甘傳貴 徐亮 沈益林 朱敏 鄭香明 黃國鋒

（1. 修水縣第一人民醫(yī)院普內(nèi)科，江西 九江 332400；2. 修水縣第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西 九江 332400；3. 修水縣第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 九江 332400）

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰，Heart Failure，HF）是各種病因所致心臟疾病的終末階段，其臨床發(fā)病率、再住院率及病死率均較高。流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，HF 患者近一年內(nèi)因心衰再次住院的比例為32.8%；住院期間的藥物治療中，袢利尿劑的使用率為90.2%，靜脈正性肌力藥的使用率為20.4%。頑固性心力衰竭（Refractory Heart Failure，RHF）是HF 發(fā)展的重癥階段，其治療除需使用利尿劑外，還需使用靜脈正性肌力藥物，且一般常規(guī)的抗心衰藥物治療效果不佳。米力農(nóng)和左西孟旦為臨床常用的正性肌力藥物，但二者機(jī)制不同、療效不同、不良反應(yīng)不同，且臨床價(jià)格差異大。本研究對(duì)選擇米力農(nóng)和左西孟旦抗心衰治療的RHF患者進(jìn)行療效和安全性的觀察，計(jì)算治療成本-效果比，旨在為RHF 患者選擇療效更佳、安全性更好、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值更高的藥物。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年至2021 年在我院就診并診斷為NYHA 分級(jí)為III-IV 級(jí)的RHF 患者80 例作為研究對(duì)象。隨機(jī)分成左西孟旦組和米力農(nóng)組，每組40 例，其中米力農(nóng)組包括男性18 例，女性22 例，年齡最小40 歲，最大年齡85 歲，平均（70.80±10.37）歲；心功能分級(jí)III～I(xiàn)V 級(jí)，包括III 級(jí)19例，IV 級(jí)21 例；左西孟旦組包括男性20 例、女性20 例，最小年齡43 歲，最大年齡83 歲，平均（72.78±8.11）歲；心功能分級(jí)III～I(xiàn)V 級(jí)，包括III 級(jí)19 例，IV 級(jí)21 例；對(duì)比兩組治療前臨床特征未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)實(shí)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：RHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2018 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)HF協(xié)會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)[2]；NYHA分級(jí)[3]為III-IV級(jí)；年齡≥18 歲；受試者自愿加入本研究，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全；用藥前血壓≤90/60 mmHg 者；肥厚型梗阻性心肌病、瓣膜病等機(jī)械性阻塞性疾??；有尖端扭轉(zhuǎn)型室速病史者；懷孕或哺乳期婦女。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療方案：吸氧、利尿，視情況給予硝酸酯類、ACEI/ARB 類藥物口服。米力農(nóng)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加米力農(nóng)（湖南賽隆藥業(yè)有限公司，5 mL?5 mg-1，國藥準(zhǔn)字H20143122）治療（生理鹽水30 mL+米力農(nóng)20 mg，5 mL?h-1微量泵入，連續(xù)使用5 d）。左西孟旦組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加左西孟旦（齊魯制藥有限公司，5 mL?12.5 mg-1，國藥準(zhǔn)字H20100043）治療（5%葡萄糖注射液45 mL+左西孟旦5 mg，先推2 mL，后以2 mL?h-1微量泵入，使用1 d）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀基本消失，心功能改善2 級(jí)及以上；有效：臨床癥狀較前緩解，心功能改善1 級(jí)；無效：臨床癥狀無緩解或加重，心功能無明顯改善；總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 不良反應(yīng)

記錄所有研究對(duì)象的療效和不良反應(yīng)，包括心率增快、低血鉀、胸悶、低血壓等。

1.3.3 血漿BNP

治療前后分別抽取靜脈血3 mL，采用干式免疫熒光法測(cè)量血漿BNP 水平。

1.3.4 心臟功能

患者取左側(cè)臥位，進(jìn)行心臟彩超（參數(shù)：2-5 mHz）檢查，測(cè)量左室舒張末腔徑（Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）和左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejaculation fraction，LVEF）。

1.3.5 成本-效果比

記錄兩組藥物的治療成本費(fèi)，計(jì)算兩組的成本-效果比。本研究中的治療成本包括藥品成本、泵成本和檢查成本。成本-效果比（C/E）=總成本/總有效率；C/E 比值越小表示單位效果付出成本越低，該方案實(shí)施越有益。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)比較

治療前，兩組患者血漿BNP、LVEDD、LVE無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后血漿BNP、LVEDD 均明顯下降（P＜0.05），LVEF 明顯升高（P＜0.05），其中左西孟旦組更為顯著（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比（±SD，n=40）

表1 治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比（±SD，n=40）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與米力農(nóng)組相比，*P＜0.05。

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2.2 療效比較

左西孟旦組總有效率92.50%；米力農(nóng)組總有效率 80.00%；兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.668，P＜0.05），見表2。

表2 治療總有效率（例（%），n=40）

2.3 不良反應(yīng)比較

左西孟旦組共有5 例不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率12.50%，均可通過藥物糾正；米力農(nóng)組共有13 例不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率32.50%，其中一例患者發(fā)生低血鉀合并室速，給予補(bǔ)鉀及反復(fù)除顫后康復(fù)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.588，P＜0.05）。

2.4 成本/效果比比較

藥品成本：以2020 年-2021 年我院藥品的零售價(jià)格為準(zhǔn)。左西孟旦：1825.00 元?支-1；米力農(nóng)：56.16 元?支-1；5%葡萄糖注射液：2.35 元?（100 mL）-1；生理鹽水：2.40 元（100 mL）-1。實(shí)驗(yàn)組藥品成本：1825+2.35=1827.35 元；對(duì)照組藥品成本：56.16×4×12+2.40×12=2724.48 元。微量泵：36 元?天-1；檢查成本：所有研究對(duì)象在治療過程中需進(jìn)行以下檢查：生化全套（包括肝腎功能、電解質(zhì)等，共390 元）、BNP（280 元）、床邊心電圖（16 元）、心臟彩超（188 元），各兩次，共計(jì)：1748 元。

因此，實(shí)驗(yàn)組總成本=1827.35+36+1748=3611.35 元；對(duì)照組總成本=2724.48+36×5+1748=4652.48 元；米力農(nóng)組總成本（C）：4652.48 元，總有效率（E）：80.00%，成本-效果比（C/E）：58.16，即單位效果所需的成本為58.16 元；左西孟旦組C：3611.35 元，E：92.50%，C/E：39.04，即單位效果所需的成本為39.04 元。

3 討論

米力農(nóng)為磷酸二酯酶抑制劑，通過抑制磷酸二酯酶活性，使心肌細(xì)胞內(nèi)c AMP 濃度增高，進(jìn)而增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，增強(qiáng)心肌收縮力。左西孟旦作為新型抗心衰藥物，具有選擇性收縮期Ca2+增敏作用；增加心肌收縮力的同時(shí)不影響細(xì)胞內(nèi) Ca2+濃度。此外，左西孟旦還作用于ATP 敏感性K+通道，從而發(fā)揮擴(kuò)張血管、增加冠脈血流量以及抗氧化、保護(hù)心肌作用。研究顯示，在休息、限鹽以及使用利尿劑、洋地黃、ACEI 等常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上，聯(lián)用左西孟旦或米力農(nóng)可顯著改善RHF 患者的心功能，臨床療效顯著[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)左西孟旦組總有效率明顯高于米力農(nóng)組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于米力農(nóng)組，提示RHF患者常規(guī)抗心衰治療效果欠佳時(shí)，聯(lián)用左西孟旦比聯(lián)用米力農(nóng)效果更好，不良反應(yīng)更低[8]。血漿BNP 和LVEDD 反映左室的擴(kuò)張程度[9]；而LVEF反映左心室的泵血功能。本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組治療后血漿BNP、LVEDD 較治療前明顯下降，LVEF明顯升高；對(duì)照組治療后血漿BNP 較治療前明顯下降，LVEF 明顯升高，而LVEDD 無明顯變化；且實(shí)驗(yàn)組治療后血漿BNP 較對(duì)照組明顯下降；提示左西孟旦和米力農(nóng)均可增強(qiáng)左室收縮功能、改善心衰，但前者效果更佳。成本-效果分析（CEA）是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中最常用的一種，C/E 越小意味著單位效果所需成本越低。在本研究中，左西孟旦組和米力農(nóng)組的C/E 分別是39.04 元和58.16 元，意味著每提升1%療效所需成本分別為39.04 元和58.16 元。因此，兩者在療效相似的情況下，常規(guī)治療聯(lián)用米力農(nóng)的方案是相對(duì)不經(jīng)濟(jì)的。

綜上所述，RHF 患者采用常規(guī)抗HF 藥物治療效果欠佳時(shí)，聯(lián)用左西孟旦較聯(lián)用米力農(nóng)療效更好，不良反應(yīng)更低，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值更高，為臨床優(yōu)選的抗心衰方案。