邱林杰 任 燕 李美潔 王皓男 陳鵬飛 趙全利 張?zhí)m鳳劉小青 任海燕 任勝男 宋辛子 張 晉

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

肥胖癥是機(jī)體內(nèi)脂肪堆積過多引起的慢性疾病，系心腦血管疾病、癌癥、糖尿病等疾病的高危因素，被世界衛(wèi)生組織列為威脅人類健康的十大疾病之一[1]。近年來，肥胖癥的發(fā)病率逐年升高，據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020 年）》[2]顯示，中國(guó)18 歲及以上成年人超重率達(dá)34.3%，肥胖率達(dá)16.4%。肥胖是導(dǎo)致早死、影響生命質(zhì)量和增加政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的公共衛(wèi)生問題[3]。中醫(yī)古籍并沒有肥胖的病名，但多稱肥人為“脂人”“膏人”“肉人”，認(rèn)為肥人多痰濕、氣虛、陽虛及血瘀[4]。后世醫(yī)家也多將肥胖歸因于內(nèi)傷，五臟受損致使脾之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸水谷功能失司，膏脂留滯體內(nèi)[5]。單純性肥胖中醫(yī)辨證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，眾多醫(yī)家對(duì)其辨證分型研究甚多，可歸納為脾虛濕阻型、脾腎陽虛型、肝郁氣滯型、胃火熾盛型[6-7]。對(duì)肥胖癥準(zhǔn)確、客觀的認(rèn)識(shí)和對(duì)其發(fā)展演變趨勢(shì)的把握，是提前干預(yù)該疾病的關(guān)鍵。筆者基于“治未病”思想，致力于發(fā)現(xiàn)肥胖癥患者早期功能狀態(tài)的改變，以便盡早診斷、精準(zhǔn)辨治。

紅外熱成像技術(shù)（infrared thermography，IRT）是一種能夠反映機(jī)體代謝的可視化、可測(cè)量的功能影像技術(shù)，通過接收人體紅外輻射強(qiáng)弱信號(hào)并進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理后，以不同顏色表示人體體表不同溫度，表明檢測(cè)部位的能量代謝情況，為定性診斷提供定量依據(jù)[8]。研究證實(shí)，IRT能夠輔助中醫(yī)辨證，指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)辨治[9]。本研究利用醫(yī)用紅外熱成像儀，采集不同證型肥胖癥患者上焦、中焦、下焦、頭面部、手背部及足背部區(qū)域體表熱值，以探討不同證型肥胖癥患者不同部位的溫度特征，為臨床辨治提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年11月至2021年6月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院治未病體重管理門診就診的肥胖癥患者136例，年齡18～61歲，平均年齡（36.10±8.75）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（32.90±4.90）kg/m2。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《超重或肥胖人群體重管理專家共識(shí)及團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)》[10]，以BMI作為依據(jù)對(duì)成人肥胖癥進(jìn)行判定，當(dāng)BMI≥28.0 kg/m2即可診斷為肥胖癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合肥胖癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；學(xué)歷為初中及以上；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 因甲狀腺功能減退、服用激素類藥物等引起的繼發(fā)性肥胖癥；伴神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、心血管疾病、肝腎功能不全等嚴(yán)重慢性疾病者；既往有重大疾病史、傳染病及傳染病接觸史、食物及藥物過敏史；月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期婦女。

2 研究方法

2.1 中醫(yī)辨證分型 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]，并結(jié)合臨床實(shí)際，將肥胖癥患者分為脾虛濕阻型、脾腎陽虛型、肝郁氣滯型、胃火熾盛型4種證型。具體分型標(biāo)準(zhǔn)：（1）脾虛濕阻型：形體肥胖，身體困重，納差，脘腹痞悶，四肢浮腫，舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕、苔白膩，脈濡細(xì)。（2）脾腎陽虛型：形體肥胖，畏寒肢冷，倦怠乏力，眩暈，食少腹脹，便溏，舌淡質(zhì)嫩、苔白，脈沉細(xì)。（3）肝郁氣滯型：形體肥胖，脅肋脹痛，善嘆息，胸部滿悶，情緒不寧，不思飲食，大便失常，舌暗紅、苔白或薄膩，脈弦。（4）胃火熾盛型：肥胖多食，口渴喜冷飲，口臭，牙齦腫痛，消谷善饑，小便短黃，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃，脈數(shù)。由2名主任醫(yī)師結(jié)合辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，通過四診合參以明確診斷。

2.2 紅外熱成像檢測(cè) 使用醫(yī)用紅外熱像儀（HIR-2000A型）對(duì)納入患者進(jìn)行檢測(cè)。采圖工作環(huán)境溫度控制在（25±1）℃，濕度控制在40%～60%，室內(nèi)空氣處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，無燈光、陽光直接照射，人機(jī)隔斷。采圖波段設(shè)置為7.5～13.5 μm，幀像 素 設(shè) 置 為256 bits×336 bits×14 bits，成 像 速度為9 幀/s，溫度分辨率為0.01 ℃，空間分辨率為1.2 mrad。

患者于檢查前1 d起禁止攝入酒、咖啡、茶等刺激性飲料，前1 h避免食用過涼或過熱的食物及處于強(qiáng)冷/熱環(huán)境中（汽車內(nèi)/空調(diào)下直吹），前30 min避免吸煙和飲水，進(jìn)入檢查室（診室）后需靜息15～20 min，如有汗應(yīng)自然晾干，方可檢查?；颊呙鎸?duì)紅外熱像儀，距離鏡頭2.6～2.7 m，以針灸人圖姿勢(shì)為采圖體位，采集正面全身、背面全身、正面上半身、背面上半身、正面下半身、背面下半身各1 張。

2.3 指標(biāo)觀察 選取頭面部、手背、足背、前軀干及三焦部位作為檢測(cè)區(qū)域，使用IRT獲取紅外熱值數(shù)據(jù)。參照《紅外成像檢測(cè)與中醫(yī)》[13]與《針灸學(xué)》[14]對(duì)三焦區(qū)域進(jìn)行劃分：以天突、鳩尾、神闕、曲骨穴作為水平分界點(diǎn)，以腋前紋頭作為上焦兩側(cè)的分界線，以曲骨穴與髂前上棘連線作為下焦兩側(cè)的分界線。前軀干上方則以雙側(cè)鎖骨中點(diǎn)連線為界，下方則以雙側(cè)腹股溝中點(diǎn)連線為界，兩側(cè)則以雙側(cè)腰部最狹窄處為邊，作一長(zhǎng)方形區(qū)域。

區(qū)域的溫度測(cè)量結(jié)果采用計(jì)算機(jī)自帶的溫度測(cè)量軟件進(jìn)行分析，先導(dǎo)出人體正面軀干的絕對(duì)溫度，并采取矩形、橢圓、點(diǎn)及手動(dòng)選定等方式選擇相應(yīng)觀察區(qū)域計(jì)算其絕對(duì)溫度。由于人體體表溫度易受到諸如環(huán)境因素的影響，故本研究同時(shí)計(jì)算相對(duì)溫度，以保證結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。絕對(duì)溫度以T表示，相對(duì)溫度以△T表示（△T=區(qū)域體表平均溫度-前軀干體表平均溫度）。△T為正數(shù)則代表熱偏離，負(fù)數(shù)則代表寒偏離。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，滿足獨(dú)立性及方差齊性，多組定量數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，組間多重比較則采用Bonferroni檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布及近似正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 研究結(jié)果

3.1 136例肥胖癥患者中醫(yī)證型分布 136例肥胖癥患者中脾腎陽虛型62例（45.59%）、脾虛濕阻型37例（27.21%）、肝郁氣滯型22例（16.18%）、胃火熾盛型15例（11.03%）。

3.2 4種證型肥胖癥患者三焦區(qū)域T和△T比較 4種證型肥胖癥患者上焦T比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與脾腎陽虛型患者比較，肝郁氣滯型及胃火熾盛型患者中焦T明顯偏高（P＜0.05）；脾腎陽虛型患者下焦T明顯低于其他3 型（P＜0.05）。4種證型肥胖癥患者上焦皆呈熱偏離，且胃火熾盛型患者上焦△T低于其他3型，與脾腎陽虛型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；除胃火熾盛型患者，其他3型患者中焦、下焦均呈寒偏離，且胃火熾盛型患者中焦△T明顯高于其他3 型（P＜0.05），脾虛濕阻型和胃火熾盛型患者下焦△T明顯高于脾腎陽虛型（P＜0.05）。見表1。

表1 4種證型肥胖癥患者三焦區(qū)域T和△T比較（xˉ±s） 單位：℃

3.3 4種證型肥胖癥患者頭面部、手背、足背區(qū)域T和△T比較 4 種證型肥胖癥患者手足背部T比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與脾腎陽虛型患者比較，脾虛濕阻型及肝郁氣滯型患者頭面部T明顯偏高（P＜0.05）；脾腎陽虛型患者手足背部T低于其他3型。4種證型患者頭面部及手足背部△T比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；除脾虛濕阻型患者頭面部呈熱偏離，其他證型頭面部及4種證型手足背部均呈寒偏離。見表2。

表2 4種證型肥胖癥患者頭面部、手背、足背區(qū)域T和△T比較（xˉ±s） 單位：℃

4 討論

目前肥胖癥的防治工作仍處在起步階段，缺乏持久性、個(gè)性化、療效顯著的治療方案。中醫(yī)藥對(duì)于肥胖癥的治療有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，基于中醫(yī)整體觀及辨證論治體系，對(duì)于患者的個(gè)性化治療往往能達(dá)到事半功倍的效果。中醫(yī)治療的理、法、方、藥是疾病的可靠抓手，是經(jīng)過時(shí)間驗(yàn)證的準(zhǔn)則。理作為辨證的前提基礎(chǔ)顯得尤為重要，多依賴醫(yī)者的主觀判斷，缺乏一定的客觀性，而IRT可將其客觀數(shù)字化及可視圖像化以輔助臨床證型診斷。本研究通過分析不同證型肥胖癥患者不同部位體表溫度的獨(dú)有特征，為臨床辨治提供科學(xué)依據(jù)。三焦囊括五臟六腑，最能反映能量代謝變化，陽氣是人體生命活動(dòng)的根本，頭為諸陽之會(huì)，人體陽氣聚集所在，手足背為陽經(jīng)之循行部位，故選擇三焦、頭面及手足背體表區(qū)域溫度作為觀察對(duì)象。

4.1 脾虛為肥胖癥重要發(fā)病因素 本研究結(jié)果顯示，136例肥胖癥患者中脾腎陽虛型肥胖癥患者最多，脾虛濕阻型次之，肝郁氣滯型及胃火熾盛型則相對(duì)較少，可能與脾虛導(dǎo)致人體“陽化氣，陰成形”的生理功能異常有關(guān)。油膩、高糖高脂及生冷食物的過多攝入，傷及脾胃，易造成脾虛的狀態(tài)，而脾與胃、肝、腎關(guān)系密切。腎為先天之本，有賴脾的后天資養(yǎng)，脾陽虧虛多累及腎陽，臟腑功能減退，表現(xiàn)為脾主運(yùn)化及腎主氣化功能失司。脾虛則無力運(yùn)化水谷精微致氣血生化乏源，供養(yǎng)溫煦失司，使正氣虧虛，腎陽不足。陽不足則難以化氣，導(dǎo)致陰津凝斂成形過度，水飲、痰濁、瘀血等有形之病理產(chǎn)物堆積發(fā)生。脾虛

則肝木乘之愈甚，易形成肝郁，肝郁則影響氣機(jī)運(yùn)行，氣行不暢致血行不利，陰形之物堆積壅塞亦造成肥胖。脾與胃互為表里，脾主升清與胃主降濁統(tǒng)籌一身氣機(jī)。脾虛則脾之升清功能難以維系，進(jìn)而導(dǎo)致清濁逆反，氣機(jī)不暢，病理產(chǎn)物堆積化為膏脂造成肥胖。

4.2 脾腎陽虛型肥胖癥患者下焦區(qū)域T最低，胃火熾盛型患者中焦區(qū)域△T最高 本研究結(jié)果表明，脾腎陽虛型肥胖癥患者下焦區(qū)域T值較其他3型低，其中上焦呈熱偏離，中、下焦呈明顯寒偏離?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗肥觯骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所，則折壽而不彰”，陽氣是維持人體正常生命活動(dòng)的根本。脾腎陽虛型肥胖癥患者陽氣不足，無法溫煦肌表及內(nèi)里，故其三焦區(qū)域T較低，正如《丹溪心法》所云：“有諸內(nèi)者形諸外。”脾腎陽虛型肥胖癥患者中、下焦寒偏離較為明顯，中焦為脾胃所在之處，下焦則為肝腎所主之地，命門之火源于此。腎為先天之本，脾為后天之本，陽氣虧虛，腎陽難以溫煦脾土，后天脾陽不足亦難以滋養(yǎng)先天腎氣，水土失德，形成惡性循環(huán)。而上焦則與中下焦相反，呈熱偏離。上焦為心肺所主之處，由于陰陽互根互用，陽氣虧虛必然累及陰精，故而上焦出現(xiàn)熱偏離的可能原因如下：一者，陰精虧損，難以斂陽，致相火妄動(dòng)，虛火浮越于上焦；二者，腎水難以濟(jì)心火，水火互濟(jì)失調(diào)，則心火亢盛。故脾腎陽虛型肥胖癥患者臨床除了有怕冷、便溏腹瀉等寒證，多伴有上焦虛火之象，呈現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜。

本研究結(jié)果顯示，胃火熾盛型肥胖癥患者中焦區(qū)域△T最高，呈明顯熱偏離。中焦為脾胃所主，胃火熾盛型肥胖癥患者常見消谷善饑，胃受納功能較為亢進(jìn)，且多喜食肥甘厚味易助火生熱，壅塞中焦，所納水谷超出脾運(yùn)化轉(zhuǎn)輸?shù)哪芰?，進(jìn)而影響脾胃之氣機(jī)升降功能，故水谷精微易化為膏脂痰濕堆積于此，漸而化熱。

4.3 肝郁氣滯型肥胖癥患者頭面部及手足背區(qū)域T與△T呈反向偏離，脾虛濕阻型患者頭面部區(qū)域呈熱偏離 本研究結(jié)果表明，肝郁氣滯型肥胖癥患者頭面部及手足背區(qū)域T值高于其他3型，但呈現(xiàn)寒偏離?；馂殛栃?，火性炎上，肝火上擾清空，故而肝郁氣滯者表現(xiàn)為頭面部區(qū)域T較高。頭面、手背區(qū)域呈現(xiàn)寒偏離，考慮該型患者肝郁化火阻滯致使前軀干的絕對(duì)溫度高，故頭面、手背區(qū)域T值雖高于其他3型，但呈現(xiàn)寒偏離。參考臨床中該型患者自覺“四肢逆冷”的四逆湯證表現(xiàn)，亦能解釋得通。

本研究結(jié)果顯示，脾虛濕阻型肥胖癥患者頭面部區(qū)域呈熱偏離。脾虛多責(zé)之于飲食所傷或素體脾胃較弱，進(jìn)而影響脾主升清功能。脾胃升清降濁功能本為一體，脾若不能發(fā)揮其升清功能，胃則不能履行降濁之責(zé)，不僅引發(fā)氣機(jī)逆亂，還能影響脾運(yùn)化水濕功能，使痰飲堆積，最終導(dǎo)致脾虛濕阻型肥胖癥。濕為陰邪，但因郁久產(chǎn)生穢濁之氣，本當(dāng)濁降隨二便而走，今氣機(jī)逆亂，胃不降濁反升，故濁氣上擾于頭面部，郁熱之象顯于體表，故此類肥胖癥患者頭面部呈熱偏離。

綜上所述，本研究證實(shí)不同證型的肥胖癥患者在紅外熱成像圖上有其溫度特征，IRT能夠?qū)⒉煌C型肥胖癥患者的體表溫度特征以客觀數(shù)字化及可視化的形態(tài)加以呈現(xiàn)，對(duì)肥胖癥的中醫(yī)證型診斷具有重要臨床價(jià)值，同時(shí)其數(shù)據(jù)結(jié)果也契合了相關(guān)中醫(yī)經(jīng)典理論。本研究團(tuán)隊(duì)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多學(xué)科合作，針對(duì)肥胖癥患者的不同證型，選取具有代表性的區(qū)域和具體腧穴的體表溫度進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，以期建立肥胖癥的紅外熱成像證型的辨別模型，為臨床辨證提供客觀的科學(xué)依據(jù)。