梁 軍

（天津市寶坻區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院手術(shù)室麻醉科，天津 301800）

分娩疼痛是一種生理痛，劇烈的疼痛會(huì)增加產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮不協(xié)調(diào)、產(chǎn)程延長、胎兒宮內(nèi)窘迫等風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)造成產(chǎn)婦產(chǎn)后不良心率應(yīng)激性反應(yīng)，影響產(chǎn)后恢復(fù)[1]。胎頭下降過程中壓迫產(chǎn)婦盆底，疼痛會(huì)顯著增加[2]。疼痛會(huì)增加耗氧量，影響子宮動(dòng)脈血流灌注及母嬰妊娠結(jié)局[3]。部分產(chǎn)婦因無法忍受分娩痛，在無剖宮產(chǎn)指征的情況下選擇剖宮產(chǎn)分娩[4]。因此，如何減輕分娩疼痛，提高自然分娩率，是臨床產(chǎn)科當(dāng)前研究的重點(diǎn)[5]。硬膜外麻醉是常見的椎管內(nèi)麻醉，通過阻滯神經(jīng)根痛覺感受傳導(dǎo)，以減輕疼痛。該方法起效快速，藥效持久，可促進(jìn)初產(chǎn)婦疼痛的減輕[6]，但是具體應(yīng)用效果有待進(jìn)一步研究[7]。本研究結(jié)合2020 年6 月-2021 年6 月在我院分娩的104 例初產(chǎn)婦臨床資料，觀察硬膜外麻醉對(duì)初產(chǎn)婦分娩疼痛程度、產(chǎn)程進(jìn)展及分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月-2021 年6 月在天津市寶坻區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院分娩的104 例初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組52 例。對(duì)照組年齡22～34 歲，平均年齡（25.19±2.05）歲；孕周39～41 周，平均孕周（40.10±1.01）周。觀察組年齡23～37 歲，平均年齡（25.02±1.65）歲；孕周38～41 周，平均孕周（39.50±0.78）周。兩組年齡、孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦、足月、單胎；②骨盆測(cè)量正常，符合陰道試產(chǎn)條件[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠并發(fā)癥[9]、原發(fā)性宮縮乏力、頭盆不稱、胎兒窘迫和羊水異常；②合并麻醉禁忌證[10]；③胎膜早破；④有剖宮產(chǎn)指征[11]。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)自然分娩：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)分娩過程，不給予麻醉鎮(zhèn)痛，尤其重視胎心監(jiān)護(hù)。第一產(chǎn)程（活躍期）通過口頭示范等方式講解分娩相關(guān)知識(shí)。產(chǎn)前宮縮疼痛時(shí)不斷鼓勵(lì)、安慰產(chǎn)婦，給予精神支持，緩解期疼痛。宮口全開后指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力、呼吸，以促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。宮縮間歇期可適度給產(chǎn)婦喂食和喝水以補(bǔ)充體力。胎頭拔露時(shí)助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦正確呼吸，并指導(dǎo)其正確應(yīng)用腹肌力量，以促進(jìn)陰道逐漸擴(kuò)張。宮縮時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦收斂擴(kuò)展陰道力度，以免因用力過猛造成會(huì)陰撕裂。胎頭著冠后，助產(chǎn)士食指和無名指按壓胎頭枕部，以控制胎頭娩出速度，避免產(chǎn)道損傷。

1.3.2 觀察組 實(shí)施硬膜外麻醉無痛分娩：建立靜脈通道補(bǔ)液，宮口開至約3 cm 時(shí)左側(cè)臥位進(jìn)行硬膜外穿刺，于L2～3間進(jìn)行穿刺，穿刺成功后將硬膜外導(dǎo)管送入3～4 cm，之后于硬膜外注射0.5 μg/ml 枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：1 m1∶50 μg）和0.1%的羅哌卡因（AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)H20020248，規(guī)格：100 mg：10 ml）1.5 ml 混合液，觀察5min 無不良反應(yīng)，硬膜外注射上述混合液10 ml，30 min 連接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵，調(diào)節(jié)鎖定時(shí)間為15 min，宮口全開時(shí)暫停給藥。會(huì)陰側(cè)切即縫合時(shí)繼續(xù)給藥，分娩結(jié)束后拔除硬膜外麻醉導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組分娩方式、各產(chǎn)程（第一、第二、第三產(chǎn)程）時(shí)間、產(chǎn)中和產(chǎn)后24h 疼痛評(píng)分、母嬰分娩并發(fā)癥（胎兒窘迫、新生兒窒息、宮頸裂傷、會(huì)陰損傷、產(chǎn)后出血、尿潴留）發(fā)生情況。疼痛評(píng)分[12]：采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分，分為無痛、輕度、中度以及重度，依次記為0、1～3、4～6、7～10 分，評(píng)分越高疼痛度越大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料使用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式比較 觀察組陰道自然分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)分娩率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組陰道助產(chǎn)分娩率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組分娩方式比較[n（%）]

2.2 兩組各產(chǎn)程時(shí)間比較 觀察組第一、第二產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組第三產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組各產(chǎn)程時(shí)間比較（）

表2 兩組各產(chǎn)程時(shí)間比較（）

2.3 兩組疼痛評(píng)分比較 觀察組產(chǎn)中、產(chǎn)后24h VAS均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組疼痛評(píng)分比較（，分）

表3 兩組疼痛評(píng)分比較（，分）

2.4 兩組母嬰分娩并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組胎兒窘迫和新生兒窒息發(fā)生率低于對(duì)照組，產(chǎn)婦宮頸裂傷、會(huì)陰損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)后出血、尿潴留發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組母嬰分娩并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

初產(chǎn)婦分娩時(shí)由于宮頸擴(kuò)張、子宮收縮、骨盆擠壓及擴(kuò)張等都會(huì)造成劇烈的疼痛，而引起不良應(yīng)激反應(yīng)[13]。無痛分娩在一定程度減輕產(chǎn)婦疼痛，以促進(jìn)產(chǎn)程的順利進(jìn)展[14]。硬膜外麻醉方式對(duì)胎盤影響較小，不會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯[15]。常用的麻醉藥物羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局麻藥物，具有起效快，阻滯時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)[16]。舒芬太尼屬于人工合成的舒芬尼衍生物，脂溶性高，可以于多種阿片受體結(jié)合，殘留藥物對(duì)胎兒和母體影響小[17]。但是硬膜外麻醉對(duì)初產(chǎn)婦分娩疼痛程度、產(chǎn)程進(jìn)展及分娩結(jié)局的影響的尚存在爭(zhēng)議[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組陰道自然分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)分娩率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組陰道助產(chǎn)分娩率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示硬膜外麻醉可提高初產(chǎn)婦自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，一定程度改善分娩方式，該結(jié)論與翁曉英等[19]的報(bào)道基本一致。同時(shí)觀察組第一、第二產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第三產(chǎn)程兩組時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明采用硬膜外麻醉可縮短第一和第二產(chǎn)程，促進(jìn)產(chǎn)程的順利進(jìn)展，避免產(chǎn)程延長，一定程度避免因產(chǎn)程延長造成的不良妊娠結(jié)局。分析認(rèn)為可能是由于硬膜外麻醉可減輕產(chǎn)婦疼痛，促進(jìn)產(chǎn)婦的積極配合，進(jìn)而促進(jìn)產(chǎn)程快速進(jìn)展，從而縮短第一和第二產(chǎn)程時(shí)間[20]。同時(shí)觀察組產(chǎn)中、產(chǎn)后24h VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示可降低產(chǎn)中和產(chǎn)后24h 疼痛，減輕疼痛不良應(yīng)激反應(yīng)。硬膜外麻醉可減輕產(chǎn)婦疼痛，避免疼痛劇烈心率恐懼，從而積極配合醫(yī)護(hù)正確指導(dǎo)。此外。觀察組胎兒窘迫和新生兒窒息發(fā)生率低于對(duì)照組，產(chǎn)婦宮頸裂傷、會(huì)陰損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組產(chǎn)后出血、尿潴留發(fā)生率與對(duì)照組比較（P＞0.05），提示應(yīng)用硬膜外麻醉可降低胎兒窘迫和新生兒窒息發(fā)生率，預(yù)防產(chǎn)婦宮頸和會(huì)陰損傷，提高母嬰分娩安全性。因?yàn)?，硬膜外麻醉可顯著減輕初產(chǎn)婦疼痛，從而不影響分娩時(shí)的宮縮和產(chǎn)程進(jìn)展，進(jìn)一步避免產(chǎn)程延長造成的宮內(nèi)窘迫。同時(shí)疼痛減輕可減輕產(chǎn)婦耗氧量和體力消耗，進(jìn)而促進(jìn)產(chǎn)程順利進(jìn)行，預(yù)防因體位和配合不利造成的宮頸裂傷和會(huì)陰損傷。

綜上所述，硬膜外麻醉可減輕初產(chǎn)婦分娩疼痛程度，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，改善分娩解決，提高自然分娩率，降低胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息率，提高母嬰安全，是一種有效、安全的麻醉方式。