張 舒，胡祥鵬，周建梅，陶 莉，李 慧，朱元榮

（安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內科，安徽 合肥 230601）

我國胃癌（gastric cancer，GC）的發(fā)病率居世界前列，其總體5 年生存率不足50%[1]，而早期胃癌（early gastric cancer，EGC）5 年生存率可＞90%[2]。白光胃鏡是臨床最普遍、應用最廣的內鏡檢查之一。隨著內鏡技術的快速發(fā)展，內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）已成為EGC 的首選手術方式。有無黏膜下（submucosal layer，SM）浸潤是決定EGC 患者能否行ESD 或手術切除最關鍵的因素，因此術前對浸潤深度的準確判斷是選擇恰當?shù)闹委煼绞降闹匾獥l件。白光胃鏡、小探頭超聲（miniprobe endoscopic ultrasonography，mEUS）是臨床評估EGC 浸潤深度的兩種重要手段。通過觀察白光胃鏡下病灶的大小、位置、病灶黏膜質地、有無自發(fā)性出血以及病灶黏膜顏色等來預測胃癌的浸潤深度和分化程度[3]。mEUS 是超聲探頭與內鏡技術的結合，既可以直接觀察病變黏膜表面，還可以通過觀察病灶的層次結構回聲的改變，從而判斷病灶的浸潤深度[4]。但是目前對兩者預測有無SM 浸潤的準確性仍然存在爭議[5-7]。本研究以術后病理為金標準，旨在比較mEUS 與白光胃鏡對EGC 有無SM 浸潤的預測價值，并分析影響mEUS 預測EGC 有無SM 浸潤準確性的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2018 年3 月-2021 年6 月經術后病理證實為EGC 的39 例患者。納入標準：①臨床資料完整；②已完成白光胃鏡與mEUS 檢查；③我院行外科手術或ESD 術；④術后病理證實為EGC。排除標準：①術后病理為進展期胃癌；②合并其他惡性腫瘤；③受檢前有新輔助化療史。本研究經院內倫理委員會批準，術前患者及家屬已同意并簽署檢查知情同意書。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括：①年齡、性別等基本資料；②腫瘤的部位：胃上1/3（胃底、賁門、上胃體）、胃中1/3（下胃體、胃角）、胃下1/3（胃竇、幽門）；③腫瘤大?。焊鶕?jù)病變直徑分為＜2.0cm 和≥2.0 cm；④記錄mEUS 與白光胃鏡以及病理對EGC浸潤深度的分期，將浸潤深度分為無SM 浸潤（＜T1b）和有SM 浸潤或更深（≥T1b）；⑤腫瘤的分化程度：分化型、未分化型；⑥分析mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤準確性的影響因素。

1.3 評價標準

1.3.1 胃癌浸潤深度病理診斷標準 胃癌TNM 分期[8]：T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)；Tis：原位癌，高度異型增生，局限于上皮內，未侵犯固有層；T1a：腫瘤僅侵犯至固有層或者是黏膜肌層，未侵及黏膜下層；T1b：腫瘤浸潤超過黏膜層，已至黏膜下層。腫瘤細胞無SM 浸潤的Tis、T1a 記錄為＜T1b，有SM 浸潤以及浸潤深度超過SM 記錄為≥T1b。

1.3.2 mEUS 浸潤深度判斷標準[9]①Tis：第1 層呈回聲明顯增強，第2～3 層無聲學改變；②T1a：第1～2層呈低回聲改變，第3 層聲學無改變或者僅顯示增厚而連續(xù)性完整；③T1b：第3 層呈低回聲改變，第4層無聲學改變；④≥T2：低回聲改變累及第4 層，或者是累及固有肌層、漿膜層。

1.3.3 白光胃鏡圖片浸潤深度判斷標準[10]①Tis/T1a：病灶黏膜光滑，周圍黏膜無隆起凹陷，無皺壁糾集和中斷；②T1b：病灶表面黏膜粗糙、色調發(fā)紅、發(fā)白，或紅白相間，凹陷區(qū)域可見小結節(jié)樣改變，病灶邊界可見黏膜下腫瘤樣抬高；③≥T2：潰瘍樣病灶或者是隆起樣病灶，病灶表面可附著污穢樣白苔，病灶表面不平整，病灶周圍黏膜僵硬。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0 軟件進行分析，計量資料以（）描述表示，計數(shù)資料以（n）和（%）表示，計算mEUS 與白光胃鏡預測EGC 有無SM 浸潤的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、Kappa值、曲線下面積（AUC）；率的比較和單因素分析采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 39 例患者中男31 例，女8 例；年齡42～78 歲；黏膜內癌26 例，黏膜下癌13 例；位于胃上1/3（胃底、賁門、上胃體）24 例，胃中1/3（下胃體、胃角）10 例，胃下1/3（胃竇、幽門）5 例。病灶直徑＜2 cm 有17 例，直徑≥2 cm 有22 例；9 例病灶為潰瘍性病灶，30 例病灶為非潰瘍性病灶。分化型癌31 例，未分化型癌8 例。

2.2 白光胃鏡、mEUS 預測EGC 有無SM 浸潤的準確性比較 mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤的準確性大于白光胃鏡，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；mEUS與白光胃鏡診斷EGC 有無SM 浸潤的準確性與組織病理學有中等程度的一致性；mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤的特異度、陽性預測值、陰性預測值、AUC 均大于白光胃鏡，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩者敏感性相同，見表1、圖1。

圖1 白光胃鏡、mEUS 預測EGC 有無SM 浸潤的受試者工作曲線

表1 白光胃鏡、mEUS 預測EGC 有無SM 浸潤的準確性比較

2.3 影響mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤準確性的因素 單因素分析顯示，當EGC 伴有潰瘍、組織病理類型呈未分化型時，mEUS 診斷EGC 有無SM浸潤的準確性下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小比較，mEUS診斷EGC 有無SM 浸潤的準確性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 影響mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤準確性的因素（n）

2.4 mEUS 預測EGC 有無SM 浸潤過度分期與分期不足的分析 mEUS 預測潰瘍型病灶過度分期多于分期不足，而病灶位于上1/3 病灶少于分期不足，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 mEUS 預測EGC 有無SM 浸潤過度分期與分期不足分析（n）

3 討論

胃癌是最常見的消化道腫瘤之一，以往手術是其主要的治療方式。內鏡技術的發(fā)展為EGC 提供了新的治療方式，提高了患者術后的生活質量。正確判斷EGC 的浸潤深度，是決定EGC 能否進行內鏡下治療的關鍵。目前臨床上有多種方式評估EGC 的浸潤深度，但各有優(yōu)缺點，例如放大內鏡、窄帶成像等技術的優(yōu)勢在于能夠識別EGC 及界定腫瘤邊界，而對浸潤深度方面其價值小于超聲內鏡[11-13]。白光胃鏡是臨床上診斷消化道早期腫瘤最常用的檢查手段之一，其操作相對簡單、耗時較短、患者痛苦相對較小，并對EGC 有無SM 浸潤有一定的預測價值，而mEUS 因能夠客觀顯示胃壁的層次結構，可較準確地判斷浸潤深。但是目前關于兩者對EGC 有無SM浸潤深度的預測價值尚存在一定的爭議。本研究發(fā)現(xiàn)，mEUS 與白光胃鏡在預測EGC 有無SM 浸潤深度準確性方面，無顯著差異，推測mEUS 可能不是EGC 的術前必須檢查項目。

本研究發(fā)現(xiàn)，白光胃鏡診斷EGC 有無SM 浸潤的準確性小于mEUS（74.36%vs76.92%），但是差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與Watari J 等[14]研究結果相似。此外，本研究中mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤的準確性低于Choi J 等[5]研究，可能與本研究中潰瘍型EGC 例數(shù)占比較多有關，與既往研究一致[15，16]。本研究通過計算白光胃鏡和mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤的敏感性和特異度分類評估白光胃鏡和mEUS 的實用性，發(fā)現(xiàn)白光胃鏡和mEUS 診斷EGC有無SM 浸潤的敏感性較低，均為69.23%；而特異度方面，mEUS 高于白光胃鏡，說明mEUS 可能對確認SM 或更深層次腫瘤浸潤的診斷方面優(yōu)于白光胃鏡，但兩者在排除SM 或更深層次腫瘤浸潤方面價值偏低，這對于篩查SM 或更深層次腫瘤是不夠的。

本研究中mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤準確性的單因素分析顯示，EGC 是否合并潰瘍及病理組織類型影響mEUS 診斷的準確性，與Park JS 等[15]和Shi D 等[17]研究一致。剔除潰瘍型EGC 及未分化型EGC，后發(fā)現(xiàn)mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤的準確性升高，這表明EGC 合并潰瘍、EGC 病理呈未分化型是降低EUS 診斷準確性的影響因素，其原因可能為潰瘍型病灶通常有纖維化和炎癥細胞浸潤，這可能被誤認為腫瘤侵襲，容易使EUS 分期過度[15]。而未分化的組織缺乏腺體的形成，通常表現(xiàn)為單個或小巢狀腫瘤細胞，使得EUS 難以檢測，從而降低EUS診斷準確性[17，18]。本研究中腫瘤的部位及直徑大小對mEUS 診斷EGC 的準確性無顯著影響。分析本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，mEUS 對胃上1/3 病灶分期不足例數(shù)相對偏多，表明病灶位置可能影響mEUS 診斷EGC的準確性，這與王會豐等[19]和Hamada K 等[20]研究相符合，原因可能與胃的上1/3 部分SM 層相對較薄，易纖維化，血管較多，從而使SM 浸潤的征象難以發(fā)現(xiàn)，導致分期不足有關。

綜上所述，白光胃鏡與mEUS 在預測EGC 有無SM 浸潤準確性相似，潰瘍型EGC 及未分化型EGC影響mEUS 診斷EGC 有無SM 浸潤的準確性。