fā)風險：術后6個月內(nèi)定期對患者進行隨訪復查，了解患者康復情況，并記錄結(jié)石復發(fā)情況（排除術后殘余結(jié)石）。（5）術后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P＜0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術期情況比較 觀察組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，術后胃腸功能恢復時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者結(jié)石清除率為94.29%，高于對照組的77.14%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍手術期情況比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期情況比較（±s）

胃腸功能恢復（d）觀察組對照組組別 n 手術時間（h）術中出血量（ml）35 35 t P 5.23±1.01 4.30±0.81 4.250＜0.01 103.52±15.27 254.13±43.67 19.260＜0.01 2.61±0.43 3.59±0.67 7.283＜0.01

2.2 兩組手術前后肝功能變化比較 術后3 d，兩組患者AST、ALT水平較術前均有降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者肝功能變化比較（±s，U/L）

表2 兩組患者肝功能變化比較（±s，U/L）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別 n AST ALT術前 術后 術前 術后觀察組對照組35 35 t P 42.45±5.01 40.21±4.79 1.912 0.060 23.96±3.14*26.07±3.33*2.727 0.008 39.52±4.14 41.36±5.07 1.663 0.101 20.87±2.52*23.85±1.99*5.490＜0.01

2.3兩組手術前后炎癥水平比較 術后1d，兩組患者PCT、CRP較術前均有提升，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎癥水平比較（±s，mg/L）

表3 兩組患者炎癥水平比較（±s，mg/L）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別 n PCT CRP術前 術后 術前 術后觀察組對照組35 35 t P 1.86±0.29 1.97±0.32 1.507 0.137 2.37±0.30*2.67±0.28*4.325＜0.01 9.86±1.93 10.65±2.01 1.677 0.098 55.97±12.37*68.94±13.89*4.125＜0.01

2.4 兩組結(jié)石復發(fā)情況比較 術后6個月內(nèi)，觀察組患者結(jié)石復發(fā)率為2.86%，低于對照組的17.14%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術后出現(xiàn)腹腔殘余感染1例，膽瘺1例；對照組出現(xiàn)腹腔殘余感染1例，膽瘺1例。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率均為5.71%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

肝膽管結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病，膽道感染、梗阻及不良的生活飲食習慣均可誘發(fā)結(jié)石形成［5］。感染、飽食等因素均可引起肝內(nèi)膽管炎急性發(fā)作，患者除腹痛外，還可伴有嚴重的發(fā)熱、寒戰(zhàn)及黃疸癥狀，且常規(guī)保守治療難以根治，導致疾病遷延不愈，進而引起膽源性肝膿腫甚至膽管癌等嚴重的并發(fā)疾?。?］。隨著腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡技術被廣泛應用于肝膽手術治療中，但目前臨床在腔鏡下左肝外葉切除術的具體操作方案上仍尚未完全統(tǒng)一。

常規(guī)腹腔鏡下肝左外葉切除術因肝臟局部解剖結(jié)構復雜且血供豐富，術中極易損傷血管而導致活動性出血，影響手術視野進而加大手術難度［7］。此次研究結(jié)果顯示，觀察組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，胃腸功能恢復時間短于對照組（P＜0.05），且觀察組結(jié)石清除率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途施行解剖性左肝外葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法可有效減少術中出血量，提升結(jié)石清除率。腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途經(jīng)解剖性左肝外葉切除治療可通過預先分離相關血管分支，使左肝外葉因供血被阻斷色澤變暗，更易在后續(xù)切肝過程中與正常肝組織鑒別。雖在血管游離過程中耗時相對較多，但有效減少了切肝過程中的出血，降低了手術出血量，同時避免了因大量出血影響手術視野而可能導致手術醫(yī)師慌亂盲目鉗夾夾閉肝斷面膽管主干或分支，影響后續(xù)進一步取盡肝斷面膽管結(jié)石可能［8］。通過保證清晰的手術視野，可以更好地分辨結(jié)石位置，有利于提高結(jié)石清除率。此外，腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途經(jīng)解剖性左肝外葉切除治療使左肝外葉缺血后使用超聲到切除，可避免切除病灶時正常組織血液受到病灶血液的污染，也能減少肝內(nèi)血管受損發(fā)炎而引起腹腔感染，對促進患者術后胃腸功能恢復具有積極意義。AST主要分布在于肝臟、腎臟等組織，正常血清中的含量低，若肝細胞受損，導致細胞膜通透性增加，使胞漿內(nèi)的AST釋放于血液中，進而導致血清濃度提升。ALT是人體代謝的主要催化劑，多分布于肝細胞，只有少量釋放于血液中，在肝細胞壞死或急性期病毒性肝炎發(fā)病時，肝細胞中的ALT被大量釋放于血液中，提升血清ALT濃度。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者膽管內(nèi)結(jié)石引起膽管梗阻，誘發(fā)肝臟局部感染，造成肝細胞壞死，使肝細胞內(nèi)AST、ALT大量釋放入血液中，增加血清AST、ALT的濃度，可進一步引發(fā)肝膿腫、肝萎縮等疾病。此次研究結(jié)果顯示，術后3 d，兩組患者血清AST、ALT水平較術前均有降低，觀察組血清AST、ALT水平低于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途徑解剖性左肝外葉切除治療顯著降低肝內(nèi)膽管結(jié)石患者血清AST、ALT水平。究其原因，腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途經(jīng)解剖性左肝外葉切除術常規(guī)切除膽囊后，解剖分離結(jié)扎第一肝門處肝左動脈，沿肝圓韌帶途徑解剖、夾閉離斷門靜脈矢狀部左側(cè)部分分支，并結(jié)扎離斷副肝左動脈，更好地鑒別性切除肝左外葉，確保肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝內(nèi)感染病變部分得以徹底清除，避免后續(xù)肝細胞持續(xù)壞死，促進患者術后肝功能的恢復，也減少肝內(nèi)AST、ALT的釋放。CRP是機體血漿中的一種急性蛋白，當機體局部組織損傷或感染時，C血漿中CRP會急劇上升，引發(fā)炎性反應，激活體內(nèi)免疫吞噬細胞活性，清除損傷、壞死細胞，該急性蛋白是臨床檢測機體炎性反應的主要指標之一。PCT是主要分布于機體組織、細胞中的蛋白質(zhì)，當體內(nèi)出現(xiàn)嚴重感染或器官衰竭時，器官組織或細胞會釋放PCT進入血漿中，提升機體自身免疫，該蛋白質(zhì)特異性反映全身炎癥反應炎癥程度。腹腔鏡左肝外葉切除術具有一定的創(chuàng)傷性，術中對患者肝組織血管造成的損傷還會誘導CRP、PCT等炎性物質(zhì)大量生成，對患者機體造成二次損傷，嚴重影響患者的術后恢復。本次研究中，術后1 d，兩組患者PCT及CRP較術前均有提升，但觀察組患者的CRP、PCT水平低于對照組（P＜0.05），提示腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途施行解剖性左肝外葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可有效降低對患者的炎性損傷，有利于促進患者術后恢復。究其原因，腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途經(jīng)解剖性左肝外葉切除術預先分離、結(jié)扎相關血管分支，阻斷正常肝組織分葉與左肝外葉之間的血液循環(huán)，切斷左肝外葉供血后，更好地區(qū)分病灶與正常組織，針對性切除病灶，減少對正常肝組織與肝內(nèi)膽管造成的不必要器械性損傷。此次研究還顯示，術后6個月內(nèi)觀察組患者結(jié)石復發(fā)率遠低于對照組（P＜0.05），且兩組患者術后腹腔殘余感染及膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生率均無較大差異（P＞0.05），說明腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途徑解剖性左肝外葉切除治療可有效降低術后結(jié)石復發(fā)風險，且不會提升術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，安全性較高。腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途徑解剖性左肝外葉切除治療可有效減少術中出血量，醫(yī)師術中視野更加清晰，有效減少對肝內(nèi)膽管造成的機械性損傷，盡可能的避免因膽管狹窄引起的膽汁淤積，進而降低膽管炎癥及結(jié)石形成的風險。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途徑解剖性左肝外葉切除治療較常規(guī)術式相比，可有效降低術中出血，提升結(jié)石清除率，同時降低手術對患者造成的應激損傷，降低術后結(jié)石復發(fā)風險，加快患者術后康復進程，且安全性較高，但手術所用時間相對較長，需進一步改進相關技術流程，以提升手術速度。