陳東陽

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，河南 洛陽 471000）

剖宮產(chǎn)是生產(chǎn)的一種常見方式，可減輕女性分娩痛苦，縮短分娩時間。但剖宮產(chǎn)畢竟是一種有創(chuàng)手術(shù)，有一定的手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥的危險。術(shù)后易出現(xiàn)瘢痕子宮，再次妊娠時可增加瘢痕妊娠風險，影響胎兒著床發(fā)育[1]。因大多瘢痕妊娠孕婦在瘢痕破裂前無明顯癥狀，但長期持續(xù)可增加子宮破裂風險，誘發(fā)大出血，危及孕婦生命安全[2]。因此。對于剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦，早期評估瘢痕妊娠風險至關(guān)重要。

目前，臨床評估瘢痕妊娠多依靠影像學技術(shù)，其中超聲可明確妊娠囊位置，評估妊娠囊與子宮肌層及膀胱關(guān)系，利于發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠，但常規(guī)超聲易受腸道內(nèi)容物及腹腔氣體等干擾，影響圖像質(zhì)量，增加診斷難度[3]。三維能量多普勒無角度依賴性，通過對子宮內(nèi)膜容積及血流參數(shù)等進行動態(tài)觀察，評估妊娠囊血流走向，進而判斷妊娠囊位置，反映胎兒著床發(fā)育狀況[4]。

若將三維能量多普勒血流參數(shù)用于瘢痕妊娠早期評估中，可能會有一定應(yīng)用價值。鑒于此，本研究重點分析三維能量多普勒血流參數(shù)對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的評估價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。選取本院2018 年10 月至2020 年10 月期間接收的108 例孕婦作為研究對象。納入標準：所有孕婦均有剖宮產(chǎn)史；均在本院接受彩色多普勒超聲檢查；胎心正常，胎兒發(fā)育正常；未服用過激素類藥物；簽署知情同意書。排除標準：合并子宮疾病，如子宮內(nèi)膜炎、宮頸炎等；合并子宮肌瘤；合并宮腔黏連；合并卵巢、輸卵管病變；合并凝血功能障礙；多胎妊娠；既往有盆腔手術(shù)史。孕婦的年齡24-36 歲，平均年齡（30.16±1.22）歲；孕周9-20 周，平均孕周（14.56±1.08）周；孕前體重指數(shù)（Body mass index，BMI）18.6-24.6（kg·m-2）；平均BMI（21.66±0.72）kg·m-2；距剖宮產(chǎn)時間2-4年，平均時間（3.06±0.22）年；合并妊娠期并發(fā)癥22 例，如妊娠期糖尿病[5]、妊娠期高血壓[6]等；未合并妊娠期并發(fā)癥86 例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀（綿陽市先鋒醫(yī)療器械有限公司，型號：XF7800），設(shè)置陰道探頭頻率為5-2MHz，采用一次性避孕套罩住探頭，套內(nèi)外均涂抹耦合劑。囑孕婦臥于床上，取膀胱截石位，將探頭緩慢深入陰道內(nèi)，轉(zhuǎn)動手柄對子宮及附件進行多角度、多切面檢查，重點觀察子宮縱切面聲像圖，評估剖宮產(chǎn)切口與妊娠囊之間關(guān)系，并進一步觀察妊娠囊大小、形態(tài)等信息，確認囊內(nèi)有無胚芽、卵黃囊及胎心搏動。完成檢查后開啟彩色多普勒模式，設(shè)置聲束與動脈血流夾角＜30°；掃碼速度固定為50 mm?s-1，獲取至少5 個完整清晰的血流頻譜。

1.2.2 數(shù)據(jù)處理

完成檢查后，采用VOCAL 軟件中三維能量多普勒直方圖進行定量分析，計算妊娠囊著床處血管血流指數(shù)（Flow index，F(xiàn)I）、血管指數(shù)（ Vascular index ， VI ）、 血 管 血 流 指 數(shù)（Vascularization flow index，VFI），各參數(shù)分別計算3 次，取平均值為最終結(jié)果。

1.2.3 瘢痕妊娠評估方法

所有孕婦完成檢查后，參照《婦產(chǎn)科學》[7]中相關(guān)標準，評估瘢痕妊娠發(fā)生情況：（1）臨床癥狀：陰道出血，伴有下腹疼痛癥狀或出現(xiàn)血壓下降、心跳加快等癥狀；（2）陰道B 超檢查：①宮腔內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁；④膀胱壁與妊娠囊之間確實正常肌層。將發(fā)生瘢痕妊娠孕婦納入發(fā)生組，未發(fā)生CSP 孕婦納入未發(fā)生組。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件，采用%和n 表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗；采用Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗計量資料的正態(tài)性情況，計量資料采用“±SD”表示，兩組間以獨立樣本t 檢驗，繪制受試者工作特征曲線圖（ROC），并計算曲線下面積（AUC），檢驗超聲血流參數(shù)對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的評估價值（AUC 值＞0.9 表示評估性能較高，0.71-0.90 表示有一定評估性能，0.5-0.7 表示評估性能較差），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦瘢痕妊娠發(fā)生情況

納入的108 例剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦，發(fā)生瘢痕妊娠26 例，占24.07%（26/108）；未發(fā)生瘢痕妊娠82 例，占75.93%（82/108）。

2.2 發(fā)生組與未發(fā)生組一般資料比較

兩組年齡、孕周、孕前BMI 等資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 發(fā)生組、未發(fā)生組一般資料比較

2.3 發(fā)生組與未發(fā)生組超聲血流參數(shù)比較

發(fā)生組FI、VI、VFI 值均高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 發(fā)生組、未發(fā)生組超聲血流參數(shù)比較

2.4 超聲血流參數(shù)對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的評估價值

將剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦瘢痕妊娠發(fā)生情況作為狀態(tài)變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），將FI、VI、VFI值作為檢驗變量，繪制ROC 曲線圖顯示，F(xiàn)I、VI、VFI值單獨及聯(lián)合評估剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的AUC分別為0.801、0.819、0.796、0.861。見表3，圖1。

圖1 超聲血流參數(shù)評估剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的ROC 曲線圖

表3 超聲血流參數(shù)對宮產(chǎn)瘢痕妊娠的評估價值

3 討論

剖宮產(chǎn)后可產(chǎn)生瘢痕子宮，導(dǎo)致再次妊娠時，受精卵著床于瘢痕處，形成瘢痕妊娠，不利于胎兒正常發(fā)育，影響母嬰結(jié)局[1-2]。王芬和曲雪凌[8]研究顯示，148 例剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦，發(fā)生瘢痕妊娠占25.68%。本研究中，108 例剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦，瘢痕妊娠發(fā)生率為24.07%，證實剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠風險較高，早期評估瘢痕妊娠是改善孕婦的關(guān)鍵。

超聲是目前孕期檢查的主要方式，具有操作簡易、快捷高效、可重復(fù)性高等優(yōu)點，可清晰顯示盆腔子宮附件及內(nèi)膜情況，評估胎兒發(fā)育狀況[3,9]。通過二維超聲血流參數(shù)雖可觀察子宮動脈血流速度、血流量等信息，評估胎盤供血狀態(tài)，進而反映胎兒發(fā)育情況，但僅能反映單血管情況，整體評估效果有限[3,9]。三維能量多普勒不受聲束及血流夾角等影響，可完整顯示妊娠囊及子宮瘢痕周圍的血管分布，明顯提高小血管及彎曲血管檢出率，利于發(fā)現(xiàn)血管異常走向，明確妊娠囊位置[3,9]。因此，將三維能量多普勒血流參數(shù)用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中，可能會進一步提高評估效能。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組FI、VI、VFI 值均高于未發(fā)生組，表明三維能量多普勒血流參數(shù)變化可能與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有關(guān)。分析原因在于，F(xiàn)I 反映血流信號的平均強度，瘢痕位置處滋養(yǎng)細胞可侵入肌層，形成豐富的滋養(yǎng)血流，導(dǎo)致妊娠囊中血流量升高，產(chǎn)生強血流信號，進而導(dǎo)致FI