楊春源 付騰 牛思

（1. 南陽市中心醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，河南 南陽 473000；2. 南陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，河南 南陽 473000；3.南陽市中心醫(yī)院消化科，河南 南陽 473000）

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，SAP）是較為常見和嚴(yán)重的內(nèi)科疾病之一，其發(fā)生與患者飲食習(xí)慣密切相關(guān)，且呈現(xiàn)發(fā)病率逐年增高趨勢[1]。SAP 患者病程相對較長，且病情危重，除對胰腺造成損傷外還可能對體內(nèi)其他臟器造成嚴(yán)重不良影響[1]。SAP 患者由于其病情發(fā)展常導(dǎo)致其代謝功能異常，降低患者機體免疫力，導(dǎo)致營養(yǎng)平衡狀態(tài)失衡[1-2]。因而，如何有效的實現(xiàn)科學(xué)對SAP患者進行營養(yǎng)支持有助于改善患者預(yù)后質(zhì)量，具有十分重要的意義[2]。

目前對SAP患者進行營養(yǎng)支持多采用全胃腸外營養(yǎng)支持（Total parenteral nutrition support，TPN）、腸內(nèi)營養(yǎng)支持等方法，但臨床療效存在一定差異[1-2]?，F(xiàn)階段采用不同的營養(yǎng)支持方案干預(yù)SAP 可對患者病情恢復(fù)造成不同程度影響，由于采用腸外營養(yǎng)方案干預(yù)時使用藥品種類繁多，若藥物使用不當(dāng)則可能造成諸多并發(fā)癥。

營養(yǎng)師參與TPN 支持干預(yù)時可有效保障患者用藥安全，具有較高的應(yīng)用價值[2]。因而筆者對醫(yī)院收治的SAP 患者作為研究對象，分析單純腸外營養(yǎng)和營養(yǎng)師參與TPN 支持在SAP 患者治療中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2019 年1 月至2021 年2 月間我院收治的100 例SAP 患者的臨床資料。依照患者干預(yù)方式不同分為觀察組及對照組，每組50 例。

觀察組中患者男29 例，女21 例，年齡32~65歲，平均年齡47.82±2.19 歲，平均體重61.82±9.89 kg，輕癥SAP 31 例、重癥SAP 19 例；對照組中患者男28 例，女22 例，年齡33~66 歲，平均年齡48.41±3.28 歲，平均體重62.64±10.17 kg，輕癥SAP 33 例、重癥SAP 17 例。

兩組臨床資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用單純TPN 方案進行干預(yù)?；颊呷朐汉笾梦腹埽瑢⒎瑸a葉、石蠟、生大黃藥劑推注患者胃內(nèi)，加速胃腸液體及氣體排出。行頸外鎖骨下靜脈穿刺，建立靜脈通道，將高能營養(yǎng)液注入，其中營養(yǎng)液成分包括高滲葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸，包括氨基酸70 g、葡萄糖 200 g、脂肪20 g 及磷脂1.2 g，混勻后加入生理鹽水100 mL、氯化鉀50 mL（濃度：1.34 mol·L-1）及葡萄糖酸鈣10 mL（濃度：1.15 mol·L-1），并依照葡萄糖5 g/胰島素1 U 比例在營養(yǎng)液中加入胰島素，每日一次，持續(xù)性治療2 w。

觀察組采用TPN 方案治療并在此基礎(chǔ)上營養(yǎng)師全程參與指導(dǎo)，營養(yǎng)師對出現(xiàn)不合理TPN 處理及時干預(yù)，依照《中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊：臨床診療指南》、《臨床營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)》等[3-4]，通過直接與主管醫(yī)師討論溝通。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 TPN 處方合格率

記錄對比兩組TPN 處方合格率。

1.3.2 血清相關(guān)指標(biāo)

治療前后采集空腹肘靜脈血5 mL，離心收集患者血清（3000 rpm、15 min，離心半徑：10 cm），并使用全自動生化儀，采用免疫比濁法檢測患者中C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，溴甲酚綠法檢測血中白蛋白（Albumin，ALB）水平及五分類法檢測白細(xì)胞計數(shù)（White blood cell count，WBC）水平。采用鱉試劑酶反應(yīng)檢測患者血中內(nèi)毒素水平。

1.3.3 CT 評分和APACHE Ⅱ評分

治療前及治療結(jié)束2 w 時對患者行CT 增強及平掃檢查并依照Balthazar 分級標(biāo)準(zhǔn)[10]對患者CT 檢查結(jié)果進行評分，其中胰腺正常判定為A 級（0 分），胰腺腫大判定為B 級（1 分），B 級+胰腺周圍炎癥判定為C 級（2 分），C 級+單區(qū)液體聚集判定為D 級（3 分），患者出現(xiàn)多區(qū)液體聚集判定為E 級（4 分），依照胰腺壞死程度0%胰腺壞死記為0 分，30%以下胰腺壞死記為2 分，30%~50%胰腺壞死記為4 分，50%以上胰腺壞死記為6 分。

并利用軟件行APACHE Ⅱ[5]評分分析，其中共包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康狀況評分，滿分71 分，分?jǐn)?shù)越高患者病情越嚴(yán)重。其中急性生理評分包括直腸溫度、平均動脈壓、呼吸率、心率、動脈血碳酸氫根或pH 值、血清鉀、血清鈉、血肌酐、白細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、Glagow 評分、年齡評分及慢性健康狀況評分。

1.3.4 菌群數(shù)量和菌群失調(diào)

采集糞便標(biāo)本后接種至培養(yǎng)板培養(yǎng)計數(shù)，在治療過程中若患者出現(xiàn)腹瀉，且糞便中可檢出銅綠假單胞菌、白念珠菌、葡萄球菌或其他耐藥菌則判定為腸道菌群失調(diào)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理及分析數(shù)據(jù)，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例或率（n（%））表示，使用χ2檢驗進行組間比較，當(dāng)P＜0.05 時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單純腸外營養(yǎng)和營養(yǎng)師參與TPN 支持提高TPN 處方合格率

觀察組TPN 處方糖脂比合理、熱氮比合理、電解質(zhì)合理、維生素制劑合理、葡萄糖唯一糖來源均顯著高于對照組（糖脂比合理：96.00% vs 86.00%，熱氮比合理：74.00% vs 22.00%，電解質(zhì)合理：82.00% vs 48.00%，維生素制劑合理：96.00%vs 30.00%，葡萄糖唯一糖來源：62.00% vs 4.00%）（P＜0.05）。

2.2 單純腸外營養(yǎng)和營養(yǎng)師參與TPN 支持改善血清相關(guān)指標(biāo)、CT，APACHE Ⅱ評分及內(nèi)毒素水平

治療后兩組患者CRP、WBC 水平均顯著降低（P＜0.05），ALB 水平均顯著升高（P＜0.05），且觀察組CRP、WBC 均顯著低于對照組，ALB 顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 CRP、WBC 及ALB 水平比較（±SD，n=50）

表1 CRP、WBC 及ALB 水平比較（±SD，n=50）

注：與治療前比，*P＜0.05；與對照組比，^P＜0.05。

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治療前觀察組和對照組的APACHE Ⅱ評分為9.22±1.03 分和9.19±1.22 分，CT 評分分別為3.71±0.79 分和3.74±0.83 分。

治療后觀察組和對照組的APACHE Ⅱ評分為4.83±0.71 分和7.32±0.97 分，CT 評分分別為1.05±0.25 分和2.89±0.56 分。

治療后兩組APACHE Ⅱ評分、CT 評分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組APACHE Ⅱ評分、CT評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。

治療前觀察組和對照組的內(nèi)毒素水平分別為78.48±9.29 EU·L-1和77.35±10.04 EU·L-1，治療后觀察組和對照組的內(nèi)毒素水平分別為14.83±4.31 EU·L-1和30.09±6.12 EU·L-1。

治療后兩組內(nèi)毒素均顯著降低（P＜0.05），且觀察組內(nèi)毒素明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.3 單純腸外營養(yǎng)和營養(yǎng)師參與TPN 支持改善腸道菌群

治療后兩組腸球菌、大腸埃希菌水平均顯著降低（P＜0.05），雙歧桿菌及乳酸桿菌水平均顯著升高（P＜0.05），且治療后觀察組患者大腸埃希菌、腸球菌水平明顯低于對照組，雙歧桿菌及乳酸桿菌水平明顯高于對照組，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者腸道四種優(yōu)勢菌檢測結(jié)果（±SD，n=50）

表2 患者腸道四種優(yōu)勢菌檢測結(jié)果（±SD，n=50）

注：與治療前比，*P＜0.05；與對照組比，^P＜0.05。

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3 討論

SAP 是由多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，是較為常見的危重疾病。研究表明高脂飲食、手術(shù)、飲食不規(guī)律、感染等因素均可能引起SAP 發(fā)生[1-2]，若無法接受及時有效治療則可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙綜合征，甚至死亡[1-2]。

目前臨床中SAP多采用單純腸外營養(yǎng)支持方案治療，可為患者提供足夠營養(yǎng)素，減少感染和并發(fā)癥發(fā)生，有助減輕患者抵抗痛苦[3-7]。TPN 支持由碳水化合物、氨基酸、電解質(zhì)、脂肪、維生素等營養(yǎng)素經(jīng)合理配比而成。一般情況下多種注射液在混合后其溶液中離子狀態(tài)及pH 值狀態(tài)改變，決定各成分藥物在TPN 的穩(wěn)定性。若TPN 組方不合理則可能導(dǎo)致出現(xiàn)輸注風(fēng)險，影響病情恢復(fù)。因而，在TPN 處方的監(jiān)督和審核過程中若有專業(yè)營養(yǎng)師參與，有助于保障營養(yǎng)制劑安全使用。

本研究結(jié)果顯示，相較于單獨TPN 支持，營養(yǎng)師參與TPN 支持后可有效提高TPN 處方合理性，改善CRP、WBC 水平，以及CT 評分及APACHE Ⅱ評分，并有效提高ALB 水平；并且治療后觀察組內(nèi)毒素水平顯著低于對照組。對兩組腸道菌群情況分析發(fā)現(xiàn)，觀察組的菌群分布和菌群失調(diào)情況均顯著得以改善。分析原因為認(rèn)為在采用TPN 方案干預(yù)過程，營養(yǎng)師參與可及時發(fā)現(xiàn)臨床營養(yǎng)制劑的不合理之處，有效保證患者在采用TPN 支持的安全性、合理性及有效性。且營養(yǎng)師全程參與營養(yǎng)監(jiān)護，輔助提醒TPN 的啟用和停用時機，為患者提供合理、全面、個性化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)服務(wù)，增強TPN 支持的應(yīng)用價值，改善患者生化指標(biāo)糾正腸道菌群失調(diào)。

綜上所述，采用營養(yǎng)師參與TPN 支持對SAP患者干預(yù)時可有效提高處方合理性，并提高患者體內(nèi)免疫狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)及內(nèi)分泌穩(wěn)定性，改善患者腸道菌群分布和平衡狀態(tài)，為臨床治療提供一定指導(dǎo)。但本研究臨床樣本數(shù)較少，有待后續(xù)采用多中心、大樣本深入分析。