滕璐心，安云翔，黃 煜

（蘭州市第一人民醫(yī)院放射科，甘肅 蘭州 730050）

膽管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papillary neoplasms of the bile duct，IPNB）是一種生長于膽管腔內(nèi)并能分泌黏液的腫瘤疾病，多呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀生長，伴有膽管結(jié)石、慢性增生性膽管炎及周圍膽管閉塞等，在臨床上容易誤診[1]。該病具有獨特的臨床病理特征，預(yù)后與腫瘤侵襲性相關(guān)[2，3]。因此早期及時診斷并通過手術(shù)切除治療能明顯提高患者的生存率。MRI 具有多參數(shù)、多序列成像特點，加之無輻射，目前在臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用。眾多學(xué)者對該病研究較多，但對其侵襲性報道較少。因此本研究主要觀察MRI 提高診斷該病侵襲性傾向的價值，以期為臨床醫(yī)生制定手術(shù)方案提供重要參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年8 月-2019 年6 月蘭州市第一人民醫(yī)院收治的膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤患者60例為研究對象，收集所有患者病理組織結(jié)果，根據(jù)術(shù)后病理組織是否有侵襲性分為非侵襲組和侵襲組，各30 例。非侵襲組中男18 例，女12 例；年齡48～76歲，平均年齡（61.42±9.63）歲；其中IPNB 14 例，原位癌16 例。侵襲組中男17 例，女13 例；年齡47～75歲，平均年齡（60.82±9.24）歲；其中IPNB 伴部分侵襲性癌16 例，膽管腺癌考慮IPNB 來源14 例。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批注，所有患者均自愿參與且已簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 明確診斷為IPNB 者；均在我院行腹部MRI 檢查者；臨床資料完整者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有肝癌或其他惡性腫瘤病史者；有其他影響本研究結(jié)果的膽管疾病者；MRI 圖像質(zhì)量不佳，對診斷存疑者。

1.4 方法 采用美國通用公司HDx 1.5T MR 掃描儀和8 通道相控陣表面線圈，行上腹部MRI 平掃胰膽管成像和增強(qiáng)掃描。平掃序列包括：橫斷面脂肪抑制呼吸觸發(fā)FSE T2WI，層厚7 mm，層間距1 mm；橫斷面T1梯度雙回波圖像，BH Ax T1FSPGR Dual Echo，TR 185 ms，使用ASSET 加速采集。DWI：橫斷面呼吸觸發(fā)成像序列，層厚7 mm，層間距1 mm，b=600 s/mm2。增強(qiáng)掃描采用橫斷面三維容積LAVA 增強(qiáng)序列，TR 3.3 ms，層厚5 mm，無間距掃描，對比劑采用Gd-DTPA，以2 ml/s 流率注射0.1 mmol/kg。在對比劑注射后15～18 s 開始采集動脈期像，門脈期一般在70 s 內(nèi)掃描結(jié)束，第三期在2:30～3:00 掃描。所有患者均接受單次激發(fā)屏氣重T2加權(quán)快速自旋回波MR 胰膽管成像（厚層MRCP），TR＞6000 ms，TE＞600 ms，層厚50～60 mm；同時接受多層薄層呼吸觸發(fā)MRCP 序列掃描，TE＞450 ms，層厚3.0～4.0 mm。

1.5 圖像分析 由2 名從事腹部MRI 診斷的高年資醫(yī)師進(jìn)行診斷，均不知曉患者病理診斷結(jié)果。對于診斷有分歧者，可請第3 名高年資MRI 腹部診斷醫(yī)師協(xié)助診斷，共同協(xié)商并最終達(dá)成一致意見。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組腫瘤最大直徑、受累膽管擴(kuò)張直徑、腫瘤部位及病灶形態(tài)[4]；檢測兩組患者血清CA199 變化水平；通過手繪ROI 測量病灶A(yù)DC 值，每個病灶測量3 次求平均值。繪制平掃期、動脈期、門靜脈期、延遲期病灶的ROI，均測量3 次取平均值，計算病灶強(qiáng)化率=（增強(qiáng)后信號強(qiáng)度－平掃信號強(qiáng)度）/平掃信號強(qiáng)度×100%。測量病灶的對比噪聲比（CNR）。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，符合正態(tài)分布且方差齊性的數(shù)據(jù)，采用AVONA 進(jìn)行比較；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腫瘤基本情況比較 侵襲組腫瘤最大直徑及血清CA199 水平高于非侵襲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），ADC 值低于非侵襲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組膽管直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組腫瘤基本情況比較（）

表1 兩組腫瘤基本情況比較（）

2.2 兩組腫瘤病灶位置比較 非侵襲組病灶位置左葉10 例，其次為右葉8 例，再者為肝門部；侵襲組右葉較多，為10 例，其次為左葉8 例，再者是肝門部，兩組病灶位置分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組腫瘤病灶位置比較[n（%）]

2.3 兩組腫瘤形態(tài)變化比較 非侵襲組病灶形態(tài)結(jié)節(jié)狀最多12 例，其次為鑄形10 例，再者為囊狀6例；侵襲組鑄形較多，為12 例，其次為結(jié)節(jié)狀8 例，再者是囊狀5 例，兩組腫瘤形態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組腫瘤形態(tài)變化比較[n（%）]

2.4 兩組對比噪聲比和強(qiáng)化率比較 兩組動脈期、門靜脈期和延遲期的對比噪聲比和強(qiáng)化率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組對比噪聲比和強(qiáng)化率比較（）

表4 兩組對比噪聲比和強(qiáng)化率比較（）

3 討論

IPNB 是臨床相對少見的一種疾病，發(fā)病原因可能與膽管結(jié)石、長期慢性炎癥反復(fù)刺激等有關(guān)，具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚[5，6]。2010 年WHO 將其劃分至肝膽管細(xì)胞癌前驅(qū)病變或早期病變，包括既往分類中的乳頭狀瘤及膽管乳頭狀瘤[7]。IPNB 生長緩慢，早期不容易診斷，晚期隨著病情的發(fā)展將侵犯膽管壁深層組織，浸潤肝實質(zhì)，錯過手術(shù)治療時機(jī)，嚴(yán)重危及患者生命[8]。IPNB 至侵襲性癌是一個緩慢漸進(jìn)的發(fā)展過程，因此早期對IPNB 侵襲性做出準(zhǔn)確判斷具有重要意義，也是臨床醫(yī)師關(guān)注的重要問題。

本研究采用MRI 對IPNB 侵襲性進(jìn)行診斷，由于良惡性組織疏松致密程度不同，通過ADC 定量分析，能體現(xiàn)組織細(xì)胞的密度，密度越大惡性程度越高，這是ADC 評價IPNB 侵襲性差異的理論基礎(chǔ)[9]。本研究結(jié)果表明，侵襲組的ADC 低于非侵襲組（P＜0.05），血清CA199 水平高于非侵襲組（P＜0.05），血清CA199 是反映IPNB 侵襲性的重要指標(biāo)，其水平升高可能與腫瘤惡性病變時合成釋放糖類抗原有關(guān)[10，11]。本研究還顯示，侵襲組腫瘤直徑大于非侵襲組（P＜0.05），提示病灶直徑較大的IPNB 惡性程度更高，可能為腫瘤直徑較大時對膽管的壓迫更高，對周圍的侵襲性也更強(qiáng)。對于體積較小的膽管內(nèi)乳頭狀瘤，不能通過ADC 繪制ROI，所以本研究通過對比噪聲比和強(qiáng)化率來評價其侵襲性。本研究結(jié)果顯示，侵襲組病灶強(qiáng)化率及對比噪聲比均高于非侵襲組（P＜0.05），這可能與腫瘤惡性病變時具有豐富的血供有很大關(guān)系[12]，且本研究納入的患者均經(jīng)病理結(jié)果證實為膽管內(nèi)乳頭狀瘤，與其他良性因素導(dǎo)致膽管擴(kuò)張無需進(jìn)一步鑒別診斷。

IPNB 病變形態(tài)有膽管擴(kuò)張類型、有囊實性腫塊型，形態(tài)不一，常見的多數(shù)為膽管內(nèi)結(jié)節(jié)狀、乳頭樣或者腫塊狀的軟組織，還有的形態(tài)呈現(xiàn)出囊狀、柱狀等[13，14]。本研究中侵襲組病變形態(tài)以鑄形較多，為12例，其次為結(jié)節(jié)狀8 例，再者是囊狀5 例；而病變位置以右葉較多，為10 例，其次為左葉8 例，再者是肝門部；與非侵襲組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。因此不能單純從病變位置或病變形態(tài)來評價腫瘤的侵襲性，需要結(jié)合腫瘤血清指標(biāo)和增強(qiáng)MRI檢查進(jìn)行評價[15-17]，這對臨床醫(yī)務(wù)工作人員制定手術(shù)治療方案具有重要意義。

本研究不足：本研究為單中心、回顧性研究，周期較長，MRI 診斷可能會有一定的統(tǒng)計偏倚，在今后的研究中將進(jìn)行多中心研究以縮短研究周期，增加樣本量，盡可能減小統(tǒng)計偏倚。

綜上所述，MRI 能提高對膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤侵襲性的診斷價值。