崔冀芳，馬麗萍，龐志萍，劉婷婷，魏志彬，陳 娟，吳麗春，王 婧，賀貝貝

1 青海省人民醫(yī)院潔凈手術(shù)部，青海 西寧 810007

2 青海省人民醫(yī)院血管外科，青海 西寧 810007

腔鏡技術(shù)是指由微小光源、顯微成像及專用手術(shù)操作器械等組成的一種腔內(nèi)顯像成像系統(tǒng)，為操作者在監(jiān)視器影像引導(dǎo)下，通過操作專用外科手術(shù)器械完成手術(shù)的一種微創(chuàng)術(shù)式[1-4]。婦科腔鏡手術(shù)主要包括腹腔鏡手術(shù)與宮腔鏡手術(shù)。近年來，婦科腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，多采用腹部、陰道聯(lián)合術(shù)式，傳統(tǒng)的頭低腳高截石位是婦科腹腔鏡手術(shù)患者采用的常規(guī)體位[5-6]。但由于腔鏡手術(shù)較為復(fù)雜，手術(shù)耗時(shí)較長，長時(shí)間的常規(guī)截石位易誘發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥，并可增加術(shù)后下肢靜脈血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。因此，婦科腔鏡手術(shù)體位擺放已經(jīng)成為手術(shù)治療的重要組成部分，是提高手術(shù)安全性的重要基礎(chǔ)。為了尋找到一種更加安全的手術(shù)體位，減輕手術(shù)對患者循環(huán)功能的影響，輔助提高手術(shù)操作的便利性，本研究總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，將常規(guī)截石位改變?yōu)橹邪冀厥?，并通過應(yīng)用馬鐙型托腿架有效減輕了婦科腔鏡手術(shù)患者雙下肢受壓程度，促進(jìn)了血液循環(huán)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年5月至2022年3月于青海省人民醫(yī)院收治的100例婦科腔鏡手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受腹腔鏡或?qū)m腔鏡或二者聯(lián)合手術(shù)治療；（2）年齡＞18歲； （3）預(yù)估手術(shù)時(shí)間≥30 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)和/或心血管疾??；（3）有頸椎和/或腰椎間盤突出及壓迫性脊髓病史，肢體殘疾史；（4）有青光眼等眼科疾病史；（5）有認(rèn)知功能障礙、精神科疾病、溝通障礙；（6）有下肢血管手術(shù)史、下肢深靜脈血栓病史；（7）存在手術(shù)和/或麻醉禁忌證。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組（術(shù)中采用常規(guī)截石位）和改良組（術(shù)中采用改良中凹截石位），各50例。常規(guī)組患者的年齡為24～73歲，平均（48.56±7.31）歲；體重指數(shù)：18.96～25.47 kg/m2，平均（22.43±2.17）kg/m2；手術(shù)方式：腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)6例，子宮肌瘤剔除術(shù)14例，卵巢囊腫切除術(shù)18例，輸卵管切除術(shù)12例。改良組患者的年齡為23～75歲，平均（48.67±7.43）歲；體重 指 數(shù)：18.87～25.52 kg/m2，平 均（22.39±2.09）kg/m2；手術(shù)方式：腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)7例，子宮肌瘤剔除術(shù)13例，卵巢囊腫切除術(shù)19例，輸卵管切除術(shù)11例。兩組患者的年齡、體重指數(shù)等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組

術(shù)中采用常規(guī)截石位。腰硬聯(lián)合麻醉完成并建立氣腹后，患者取平臥位，將臀部移至手術(shù)床坐板與腿板的連接部，使用小軟枕將患者骶尾部墊高15°，雙下肢平放于腿板，將雙下肢水平方向分開呈90°～100°，將手術(shù)床整體調(diào)節(jié)為頭低腳高位，使用肩托妥善固定肩部。

1.2.2 改良組

術(shù)中采用改良截石位。依據(jù)“坐姿躺下”原則，患者膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的屈曲度和髖關(guān)節(jié)外展度均為90°。依據(jù)“T-K-O連線”原則，患者雙側(cè)足尖、同側(cè)膝關(guān)節(jié)及對側(cè)肩峰均處于同一條直線。改良頭低臀高截石位，將患者臀部置于手術(shù)床背板下緣5～10 cm處，于骶尾部處墊軟墊，使用壓瘡預(yù)防貼；使用馬蹬型托腿架，腳蹬托面與手術(shù)床平齊，調(diào)節(jié)支撐桿高度并將高度固定為床面向上10 cm左右（根據(jù)患者身高、腿長適度調(diào)節(jié)），將軟墊放置于托腿架托面上，使患者的膝部、小腿腓腸肌均置于腿架，保持水平位，將托腿架調(diào)節(jié)為稍外翻，內(nèi)緣約高于外緣2 cm，雙下肢略向外展，分開角度以患者可耐受為宜，由手術(shù)醫(yī)師確定角度是否滿足手術(shù)要求。麻醉完成并建立氣腹后，將手術(shù)床向后傾斜35°，使患者呈頭低臀高位，再將手術(shù)床背板抬高10°～20°，將頭下方放置高度為6 cm的頭枕墊高頭部，肩部使用肩托妥善固定。髖關(guān)節(jié)的屈曲度調(diào)整為135°～150°。身高≤160 cm的患者使用醫(yī)院自制的楔形海綿墊（長45 cm，寬55 cm，高14 cm，傾斜角度15°）墊于上背部至頭部的位置，以輔助維持改良截石位。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1 d，比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；調(diào)查患者舒適度與滿意度。比較兩組患者體位擺放前（氣腹建立后）、術(shù)后（術(shù)后恢復(fù)平臥位后5 min）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）]、眼壓、呼吸指標(biāo)[氣道峰壓（peak airway pressure，Ppeak）、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）]及雙側(cè)股靜脈血流速度（左股靜脈血流速度、右股靜脈血流速度）。比較兩組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓與其他并發(fā)癥的發(fā)生情況。

眼壓使用手持式眼壓測量儀檢測，雙下肢血流速度使用彩色多普勒超聲儀檢測，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及呼吸指標(biāo)使用各項(xiàng)相關(guān)生命體征監(jiān)測儀檢測。舒適度采用Kolcaba舒適狀況量表[9]評(píng)估，量表評(píng)分范圍為28～112分，評(píng)分越高表示患者的舒適度越良好。滿意度使用醫(yī)院自制問卷采用不記名的方式進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括溝通服務(wù)態(tài)度、體位擺放說明、關(guān)懷程度、患者需求滿意程度和臨床操作技術(shù)5個(gè)維度，每個(gè)維度的評(píng)分范圍為0～20分，總分為各維度評(píng)分之和，滿分為100分，評(píng)分越高表示患者的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)、舒適度、滿意度評(píng)分對比

改良組患者的體位擺放時(shí)間明顯長于常規(guī)組患者，手術(shù)時(shí)間明顯短于常規(guī)組患者，術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)組患者，舒適度、滿意度評(píng)分均明顯高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝13.143、3.897、10.704、11.203、7.894，P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后1 d圍手術(shù)期指標(biāo)、舒適度、滿意 度的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后1 d圍手術(shù)期指標(biāo)、舒適度、滿意 度的比較（±s）

指標(biāo) 常規(guī)組（n＝50）改良組（n＝50）體位擺放時(shí)間（min） 2.93±0.25 3.76±0.37手術(shù)時(shí)間（min） 97.58±9.92 90.15±9.13術(shù)中出血量（ml） 103.16±11.98 80.45±9.03舒適度評(píng)分 73.26±7.98 91.87±8.62滿意度評(píng)分 80.79±9.17 86.56±8.25

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、眼壓的比較

體位擺放前，兩組患者的SBP、DBP、MAP、眼壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，改良組患者的SBP、DBP、MAP、眼壓與本組體位擺放前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；常規(guī)組患者的SBP、DBP、MAP、眼壓均高于本組體位擺放前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，常規(guī)組患者的SBP、DBP、MAP、眼壓均高于改良組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.593、3.782、3.773、13.267，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、眼壓的比較（mmHg，±s）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、眼壓的比較（mmHg，±s）

注：與本組體位擺放前比較，aP＜0.05；與改良組術(shù)后比較，bP＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

指標(biāo) 時(shí)間 常規(guī)組（n＝50） 改良組（n＝50）SBP 體位擺放前 125.69±11.32 126.05±11.56術(shù)后 134.87±12.98a b 126.28±10.83 DBP 體位擺放前 82.26±6.36 82.34±6.41術(shù)后 87.34±8.42a b 81.11±8.05 MAP 體位擺放前 75.92±7.52 76.03±7.61術(shù)后 83.31±8.07a b 77.46±7.42眼壓 體位擺放前 14.21±1.43 14.23±1.44術(shù)后 19.37±1.91a b 14.79±1.52

2.3 呼吸指標(biāo)的比較

體位擺放前，兩組患者的PetCO2、Ppeak、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，改良組患者的Ppeak、SpO2均高于本組體位擺放前，常規(guī)組患者的PetCO2、Ppeak、SpO2均高于本組體位擺放前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，常規(guī)組患者的PetCO2、Ppeak均高于改良組，SpO2低于改良組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5.619、11.647、12.968，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者呼吸指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者呼吸指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組體位擺放前比較，aP＜0.05；與改良組術(shù)后比較，bP＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

指標(biāo) 時(shí)間 常規(guī)組（n＝50）改良組（n＝50）PetCO2（mmHg）體位擺放前31.39±3.18 31.41±3.21術(shù)后 36.98±3.62a b 33.05±3.37 Ppeak（mmHg） 體位擺放前18.07±1.71 18.12±1.74術(shù)后 24.53±2.46a b 19.39±1.92a SpO2（%） 體位擺放前97.28±0.23 97.26±0.24術(shù)后 98.11±0.18a b 98.59±0.19a

2.4 雙側(cè)股靜脈血流速度的比較

體位擺放前，兩組患者的左股靜脈血流速度和右股靜脈血流速度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的左股靜脈血流速度和右股靜脈血流速度慢低于本組體位擺放前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，常規(guī)組患者的左股靜脈血流速度和右股靜脈血流速度均慢于改良組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7.737、7.870，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者雙下肢血流速度的比較（cm/s，±s）

表4 兩組患者雙下肢血流速度的比較（cm/s，±s）

注：與本組體位擺放前比較，aP＜0.05；與改良組術(shù)后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 常規(guī)組（n＝50） 改良組（n＝50）左股靜脈 流速體位擺放前 19.71±1.92 19.69±1.89術(shù)后 14.06±1.45a b 16.48±1.67a右股靜脈 流速體位擺放前 19.22±1.89 19.18±1.86術(shù)后 14.03±1.43a b 16.46±1.65a

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

改良組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為6.0%（3/50），低于常規(guī)組患者的34.0%（17/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝12.250，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

婦科腔鏡手術(shù)在婦科疾病治療中的應(yīng)用越來越廣泛，具有微創(chuàng)、術(shù)后易恢復(fù)、適用范圍廣等優(yōu)勢[10-12]。但由于腔鏡手術(shù)是在腔鏡顯像系統(tǒng)下操作，手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)耗時(shí)較長，因此，術(shù)中體位擺放對于患者的耐受度、術(shù)中與術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生情況等均具有重要作用[13-15]。既往研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)采取常規(guī)截石位的患者維持30 min以上頭低臀高體位時(shí)，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生較大改變，從而對血管內(nèi)皮組織造成一定沖擊，誘發(fā)血壓、眼壓異常升高；當(dāng)術(shù)后恢復(fù)平臥位后血流快速向下肢灌注，可對下肢血管形成一定刺激[16-17]。因此，術(shù)中、術(shù)后較大的血流動(dòng)力學(xué)與眼壓變化易引起較為嚴(yán)重的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，對患者術(shù)后不利，更易誘發(fā)下肢深靜脈血栓及其他術(shù)后并發(fā)癥。常規(guī)截石位使用傳統(tǒng)托腿架，將患者大腿托于腿架上，腘窩直接壓于腿架關(guān)節(jié)處，小腿部位支撐面積小，腘窩受壓易致腘神經(jīng)損傷，同時(shí)小腿自然下垂產(chǎn)生的重力會(huì)阻礙下肢靜脈回流，升高局部血管內(nèi)壓力，長時(shí)間可引發(fā)血管內(nèi)膜損傷，進(jìn)而導(dǎo)致深靜脈血栓，而且一旦患者的雙下肢受壓迫時(shí)間較長，無支撐力，則易誘發(fā)下肢神經(jīng)損傷[18-19]。改良截石位使用馬蹬型托腿架，其托腿架托面的傾斜角度易于調(diào)整。托腿架托面與小腿的肌肉群充分接觸，能夠有效分散受力點(diǎn)，另外，其具有支撐點(diǎn)，可避開腘窩，將大腿與身體的長軸維持在平行位置，有效避免閉孔神經(jīng)、大腿外側(cè)神經(jīng)壓迫性損傷的發(fā)生。將髖關(guān)節(jié)的屈曲度調(diào)整為135°～150°，不僅能夠減輕患者術(shù)后下肢麻木、疼痛程度，還有利于手術(shù)操作。

本研究結(jié)果顯示，改良組患者的體位擺放時(shí)間明顯長于常規(guī)組患者，手術(shù)時(shí)間明顯短于常規(guī)組患者，術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)組患者，主要是由于改良截石位需要安置、調(diào)整托腿架，身高≤160 cm的患者還需要使用自制海綿墊輔助，因此，體位擺放的時(shí)間相對較長。但改良截石位因髖關(guān)節(jié)的外展上舉可使會(huì)陰區(qū)向外膨出，從而更有利于手術(shù)操作，而常規(guī)截石位因兩腿分開夾角較小而不利于手術(shù)操作，因此，本研究中，改良組的手術(shù)時(shí)間更短，而且術(shù)中無需反復(fù)調(diào)整體位，有效減少了患者術(shù)中出血量。王岳娜和許遠(yuǎn)樂[20]的研究認(rèn)為改良截石位能夠縮短置入舉宮器等手術(shù)操作的時(shí)間，有利于減少術(shù)中出血量，與本研究結(jié)論可相互印證。本研究發(fā)現(xiàn)，與體位擺放前相比，改良組患者術(shù)后的SBP、DBP、MAP及眼壓較為平穩(wěn)，均未見明顯波動(dòng)，但常規(guī)組患者術(shù)后的SBP、DBP、MAP及眼壓則出現(xiàn)較大的波動(dòng)，主要是由于采取改良截石位的患者整體術(shù)中體位呈中凹截石位，下肢有支撐點(diǎn)且整體高度趨于低平，使用頭枕墊高頭部減輕了血流對眼部的沖擊。體位改變所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變通常可于體位恢復(fù)后的3 min內(nèi)恢復(fù)。本研究中，術(shù)后，兩組患者的呼吸指標(biāo)均發(fā)生一定程度的改變，但改良組患者的各項(xiàng)呼吸指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組患者，提示改良截石位能夠減輕患者術(shù)中因體位改變而增大的呼吸壓力，從而減輕術(shù)中呼吸困難程度，可為術(shù)后降低氧化應(yīng)激反應(yīng)程度發(fā)揮重要的保障作用。本研究亦發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后雙側(cè)股動(dòng)脈血流速度均出現(xiàn)不同程度的減慢，主要與患者術(shù)中的頭低臀高體位有關(guān)，但改良截石位因采用的馬鐙型腿架而極大減輕了患者雙下肢受壓程度。血流速度減慢可致血液內(nèi)氧化產(chǎn)物、炎性因子、脂質(zhì)等在血管壁處的異常積聚，激活血小板活性，從而導(dǎo)致血栓形成。本研究結(jié)果顯示，改良組患者術(shù)后下肢靜脈血栓與其他并發(fā)癥的發(fā)生率均低于常規(guī)組患者，這是由于改良組患者的血流速減慢較少，有效降低了下肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，提示改良截石位更適用于婦科腔鏡手術(shù)，能夠有效提高手術(shù)安全性。本研究納入的樣本量較少，研究結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，改良截石位不但能夠減輕婦科腔鏡手術(shù)患者術(shù)中下肢受壓程度，改善血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，而且有利于手術(shù)操作，有效降低術(shù)后下肢靜脈血栓及相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。