褚春沐

（佳木斯市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 佳木斯 154002）

進展性缺血性腦卒中（progressive ischemic stroke）屬于臨床急性缺血性腦卒中的常見類型[1]?；颊咭陨窠?jīng)功能發(fā)生進展性加重為主要表現(xiàn)，具有致殘率、致死率高的特點[2]。臨床應(yīng)及時在時間窗內(nèi)做好溶栓處理，并盡早實施抗血小板聚集治療，但是抗血小板聚集的廣泛應(yīng)用會增加出血風(fēng)險，尤其是消化道出血最為常見[3，4]。一旦發(fā)生消化道出血，病情會加重，臨床通常會減少甚至停止抗血小板聚集治療[5]。而該做法會進一步加重缺血性腦卒中癥狀，加劇神經(jīng)功能損傷[6]。因此，在溶栓、抗凝治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)給予早期預(yù)防消化道出血治療，以降低消化道出血的發(fā)生風(fēng)險，改善患者預(yù)后。雷貝拉唑與傳統(tǒng)質(zhì)子泵抑制劑作用機制不同，通過非酶降解作用，不需要細胞色素P450 酶，可以降低消化道出血的發(fā)生風(fēng)險[7]。且有研究顯示[8]，雷貝拉唑與氯吡格雷相互影響較小。但是關(guān)于兩者聯(lián)合在進展性缺血性腦卒中治療中的價值的研究較少，多處于臨床試驗階段，缺少有力的依據(jù)[9]。本研究結(jié)合2020 年8 月-2021年6 月我院接診的84 例進展性缺血性腦卒中患者，研究雷貝拉唑在進展性缺血性腦卒中治療中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年8 月-2021 年6 月佳木斯市中心醫(yī)院接診的84 例進展性缺血性腦卒中患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各42 例。對照組男22 例，女20 例；年齡56～80 歲，平均年齡（63.19±2.34）歲；合并高血壓15 例，合并糖尿病9 例。觀察組男23 例，女19 例；年齡57～83 歲，平均年齡（62.98±2.65）歲；合并高血壓17例，合并糖尿病11 例。兩組年齡、性別及合并癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②均經(jīng)CT、MRI 確診[11]；③發(fā)病時間均小于24 h，且發(fā)病后神經(jīng)缺損癥狀及體征進行性加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；②合并惡性腫瘤、認知障礙者；③合并消化性潰瘍穿孔者；④研究藥物過敏者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)治療：阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg/片）治療，1 次/d，100 mg/次；瑞舒伐他汀（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080240，規(guī)格：5 mg/片），1 次/d，10 mg/次；氯吡格雷（樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123115，規(guī)格：75 mg/片），1 次/d，75 mg/次，連續(xù)治療2 個月。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予雷貝拉唑腸溶片（麗珠集團麗珠制藥廠治療，國藥準(zhǔn)字H20052317，規(guī)格：10 mg/片）治療，1 次/d，10 mg/次，連續(xù)治療2個月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分、改良預(yù)后（mRS）評分、預(yù)后良好率、血小板最大聚集率、消化道出血發(fā)生率及不良反應(yīng)（惡心嘔吐、頭暈、皮疹）發(fā)生情況。

1.4.1 NIHSS 評分 參照腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的關(guān)于腦出神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)，分為輕型（0～15分）、中型（16～30 分）、重型（31～45 分），評分越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.4.2 mRS 評分[12]采用改良Rankin 量表評定，0分：完全無癥狀；1 分：有輕微癥狀，但無明顯功能障礙，可完成日?；顒?；2 分：輕度殘疾，需要在幫助完成活動，但自身生活可以自理；3 分：中度殘疾，可自行行走，但生活需要幫助；4 分：重度殘疾，不能獨立行走，生活不能自理；5 分，嚴(yán)重殘疾，需要臥床，存在失禁。

1.4.3 預(yù)后良好率[13]mRS 評分≤2 分為預(yù)后良好，＞2 分為預(yù)后不良；預(yù)后良好率=預(yù)后良好/總例數(shù)×100%。

1.4.4 血小板最大聚集率[14]采用PL-12 血小板分析儀檢測血小板聚集功能，計算血小板最大聚集率，取3 次平均值為最終結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 對本研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NIHSS 評分、mRS 評分比較 兩組NIHSS評分、mRS 評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組NIHSS 評分、mRS 評分比較（，分）

表1 兩組NIHSS 評分、mRS 評分比較（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組預(yù)后良好率比較 觀察組預(yù)后良好率為83.33%（35/42），高于對照組的71.42%（30/42)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.044，P=0.047）。

2.3 兩組血小板最大聚集率比較 兩組治療前后血小板最大聚集率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組血小板最大聚集率比較（，%）

表2 兩組血小板最大聚集率比較（，%）

注：與治療前比較，*P＞0.05

2.4 兩組消化道出血發(fā)生情況比較 觀察組消化道出血發(fā)生率為2.38%（1/42），低于對照組的21.42%（9/42），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.483，P=0.025）。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)[15]，血栓和血液高凝聚狀態(tài)在進展性腦卒中發(fā)生、發(fā)作過程中具有重要的作用，尤其是血小板的作用尤為顯著。血小板通過在病灶血管動脈粥樣硬化斑塊破裂處聚集形成血小板栓子，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)發(fā)生，進一步促進卒中呈進展性發(fā)展[16]。目前，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聚集方案的療效已經(jīng)得到臨床認可，可獲得較理想的收益[17]。但是在抑制血小板聚集的同時，兩藥介導(dǎo)的反應(yīng)會破壞胃黏膜，誘發(fā)消化道出血。而消化道出血是缺血性事件的獨立危險因素[18]。研究顯示[19]，質(zhì)子泵抑制劑與抗凝治療聯(lián)合，會發(fā)生競爭性反應(yīng)，減弱抗血小板聚集作用。雷貝拉唑與傳統(tǒng)的質(zhì)子泵抑制劑不同，不會競爭性依賴細胞色素P450 酶，有報道顯示其可以用于抗凝治療的腦卒中患者中，有效預(yù)防消化道出血，但對進展性缺血性腦卒中的作用尚未完全明確。

本研究顯示，兩組治療后NIHSS 評分、mRS 評分均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示應(yīng)用雷貝拉唑可降低神經(jīng)功能缺損評分，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。分析認為可能是由于雷貝拉唑可促進炎癥吸收，抑制胃泌素分泌，保護胃黏膜，預(yù)防消化道出血的發(fā)生，進一步促進良好預(yù)后的形成。同時，觀察組預(yù)后良好率高于對照組（P＜0.05），提示預(yù)防性應(yīng)用雷貝拉唑可提高預(yù)后良好率，預(yù)防腦卒中的進展。本研究還顯示，兩組治療前后血小板最大聚集率基本一致（P＞0.05），表明聯(lián)合應(yīng)用雷貝拉唑?qū)M展性缺血性腦卒中抗血小板聚集作用無明顯影響，具備良好的應(yīng)用性。另外，觀察組消化道出血發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示該方案可降低消化道出血發(fā)生率，避免因消化道出血造成的神經(jīng)功能缺損加劇，與羅葉婷等[20]的研究結(jié)論基本一致。治療期間，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組接近（P＞0.05），表明雷貝拉唑的應(yīng)用不會增加不良反應(yīng)，安全性良好，這可能與雷貝拉唑與氯吡格雷相互影響較小，不會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)。

綜上所述，雷貝拉唑在進展性缺血性腦卒中治療中具有重要的價值，可預(yù)防消化道出血的發(fā)生，改善患者神經(jīng)功能缺損和預(yù)后，且不會增加不良反應(yīng)。