王志勇，唐森森，付海珍，牛 蒙，桑經(jīng)寶，商 杰，蔡啟茂，王 曉

（1.義烏復(fù)元第一醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 義烏 322001；2.瑞安市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 瑞安 325200）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎癥反應(yīng)，伴或不伴有其他器官功能改變。高甘油三酯血癥（hypertriglyceridemia，HTG）已被公認(rèn)為AP 的病因之一。高甘油三酯血癥性急性胰腺炎（hypertriglyceridemic acute pancreatitis，HTG-AP）具有易重癥化、易復(fù)發(fā)等特點，其在中國乃至整個世界的發(fā)病率都呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[1]。本研究選擇我院及協(xié)作醫(yī)院收治的40 例HTG-AP 患者作為研究對象，分析不同嚴(yán)重程度疾病患者的臨床特點及不同治療方法的預(yù)后，探尋HTG-AP 患者的最佳治療策略，為更好的治療HTG-AP 提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月-2020 年5 月在義烏復(fù)元第一醫(yī)院和協(xié)作醫(yī)院住院期間診斷為HTGAP 的40 例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HTG-AP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下3 項中的2 項：與AP 相符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；血清淀粉酶（AMY）和（或）脂肪酶活性至少高于正常值上限3 倍；強(qiáng)CT/MRI 或腹部超聲呈AP 影像學(xué)改變；②年齡18～65 歲；③入院時間在發(fā)病后48 h 內(nèi)；④入院24 h 內(nèi)檢測血清甘油三酯（TG）水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病后在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受過治療，其他病因（膽源性、自身免免疫性、藥物性等）導(dǎo)致的胰腺炎；②胰腺腫瘤；③資料不完整者。根據(jù)入院時是否合并臟器功能障礙分為輕癥胰腺炎組和中重癥胰腺炎組，每組20 例。中重癥HTG-AP 患者，無急性腎損傷者作為雙重血漿置換/血漿置換組（DFPP/PE），合并急性腎損傷的患者納入持續(xù)腎臟替代療法（CRRT）+雙重血漿置換/血漿置換組（DFPP/PE）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集入選患者的資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）、紅細(xì)胞壓積（HCT%）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、前降鈣素（PCT）、血糖（Glu）、鈣離子（Ca2+）、TG、總膽固醇（TC）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、白蛋白（Alb）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBil）、AMY、腹部CT 或者超聲，計算患者的APACHEⅡ評分、Ranson 評分、BISAP 評分、MCTSI 評分及改良MarshalⅠ評分，記錄住院時間、并發(fā)癥、臨床癥狀及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較輕癥胰腺炎組和中重癥 胰腺炎組血清TG、TC、Ca2+、PLT、BUN、Cr、AMY、APACHEⅡ評分、Ranson 評分、BISAP 評分、MCTSI評分、改良MarshalⅠ評分、總住院時間、年齡、BMI、WBC、CRP、PCT、Alb、TBil 及罹患糖尿病情況；②比較DFPP/PE 組和CRRT+DFPP/PE 組TG、TC 水平；③分析血清TG 與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 24.0 處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用兩組樣本均數(shù)t檢驗，同一患者治療前后數(shù)據(jù)處理采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Wilcoxon 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或者Fisher 確切概率法；兩變量間的關(guān)系采用Spearman相關(guān)性分析；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕癥胰腺炎組和中重癥胰腺炎組一般資料及實驗室指標(biāo)比較 兩組CRP、PCT、Alb、TG、Ca2+、BUN、APACHEⅡ評分、Ranson 評分、BISAP 評分、改良MarshalI 評分、MCTSI 評分、總住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、糖尿病病史、脂肪肝病史、年齡、BMI、WBC、TBil、TC、PLT、Cr、AMY 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1、表2。

表1 兩組一般資料比較[M（P25，P75）]

表2 兩組實驗室指標(biāo)比較[，M（P25，P75）]

表2 兩組實驗室指標(biāo)比較[，M（P25，P75）]

2.2 輕癥胰腺炎組和中重癥胰腺炎組治療前后TG水平比較 輕癥胰腺炎組治療前后TG 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；中重癥胰腺炎組治療后TG 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 輕癥胰腺炎組和中重癥胰腺炎組治療前后TG 水平比較（，mmol/L）

表3 輕癥胰腺炎組和中重癥胰腺炎組治療前后TG 水平比較（，mmol/L）

2.3 DFPP/PE 組和CRRT+DFPP/PE 組TG、TC 水平比較 DFPP/PE 組治療前后TG、TC 水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CRRT+DFPP/PE 組治療前后TG、TC 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 DFPP/PE 組和CRRT+DFPP/PE 組TG、TC 水平比較（，mmol/L）

表4 DFPP/PE 組和CRRT+DFPP/PE 組TG、TC 水平比較（，mmol/L）

2.4 不同TG 水平患者疾病嚴(yán)重程度比較 TG＞11.3 mmol/L 患者與1.7 mmol/L＜TG＜5.63 mmol/L 患者及5.64 mmol/L＜TG≤11.3 mmol/L 患者比較，重癥HTG-AP 發(fā)生率、胸腔積液發(fā)生率、機(jī)械通氣發(fā)生率、SIRS 發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 不同TG 水平患者疾病嚴(yán)重程度比較[n（%）]

2.5 不同TG 水平患者預(yù)后比較 TG＞11.3mmol/L 患者與1.7 mmol/L＜TG＜5.63 mmol/L 患者及5.64 mmol/L＜TG≤11.3 mmol/L 患者比較，臟器功能衰竭發(fā)生率、死亡率更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），TG＞11.3mmol/L 患者與1.7 mmol/L＜TG＜5.63 mmol/L 患者比較，局部并發(fā)癥發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但與5.64 mmol/L＜TG≤11.3 mmol/L 患者局部并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 不同TG 水平患者預(yù)后比較[n（%）]

2.6 TG 水平與急性胰腺炎嚴(yán)重程度的相關(guān)性Spearman 相關(guān)分析顯示，TG 水平與急性胰腺炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（rs=0.617），見表7。

表7 TG 水平與急性胰腺炎嚴(yán)重程度的相關(guān)性

3 討論

HTG-AP 多見于肥胖的中青年男性患者，多有不良的生活習(xí)慣，如高脂飲食、飲酒等，多有肥胖、糖尿病、甲狀腺功能減退癥等病史。有報道指出[2-4]，AP 中有12%～38%的患者存在血脂紊亂病史。我國約14.3%急性胰腺炎患者存在高脂血癥，TG 升高的程度與罹患胰腺炎的風(fēng)險呈正相關(guān)。研究指出[5]，HTG-AP患者腎衰、呼衰、休克發(fā)生率高于非HTG-AP 患者，并且TG 水平與預(yù)后情況呈正相關(guān)，但是TG 升高的水平與AP 的嚴(yán)重程度是否相關(guān)目前仍不清楚。本研究中，年齡、性別、膽固醇水平、糖尿病、脂肪肝等病史與HTG-AP 無必然相關(guān)性，部分與臨床特點不相符，可能與入組患者病例少相關(guān)，有待更多數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果。TG 與罹患HTG-AP 風(fēng)險存在正相關(guān)，且TG水平與急性胰腺炎嚴(yán)重程度的Spearman 相關(guān)系數(shù)為rs=0.617，說明TG 水平與急性胰腺炎嚴(yán)重程度之間存在正相關(guān)。

有研究指出[6]，HTG-AP 患者的重癥發(fā)生率、器官功能衰竭發(fā)生率及死亡率均高于其他病因，在疾病早期識別出重癥化趨勢尤其重要，臨床可使用APACHE Ⅱ評分、Ranson 評分、BISAP 評分、改良MarshalⅠ評分、MCTSI 評分等評分系統(tǒng)評估病情嚴(yán)重程度。Mounzer R 等[7]研究顯示，可將上述多個評分系統(tǒng)聯(lián)合使用，以提高預(yù)測HTG-AP 的準(zhǔn)確性，但較為繁瑣，不適用于臨床。近年較多研究者探索簡單的臨床生物學(xué)標(biāo)志作為預(yù)測HTG-AP 嚴(yán)重程度的指標(biāo)。研究指出[8]，TG 水平是影響HTG-AP 發(fā)生的關(guān)鍵，是預(yù)測模型中風(fēng)險比最高的因素。Hamada S 等[9]的研究也發(fā)現(xiàn)血清TG 水平的升高可能與持續(xù)的腎功能衰竭和重癥AP 相關(guān)。本研究顯示，上述評分系統(tǒng)評估胰腺炎嚴(yán)重程度有一定臨床意義；臨床常用血清學(xué)指標(biāo)如CRP、PCT、Alb、TG、Ca2+、BUN 等也可作為預(yù)測HTG-AP 嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)。

有學(xué)者認(rèn)為[10，11]，在HTG-AP 發(fā)病的前48 h 內(nèi)迅速降低血脂水平是治療的關(guān)鍵。血液透析及血漿置換治療可快速清除血清TG。既往很多有關(guān)血液凈化治療HTG-AP 的臨床研究表明，血液凈化治療有良好的療效，可以安全、快速地降低血清TG 水平，能明顯降低患者的APECHE Ⅱ評分，治療過程中未見明顯并發(fā)癥[12-14]，并能縮短患者住院時間，特別是對TG＞56.5 mmol/L 的患者[15，16]。但也有學(xué)者表明[17]，血液凈化可降低血清TG 水平，能否降低死亡率和并發(fā)癥并沒有確切依據(jù)。美國血液凈化協(xié)會直接將血漿置換列為HTG-AP 治療的Ⅲ類適應(yīng)癥，并不推薦常規(guī)使用[18]。本研究提示，重癥胰腺炎患者經(jīng)血液凈化治療可降低血清TG 水平。DFPP/PE 和CRRT+DFPP/PE 血液凈化治療方案均可降低血清TG 及膽固醇水平，且后者降低程度更大。

研究認(rèn)為[19]，血清TG＞20 mmol/L 可作為AP 的獨立危險因素；另有研究認(rèn)為[20]，血清TG＞10 mmol/L可作為AP 的獨立危險因素；也有研究證實[21]，TG＞2.26 mmol/L，靜脈乳糜血時，就可誘發(fā)AP。另有報道指出[22]，TG≥11.3 mmol/L，胰腺炎發(fā)生率增加。還有文獻(xiàn)報道[23]，TG 水平低于1772 mg/dl 時，胰腺炎的主要原因可能性不大，這些患者多有不受控制的糖尿病作為繼發(fā)病因。目前關(guān)于TG 的臨界值尚存在爭議，需要進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示，TG 水平越高，患者發(fā)生重癥HTG-AP、胸腔積液、機(jī)械通氣、SIRS 的幾率更高，局部并發(fā)癥、臟器功能衰竭及死亡率也約高，當(dāng)TG＞11.3 mmol/L 時，其臨床癥狀更重，預(yù)后更差。

綜上所述，血清TG 水平與罹患HTG-AP 風(fēng)險及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，采取積極干預(yù)措施降低血清TG 水平，可減少重癥胰腺炎的發(fā)病率。