宋華，易鵬，徐德富（貴州省骨科醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng)550004）

現(xiàn)階段，臨床對(duì)于中重度混合痔患者，藥物塞肛、外敷、內(nèi)服、針灸、藥物熏洗、注射療法都是其常規(guī)治療手段，若癥狀未見(jiàn)明顯改善時(shí)，臨床對(duì)符合手術(shù)指征患者建議實(shí)施手術(shù)治療來(lái)提高療效，常用術(shù)式有外剝內(nèi)扎術(shù)、直腸黏膜套扎吻合術(shù)（RPH 術(shù)）、痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)（PPH 術(shù)）、選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST 術(shù)）等，都是切除其病灶的有效方法［1］。 但考慮到肛門(mén)局部生理結(jié)構(gòu)的特殊性，以及周?chē)哂胸S富神經(jīng)末梢，對(duì)痛覺(jué)異常敏感，所以患者術(shù)后可見(jiàn)各種程度的并發(fā)癥，包括局部傷口疼痛、水腫、尿潴留、出血、感染，其中又以術(shù)后疼痛最為明顯，既會(huì)對(duì)患者創(chuàng)面愈合進(jìn)度造成負(fù)面影響，又會(huì)造成其身心負(fù)擔(dān)，故如何有效減輕痔瘡手術(shù)患者術(shù)后痛感，是當(dāng)前臨床尚待解決的醫(yī)學(xué)問(wèn)題之一［2-3］。目前，臨床對(duì)于肛門(mén)直腸疾病患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方式呈現(xiàn)多元化，如針灸、中藥熏洗、耳針、艾灸、埋線、口服止痛藥、鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、局部鎮(zhèn)痛、改進(jìn)麻醉、手術(shù)方式等，均有一定的優(yōu)劣勢(shì)，因此多是結(jié)合患者個(gè)人情況來(lái)考慮聯(lián)合手段干預(yù)，進(jìn)而提高鎮(zhèn)痛效果［4］。 亞甲藍(lán)混合液是經(jīng)亞甲藍(lán)與羅哌卡因兩種注射液配比而成，臨床表示在其手術(shù)結(jié)束時(shí)以藥物注射方式直接作用到患者肛周皮內(nèi)皮下分區(qū)，能緩解其術(shù)區(qū)疼痛和降低肛門(mén)緣水腫、尿潴留等癥狀的發(fā)生概率，具有良好鎮(zhèn)痛效果［5］。 基于此，本次研究將2019 年5 月至2020 年5 月于本院收治的混合痔患者中抽出100 例作為觀察對(duì)象，分析聯(lián)合亞甲藍(lán)混合溶液注射、鹽酸氯普魯卡因自控鎮(zhèn)痛在其術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用價(jià)值。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月至2020 年5 月于本院收治的混合痔患者100 例，均予以其進(jìn)行肛腸外科手術(shù)治療，并選擇鹽酸氯普魯卡因作麻醉藥物，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)鎮(zhèn)痛方法差異性分為觀察組和對(duì)照組各50 例。 觀察組中男26 例、女24 例；年齡33～70（44.58±4.88）歲；病程4～12（8.24±1.15）年；內(nèi)痔程度：Ⅲ級(jí)26 例、Ⅳ級(jí)24 例。 對(duì)照組中男28 例、女22 例；年齡35～69（45.33±4.69）歲；病程4～13（8.44±1.36）年；內(nèi)痔程度：Ⅲ度27 例、Ⅳ度23 例。兩組患者性別、年齡、病程、內(nèi)痔程度等一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。 本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合混合痔的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，內(nèi)痔主要表現(xiàn)可見(jiàn)出血、脫出、排便困難、絞窄和嵌頓癥狀，且均為Ⅲ度、Ⅳ度；（2）外痔表現(xiàn)可見(jiàn)肛門(mén)部有軟組織團(tuán)塊，且自覺(jué)肛門(mén)不適、潮濕不潔并存在明顯痛感。 排除標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病、精神疾病或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥；（2）其他肛周疾?。ㄈ绺亻T(mén)失禁、肛門(mén)狹窄、肛裂、肛瘺、肛周膿腫）等病癥；（3）對(duì)研究所用藥物存在過(guò)敏反應(yīng)患者。

1.3 方法 兩組患者均予以其進(jìn)行外剝內(nèi)扎術(shù)+直腸黏膜套扎吻合術(shù)（RPH 術(shù)）切除病灶。

1.3.1 對(duì)照組 采取自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛， 取00 mg鹽酸氯普魯卡因（晉城海斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020076）以及50 μg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171），加入生理鹽水配制成100 ml 混合液體，背景劑量及鎖定時(shí)間參數(shù)值設(shè)定為2 ml/h、15 min，患者手術(shù)結(jié)束后，取5 ml 鎮(zhèn)痛液（負(fù)荷量）行硬膜外管注入，之后連接一次性鎮(zhèn)痛泵，基于持續(xù)鎮(zhèn)痛前提下，告知患者可以根據(jù)自身自覺(jué)痛感來(lái)出發(fā)釋放固定量的鎮(zhèn)痛藥物，48 h 后將管道、鎮(zhèn)痛泵拔除。

1.3.2 觀察組 基于對(duì)照組鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，聯(lián)合亞甲藍(lán)混合溶液進(jìn)行肛周局部注射，具體方法為：亞甲藍(lán)混合液主要由2 ml 亞甲藍(lán)注射液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025285）與10 ml 甲磺酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051520）配制而成，患者手術(shù)結(jié)束后，用20 ml 空針抽取12 ml 亞甲藍(lán)混合液，取4 號(hào)半針頭對(duì)其肛周患處（以創(chuàng)面下組織及肛周處為重點(diǎn)）進(jìn)行皮下注射，注射步驟為：分別取患者截石位3、9 點(diǎn)（注意與肛緣處距離2～3 cm）為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針注意針頭貼緊皮膚，注射時(shí)回抽未見(jiàn)血液時(shí)再推藥，避免藥物進(jìn)入血管內(nèi)，采取扇形進(jìn)針?lè)绞竭M(jìn)行注射，退針時(shí)同步注藥，以肛門(mén)為中心所形成的的菱形區(qū)域?yàn)樽⑸鋮^(qū)域，每側(cè)藥物注射劑量在5 ml 左右，注射結(jié)束后輕輕按揉穿刺處，推動(dòng)藥液擴(kuò)散進(jìn)入創(chuàng)面，用塔紗和寬膠帶做好包扎及固定。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）疼痛情況：記錄兩組患者術(shù)后1 d、7 d 及14 d 患者的疼痛評(píng)分，采取疼痛視覺(jué)模擬量表（Visual analogoue scale,VAS）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分范圍在0～10 分之間，其中，0 分視為無(wú)痛，1～3 分視為輕度疼痛，4～7 分視為中度疼痛，遵循醫(yī)囑口服鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物后可有效緩解，8～10 分視為重度疼痛，需配合強(qiáng)效止痛針劑才能減輕痛感。 分值越低表明患者痛感越輕。 （2）創(chuàng)面愈合情況：比較患者術(shù)后1 d、術(shù)后14 d 的創(chuàng)面愈合情況，包括創(chuàng)面面積、出血及滲液情況。 具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：長(zhǎng)度最大值×寬度最大值=單個(gè)痔核創(chuàng)面面積，計(jì)算總創(chuàng)面面積。 創(chuàng)面出血評(píng)分范圍在0～3 分，排便時(shí)機(jī)排便后未見(jiàn)出血，計(jì)為0 分；排便時(shí)無(wú)出血，便后廁所紙上可見(jiàn)染血，計(jì)為1 分；排便時(shí)可見(jiàn)滴血或有少量瘀血出現(xiàn)，計(jì)為2 分；排便時(shí)可見(jiàn)大量出血或血塊，計(jì)為3 分。創(chuàng)面滲液評(píng)分范圍在0～3 分，無(wú)滲液計(jì)為0 分；滲濕1 層紗布計(jì)為1 分；滲濕2 層計(jì)為2 分；滲濕3 層計(jì)為3 分。 （3）癥狀改善情況：記錄兩組患者疼痛緩解時(shí)間、水腫消退時(shí)間和出血停止時(shí)間。 （4）不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄兩組患者排便困難、尿潴留、肛門(mén)瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。 計(jì)量資料采用（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較 觀察組術(shù)后7 d、14 d 的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d觀察組對(duì)照組50 t P 5.75±0.3.53±0.6.61.04.80±0.4.65±0.6.38.03.10±0.0.91±0.3.17.036

2.2 兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后14 d 的創(chuàng)面愈合情況比較 觀察組術(shù)后14 d 的創(chuàng)面面積大小、出血評(píng)分、滲液評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者癥狀改善情況比較 觀察組疼痛緩解時(shí)間、水腫消退時(shí)間和出血停止時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后14 d 的創(chuàng)面愈合情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后14 d 的創(chuàng)面愈合情況比較（±s）

創(chuàng)面面積（cm2） 創(chuàng)面出血評(píng)分（分） 創(chuàng)面滲液評(píng)分（分）術(shù)后1 d 術(shù)后14d 術(shù)后1 d 術(shù)后14 d 術(shù)后1 d 術(shù)后14 d觀察組對(duì)照組組別 n 50 t P 5.70±0.4.68±0.3.89.23.59±0.2.32±0.2.33.02.75±0.1.71±0.1.74.44.30±0.0.01±0.1.04.00.50±0.2.48±0.3.93.26.15±0.0.60±0.1.11.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.00%，分別為2 例排便困難、3 例肛門(mén)瘙癢、1 例尿潴留；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，分別為2 例排便困難、2 例肛門(mén)瘙癢、1 例尿潴留。 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

痔瘡作為臨床常見(jiàn)肛腸類(lèi)疾病，以患者肛門(mén)部的軟組織團(tuán)塊出現(xiàn)疼痛、肛周潮濕瘙癢和大便困難等癥狀為主要表現(xiàn)，并根據(jù)發(fā)生部位來(lái)劃分為內(nèi)痔、外痔、混合痔三種類(lèi)型。 目前，臨床關(guān)于痔瘡患者治療原則在于無(wú)癥狀者無(wú)需治療，有癥狀者則消除或減輕痔的癥狀，進(jìn)而解除其病理性反應(yīng)和糾正生理性改變［7］。 其中，疼痛是痔瘡患者行肛門(mén)直腸疾病手術(shù)治療后常見(jiàn)并發(fā)癥之一， 究其主要原因包括以下幾點(diǎn)因素：（1）手術(shù)的侵襲性操作造成的局部牽拉，切除損傷面積較大、肛周皮膚結(jié)扎和結(jié)扎點(diǎn)位多肛管壓力驟增等，都會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后肛門(mén)有劇烈痛感。 （2）痔瘡手術(shù)后患者肛周組織創(chuàng)面會(huì)釋放出大量前列腺素、白三烯等炎癥介質(zhì)，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)對(duì)疼痛因子的敏感程度［8］。 （3）肛門(mén)和肛周皮膚具有豐富神經(jīng)，由脊神經(jīng)支配低于齒狀線的感覺(jué)，手術(shù)造成的牽拉、創(chuàng)面釋放的炎癥因子都會(huì)刺激其組織感官，出現(xiàn)肛門(mén)括約肌痙攣癥狀和阻礙肛門(mén)周?chē)貉h(huán)，加劇疼痛。（4）術(shù)后排便同樣也會(huì)刺激創(chuàng)面，促進(jìn)肛管收縮而產(chǎn)生痙攣性疼痛，與此同時(shí)，患者恐懼疼痛而抗拒喝水、進(jìn)食，所致便秘問(wèn)題也會(huì)導(dǎo)致大便性質(zhì)干燥，加劇排便痛感而造成惡性循環(huán)［9-10］。為此，如何提高痔瘡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果， 對(duì)其健康恢復(fù)和改善預(yù)后有積極影響。

表3 兩組患者癥狀改善情況比較（±s，d)

表3 兩組患者癥狀改善情況比較（±s，d)

組別 n 疼痛緩解時(shí)間 水腫消退時(shí)間 出血停止時(shí)間觀察組對(duì)照組50 t P 2.95±0.8.62±1.0.33.03.67±1.0.73±1.2.12.03.93±1.0.33±0.9.66.029

本次研究針對(duì)行肛腸外科手術(shù)治療的混合痔患者，主張采取亞甲藍(lán)混合溶液局部注射肛門(mén)組織、自控鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用（取鹽酸氯普魯卡因）兩種鎮(zhèn)痛手段進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分、創(chuàng)面愈合進(jìn)度、癥狀消除速率等指標(biāo)，均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），加上不良反應(yīng)未見(jiàn)增加（P＞0.05），表示此類(lèi)方法具有顯著鎮(zhèn)痛效果和安全性。其中，鹽酸氯普魯卡因作為一種中短效局麻藥，具有良好的浸潤(rùn)性和擴(kuò)散性，用于患者自控鎮(zhèn)痛中很少會(huì)產(chǎn)生耐藥性，但是鎮(zhèn)痛手段也有一定局限性，患者48 h 后需撤出鎮(zhèn)痛泵，長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛效果有待提高，且治療費(fèi)用昂貴，患者接受度普遍不高。亞甲藍(lán)是一種受氫體，能夠在無(wú)髓鞘的神經(jīng)纖維進(jìn)行著色，然后阻滯感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)來(lái)達(dá)到止痛目的。有報(bào)道指出，亞甲藍(lán)雖然會(huì)對(duì)末梢神經(jīng)纖維造成損傷，但是具有可逆性，一般情況下，患者用藥3～4 周后即可恢復(fù)正常的神經(jīng)髓質(zhì)，也間接性表明藥物止痛作用可以長(zhǎng)達(dá)3～4 周，藥理作用消失后即可恢復(fù)正常感覺(jué)，所以在用藥安全性方面有一定保障，并具有顯著長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛作用。與此同時(shí)，研究以添加甲磺酸羅哌卡因注射液形式來(lái)配制成亞甲藍(lán)混合溶液，通過(guò)局部注射患者術(shù)后肛門(mén)創(chuàng)面組織，能發(fā)揮兩者藥物的協(xié)同之效，羅哌卡因可以提高感覺(jué)神經(jīng)的組織效果，減輕注射亞甲藍(lán)造成的創(chuàng)面燒灼感，彌補(bǔ)亞甲藍(lán)初期刺激反應(yīng)期鎮(zhèn)痛效應(yīng)不足的弊端，混合溶液不僅能延長(zhǎng)末梢神經(jīng)纖維的阻滯時(shí)間，還能達(dá)到長(zhǎng)效止痛、促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合的治療目的。聯(lián)合上述兩種鎮(zhèn)痛模式進(jìn)行干預(yù)，能顯著強(qiáng)化患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減輕其機(jī)體痛感，避免創(chuàng)面受疼痛刺激而生產(chǎn)大量有害物質(zhì)，對(duì)加快其創(chuàng)面愈合和改善癥狀有積極影響。

綜上所述，混合痔患者行外科手術(shù)治療時(shí)，基于鹽酸氯普魯卡因麻醉鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，聯(lián)合亞甲藍(lán)混合溶液對(duì)其肛周局部注射進(jìn)行鎮(zhèn)痛，既能有效減輕患者術(shù)后疼痛，還能加快創(chuàng)面愈合，快速緩解其機(jī)體不適癥狀，不良反應(yīng)少，安全性高，值得推廣。