袁 野，趙玉祥，潘兆軍，邱愛娟

（淮安市婦幼保健院新生兒科，江蘇 淮安 223002）

隨著早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒和超低出生體重兒出生率及存活率的提高，其相關(guān)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥也逐漸增多。呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）是極低出生體重早產(chǎn)兒的常見疾病，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的主要疾病之一。無創(chuàng)高頻通氣（nasal high-frequency oscillation ventilation，nHFOV）是一種新型的呼吸支持模式，有高通氣頻率、低潮氣量、低通氣壓力等特點，可借助高速氣體而增加對流與彌散，在糾正動脈血氣同時避免肺損傷，降低氧中毒率[1]。此外，該模式通過經(jīng)鼻通氣管、面罩或鼻咽管將振蕩壓力波作用于肺部而發(fā)揮呼吸支持作用[2-4]?；诖?，本研究于氣管插管-使用肺表面活性物質(zhì)-拔管（intubation-surfactant-extubation，INSURE）后予以nHFOV 和nCPAP 治療，比較兩者治療RDS 早產(chǎn)兒的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2021 年1 月淮安市婦幼保健院新生兒科應(yīng)用INSURE 技術(shù)治療的Ⅱ～Ⅲ級RDS 早產(chǎn)兒46 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒；②生后24 h 內(nèi)入院；③符合INSURE 技術(shù)治療指征：胸片示Ⅱ～Ⅲ級RDS，在無創(chuàng)通氣吸入氧濃度＜60%條件下可維持經(jīng)皮氧飽和度＞0.90。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性畸形或遺傳代謝??；②臨床資料不完整。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為改良組21 例和傳統(tǒng)組25 例。兩組患兒性別、胎齡、出生體重、母親妊高征、糖尿病、產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素、胎膜早破（＞18 h）、分娩方式、1 min 和5 min Apgar 評分、宮內(nèi)窘迫比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較（n，）

表1 兩組患兒一般資料比較（n，）

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 予氣管插管-第1 劑PS-拔管后予經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣：呼吸機參數(shù)：呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）5～8 cmH2O，吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2）25%～50%。以最低的FiO2維持SpO290%～95%；目標(biāo)動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）維持在50～70 mmHg；低氧血癥改善后及時下調(diào)FiO2，每次調(diào)節(jié)幅度不超過5%。當(dāng)PEEP≤3 cmH2O，F(xiàn)iO2≤30%，且患兒呼吸狀態(tài)穩(wěn)定、胸部X 線片明顯好轉(zhuǎn)，血氣分析結(jié)果維持在目標(biāo)范圍時可撤機。

1.2.2 改良組 予氣管插管-第1 劑PS-拔管后予無創(chuàng)高頻通氣：呼吸機參數(shù)：平均氣道壓（mean airway pressure，MAP）5～10 cmH2O、頻率6～12 Hz、振幅為MAP 的2 倍、FiO225%～50%。以最低的FiO2維持SpO290%～95%；目標(biāo)PaO2維持在50～70 mmHg；低氧血癥改善后及時下調(diào)FiO2，每次調(diào)節(jié)幅度不超過5%。當(dāng)MAP≤5 cmH2O，頻率≤8 Hz，振幅≤20 cmH2O，F(xiàn)iO2≤30%時，患兒呼吸狀態(tài)穩(wěn)定、胸部X 線片明顯好 轉(zhuǎn)，pH 在7.25～7.45，PaO260～80 mmHg，PaCO235～55 mmHg 時可撤機。

1.2.3 枸櫞酸咖啡因和第2 劑PS 應(yīng)用指征 胎齡＜34 周的早產(chǎn)兒入院后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用咖啡因；胎齡＞34 周的早產(chǎn)兒在12 h 內(nèi)呼吸暫停發(fā)作超過1 次/h，給予枸櫞酸咖啡因治療；若吸入氧濃度＞50%或平均氣道壓＞8 cmH2O 時，給予第2 劑PS。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前及治療后12 h 臨床指標(biāo)（pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、無創(chuàng)通氣時間、機械通氣、需氧和住院時間）及并發(fā)癥發(fā)生情況（出生后7 d 內(nèi)需氣管插管機械通氣、需第2 劑肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用、需咖啡因應(yīng)用、需藥物或手術(shù)關(guān)閉的動脈導(dǎo)管開放、氣漏、支氣管肺發(fā)育不良、腹脹、壞死性小腸結(jié)腸炎、自發(fā)性腸穿孔、鼻部損傷、Ⅲ～Ⅳ級顱內(nèi)出血、肺出血、持續(xù)肺動脈高壓、視網(wǎng)膜病、死亡數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 改良組治療后PaCO2低于傳統(tǒng)組，pH、PaO2、PaO2/FiO2高于傳統(tǒng)組，無創(chuàng)通氣時間、需氧時間和住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 改良組出生7 d 內(nèi)氣管插管機械通氣比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；但兩組需第2 劑肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用、需咖啡因應(yīng)用、需藥物或手術(shù)關(guān)閉的動脈導(dǎo)管開放、氣漏、支氣管肺發(fā)育不良、腹脹、壞死性小腸結(jié)腸炎、自發(fā)性腸穿孔、鼻部損傷、Ⅲ～Ⅳ級顱內(nèi)出血、肺出血、持續(xù)肺動脈高壓、視網(wǎng)膜病、死亡數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討論

有創(chuàng)機械通氣可以導(dǎo)致極早產(chǎn)兒的肺損傷，還可能引起其肺外臟器的損傷，為降低支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥的發(fā)生，無創(chuàng)通氣模式在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛[5-7]。INSURE 方法是指RDS 患兒應(yīng)用PS 后拔除氣管插管改為無創(chuàng)通氣，包括經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣、經(jīng)鼻間歇正壓通氣、經(jīng)鼻雙水平通氣、經(jīng)鼻加溫濕化高流量吸氧、經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻通氣等[8]，其可減少機械通氣時間和PS 的需要，降低RDS 患兒死亡和慢性肺疾病發(fā)生幾率。雖然PS 應(yīng)用后拔除氣管插管改為鼻持續(xù)正壓通氣的應(yīng)用較廣泛，但其存在以下局限性：①清除二氧化碳能力有限，過高的持續(xù)氣道正壓通氣壓力會引起二氧化碳潴留；②依賴于早產(chǎn)兒自主呼吸，對中樞性呼吸暫停治療無效。而無創(chuàng)高頻通氣通過鼻塞或鼻導(dǎo)管給予的氣流產(chǎn)生持續(xù)正壓，用超過生理通氣的高頻率振蕩疊加在該壓力之上，繼而實現(xiàn)有效的氣體交換。無創(chuàng)高頻通氣與高頻通氣無需同步，具有無創(chuàng)、保持持續(xù)肺膨脹、潮氣量小等優(yōu)點，可顯著改善肺的氧合及有效清除二氧化碳，增加撤機成功率，是一種新型有效的無創(chuàng)通氣模式[9-11]。本研究結(jié)果顯示，改良組治療后PaCO2低于傳統(tǒng)組，pH、PaO2、PaO2/FiO2高于傳統(tǒng)組，無創(chuàng)通氣時間、需氧時間和住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明無創(chuàng)高頻通氣既具有維持肺泡的穩(wěn)定、防止肺泡萎陷、增加功能殘氣量、改善通氣、減少有創(chuàng)通氣所引起的并發(fā)癥及不良預(yù)后的優(yōu)點，又具有高頻通氣強大的通氣功能，有效解決無創(chuàng)通氣中二氧化碳潴留的問題。分析認(rèn)為，無創(chuàng)高頻通氣肺損傷小，不需要與患兒肺呼吸同步[12]，其可通過泰勒型擴散、肺的搖擺、分子彌散等使肺內(nèi)氣體彌散更加充分，提供持續(xù)的氣道壓，對保持肺支氣管擴張有一定的機械性支撐作用，可避免細(xì)支氣管閉陷，同時增加功能殘氣量，有效改善通氣/血流比值，提高氧分壓；此外，其通過沖洗上呼吸道死腔，促進(jìn)二氧化碳排出，在吸氣階段促進(jìn)聲門開放，減少呼吸暫停發(fā)作，理論上可以減少咖啡因的應(yīng)用。但本研究結(jié)果中改良組和傳統(tǒng)組需咖啡因應(yīng)用比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究樣本量較小有關(guān)，仍有待進(jìn)一步研究證實。

無創(chuàng)高頻通氣的安全性主要集中在是否會引起早產(chǎn)兒IVH 及氣漏發(fā)生[13]。有相關(guān)研究顯示[14-16]，與經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣模式比較，無創(chuàng)高頻通氣可以減少RDS 早產(chǎn)兒無創(chuàng)通氣時間和氣管插管的需要，并減少顱內(nèi)出血的發(fā)生率，且不會增加其它并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，改良組出生7 d 內(nèi)氣管插管機械通氣比例低于對照組（P＜0.05)；但兩組需第2劑肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用、需咖啡因應(yīng)用、需藥物或手術(shù)關(guān)閉的動脈導(dǎo)管開放、氣漏、支氣管肺發(fā)育不良、腹脹、壞死性小腸結(jié)腸炎、自發(fā)性腸穿孔、鼻部損傷、Ⅲ～Ⅳ級顱內(nèi)出血、肺出血、持續(xù)肺動脈高壓、視網(wǎng)膜病、死亡數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與既往研究報道一致[17,18]，提示無創(chuàng)高頻通氣應(yīng)用安全性較高。

綜上所述，INSURE 后予以無創(chuàng)高頻通氣治療早產(chǎn)兒Ⅱ～Ⅲ級RDS 的效果確切，其可改善患兒呼吸功能，縮短無創(chuàng)通氣時間、需氧時間和住院時間，且無其他并發(fā)癥。