山東省醫(yī)院協(xié)會藥物經(jīng)濟學(xué)專業(yè)委員會

2021年1月22日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》，明確推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化、制度化開展，促進醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，推動公立醫(yī)療機構(gòu)改革，更好地保障人民群眾病有所醫(yī)[1]。截至2022年3月，我國已組織開展5批藥品集中帶量采購，其采購重點主要為基本醫(yī)保目錄內(nèi)用量較大、采購金額較高的藥品。山東省在堅決執(zhí)行國家藥品集中帶量采購政策的同時，也積極開展省內(nèi)藥品的集中帶量采購工作。為進一步貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于健全藥品供應(yīng)保障制度的決策部署，促進藥品回歸臨床價值，2021年7月21日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于規(guī)范開展藥品臨床綜合評價工作的通知》，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自主或牽頭搭建工作團隊，組織開展藥品臨床綜合評價工作[2]。

血脂異常是臨床常見的慢性病，是動脈粥樣硬化性心血管疾病的獨立危險因素。積極有效的血脂管理對降低心血管疾病的發(fā)病率、病死率至關(guān)重要。目前，國家集中帶量采購的調(diào)脂藥物有4個，在此基礎(chǔ)上山東省新增集中帶量采購調(diào)脂藥物1個。在集中帶量采購常態(tài)化制度化開展的背景下，醫(yī)療機構(gòu)原研/參比藥品和帶量藥品并存，如何合理配備和使用調(diào)脂藥物是每個醫(yī)療機構(gòu)面臨的難題。為此，通過廣泛征求臨床專家建議，由山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院牽頭，以山東省醫(yī)院協(xié)會為依托，山東省19家三級甲等醫(yī)院共同參與，運用德爾菲法，通過3輪專家意見調(diào)查及廣泛討論后，由山東省醫(yī)院協(xié)會藥物經(jīng)濟學(xué)專業(yè)委員會制定了《集中帶量采購政策下山東省調(diào)脂藥物臨床綜合評價專家共識》，旨在為醫(yī)療機構(gòu)調(diào)脂藥物的合理使用提供參考依據(jù)。

1 調(diào)脂藥物臨床綜合評價的維度和要素

1.1 調(diào)脂藥物臨床綜合評價維度

本共識的主要參考依據(jù)包括：（1）國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《藥品臨床綜合評價管理指南（2021年試行版）》[2]，包括6個維度：安全性、有效性、經(jīng)濟性、創(chuàng)新性、適宜性、可及性；（2）健康中國研究中心藥品與健康產(chǎn)品專家委員會等聯(lián)合發(fā)布的《中國醫(yī)療機構(gòu)藥品評價與遴選快速指南》[3]，包括5個維度：藥學(xué)特性、有效性、安全性、經(jīng)濟性和其他屬性。本共識通過對上述指南進行整合和匯總，最終納入8個維度：藥學(xué)特性、有效性、安全性、經(jīng)濟性、適宜性、可及性、創(chuàng)新性、其他屬性。

1.2 調(diào)脂藥物臨床綜合評價要素

本共識納入了《中國醫(yī)療機構(gòu)藥品評價與遴選快速指南》[3]的所有維度和要素，但對部分要素的維度進行了調(diào)整；納入了《藥品臨床綜合評價管理指南（2021年試行版）》[2]的部分維度并細化了評價要素；根據(jù)山東省藥學(xué)專家建議，新增了部分評價要素（如調(diào)脂強度、藥物警戒公告等），并對評價指標(biāo)體系設(shè)置了權(quán)重系數(shù)（總分為120分），如表1所示。調(diào)脂藥物的分值將換算成百分制進行推薦級別的劃分，推薦標(biāo)準(zhǔn)如下：強推薦調(diào)脂藥物（＞70分）、中推薦調(diào)脂藥物（60～70分）、弱推薦調(diào)脂藥物（＜60分）。

表1 山東省調(diào)脂藥物臨床綜合評價細則及分值

續(xù)表1

2 調(diào)脂藥物臨床綜合評價遴選范圍

山東省調(diào)脂藥物臨床綜合評價范圍為山東省招采平臺上的口服調(diào)脂藥物，包括所有的原研/參比藥品以及國家/山東省集中帶量采購中標(biāo)的調(diào)脂藥物，合計15個，見表2。其中阿托伐他汀（商品名：美達信）、瑞舒伐他汀（商品名：海舒嚴(yán)）、辛伐他?。ㄉ唐访壕┍厥嫘拢?、匹伐他?。ㄉ唐访喊亩ǎ┦菄壹袔Я坎少徶袠?biāo)產(chǎn)品；普伐他?。ㄉ唐访好腊贅锋?zhèn)/麗珠/浦惠旨）是山東省集中帶量采購中標(biāo)產(chǎn)品。

表2 山東省調(diào)脂藥物評價遴選范圍

3 調(diào)脂藥物臨床綜合評價8個維度的評分結(jié)果

專家根據(jù)評分細則，參照國內(nèi)外權(quán)威指南、藥品說明書、《中國藥典》等資料對調(diào)脂藥物的8個維度進行賦分，詳見表3。部分評價依據(jù)如下：（1）藥物適應(yīng)證的參照標(biāo)準(zhǔn)為藥品說明書，原因如下：①藥品說明書是醫(yī)師、患者使用藥品唯一具有法律依據(jù)的臨床用藥資料；②根據(jù)《醫(yī)師法》第二十九條：在尚無有效或者更好治療手段等情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法實施治療[4]；③根據(jù)國家醫(yī)保局最新消息，2021年醫(yī)保目錄新增談判成功的藥品有94個，其支付范圍全部與說明書一致，同時決定對目錄內(nèi)原有支付限定的其他藥品，開展醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試點，逐步將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的支付范圍恢復(fù)至說明書范圍。（2）有效性和調(diào)脂強度評價依據(jù)為國內(nèi)外權(quán)威指南[5－7]。（3）藥物警戒公告：阿托伐他汀1條[8]，瑞舒伐他汀2條[9－10]，辛伐他汀5條[11－15]。（4）據(jù)文獻報道，血脂康能導(dǎo)致橫紋肌溶解，故不良反應(yīng)均為可逆性，賦0.5分[16－17]。（5）根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》，取中等強度他汀類藥的日劑量為標(biāo)定日劑量，對于日劑量存在治療區(qū)間的藥物，如阿托伐他汀10～20 mg，則取其中間劑量15 mg為標(biāo)定日劑量用于日費用的計算[5]。（6）調(diào)脂藥物的價格和包裝來自于山東省招采平臺[18]。（7）藥品儲存條件的評價依據(jù)為《中國藥典》：常溫（10～30℃）、陰涼處（不超過20℃）、涼暗處（避光且不超過20℃）、冷處（2～10℃）[19]。（8）山東省居民平均年收入的資料來源為2021年前三季度全省經(jīng)濟社會發(fā)展情況解讀，2021年山東省前三季度居民人均可支配收入為27 313元（273天），折合成365天則年收入為35 517元[18]。（9）國家醫(yī)保和基本藥物的參考依據(jù)為《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）》[20]和《國家基本藥物目錄》[21]。評分結(jié)果如表4所示。

表3 山東省15個調(diào)脂藥物的8個維度評分情況（分）

表4 山東省15個調(diào)脂藥物的評分匯總及等級劃分結(jié)果

本共識總分為120分，然后將總分折合成百分制進行推薦級別的劃分。由表4可知，本共識強推薦調(diào)脂藥物（＞70分）包括：阿托伐他?。ㄉ唐访毫⑵胀?美達信）、瑞舒伐他汀（商品名：可定/海舒嚴(yán)）；中推薦調(diào)脂藥物（60～70分）包括：辛伐他?。ㄉ唐访菏娼抵?京必舒新）、匹伐他?。ㄉ唐访喊亩ǎ?、普伐他?。ㄉ唐访好腊贅锋?zhèn)）、氟伐他?。ㄉ唐访簛磉m可）、依折麥布（商品名：益適純）；弱推薦調(diào)脂藥物（＜60分）包括：匹伐他汀（商品名：力清之）、普伐他汀（商品名：麗珠/浦惠旨）、血脂康、普羅布考（商品名：之樂）。

4 總結(jié)與展望

國家衛(wèi)生健康委在《關(guān)于開展藥品使用監(jiān)測和臨床綜合評價工作的通知》中指出，藥品臨床綜合評價是促進藥品回歸臨床價值的基礎(chǔ)性工作，是鞏固完善基本藥物制度的重要措施，是健全藥品供應(yīng)保障制度的具體要求。科學(xué)規(guī)范開展藥品臨床綜合評價工作，能夠助力提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，有效保障臨床基本用藥的供應(yīng)與合理使用[2]。值得一提的是，在本研究制定的評價體系中，不同維度的權(quán)重變化，不同要素的納入，都會影響調(diào)脂藥物的評分結(jié)果和推薦級別。此外，隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的變化、新的藥物警戒公告的發(fā)布、藥品價格的調(diào)整等，藥品的有效性、安全性、經(jīng)濟性等評分都會發(fā)生相應(yīng)變化。因此，藥物臨床綜合評價應(yīng)進行動態(tài)調(diào)整和階段性更新，才能反映實時醫(yī)藥信息，助力決策者做出最佳選擇。本次《集中帶量采購政策下山東省調(diào)脂藥物臨床綜合評價藥學(xué)專家共識》結(jié)合調(diào)脂藥物的特點，對一些評價維度進行了補充。根據(jù)調(diào)脂藥物最終得分情況，將調(diào)脂藥物的推薦級別分為強（≥70分）、中（60～70分）、弱（＜60分）3個等級，旨在為國家和省級集中帶量采購的約定采購量調(diào)整提供借鑒和參考，同時也為醫(yī)療機構(gòu)藥品配備和采購目錄的制定、藥品科學(xué)化和精細化管理提供理論依據(jù)。

本共識臨床指導(dǎo)專家

王 榮（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）

管慶波（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）

高 梅（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

廖 琳（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

蘇國海（濟南市中心醫(yī)院）

本共識藥學(xué)專家

組 長：

沈承武（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）

組 員（按姓名漢語拼音排序）：

畢恒太（濰坊市人民醫(yī)院）

陳文斌（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）

初 曉（青島市市立醫(yī)院）

狄會峰（濟南市人民醫(yī)院）

董玉波（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六O醫(yī)院總部）

耿 濤（山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

郭魯波（濟南市中心醫(yī)院）

黃 欣（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

李進峰（威海市立醫(yī)院）

李 靜（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）

劉 ?。ㄉ綎|省中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

劉 倫（泰安市中心醫(yī)院）

馬傳江（山東省中醫(yī)院）

司繼剛（淄博市中心醫(yī)院）

孫國棟（聊城市人民醫(yī)院）

吳記勇（山東省第二人民醫(yī)院）

張曉麗（山東省立三院）

張宗林（臨沂市人民醫(yī)院）

趙 泉（煙臺毓璜頂醫(yī)院）

執(zhí) 筆：

盧翠翠（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）