王 靜
(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,江蘇南京 210029)
指導:夏桂成
夏桂成教授(以下敬稱夏老師)是我國著名中醫(yī)婦科學專家,第二屆國醫(yī)大師,從事中醫(yī)婦科教學、臨床及科研工作70 余年,其獨創(chuàng)一系列具有個人特色的學術思想和臨證經(jīng)驗,在中醫(yī)婦科學術界享有盛譽。其中,個人特色鮮明的夏氏月經(jīng)周期分期分時法是其主要學術成果之一。夏老師基于陰陽學說,確立月經(jīng)本質為陰陽,提出月經(jīng)周期的中醫(yī)內涵是人體內陰陽的周期性消長轉化,遵循“臨床-理論-臨床”原則,為解決臨床實際問題,并通過不斷地思考、總結與驗證,最終形成了夏氏月經(jīng)周期分期分時法。中醫(yī)古籍中對月經(jīng)與陰陽的關系早有記載,《校注婦人良方》引王子亨所云“經(jīng)者,常候也,謂候其一身之陰陽愆伏……陽太過則先期而至,陰不及則后期而來,其有乍多乍少,斷絕不行,崩漏不止,皆由陰陽衰盛所致”[1]。夏老師在1990 年就提出分時分期調周法[2],到如今已形成了較完善的夏氏月經(jīng)周期分期分時法,可精確判斷患者就診時體內陰陽消長轉化狀態(tài),實現(xiàn)精準診治,從而獲得更好療效。此分期法形成,依次經(jīng)歷了四期、五期及七期分法時期,充分體現(xiàn)了夏老師在中醫(yī)婦科學理論和實踐中刻苦專研、勇于創(chuàng)新的精神。如何在臨床具體實踐中靈活選用這些不同分期分時法尤為重要,故筆者結合多年跟師心得,現(xiàn)探析如下,以饗同道。
1982年夏老師在《經(jīng)間期出血的證治》[3]一文中首次提出了“經(jīng)間期”及“經(jīng)間期學說”,并在2009年發(fā)表“夏桂成論經(jīng)間期”系列文章,如《論經(jīng)間排卵期的生理、病理及治療特點(一)——總論》等[4]。1983年夏老師發(fā)表《運用陰陽學說調治月經(jīng)周期中的疾患》[5]一文,提出運用中醫(yī)陰陽學說之陰陽消長轉化來闡述月經(jīng)周期,即遵循“經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血,經(jīng)間期調氣活血,經(jīng)前期補腎助陽,行經(jīng)期活血調經(jīng)”的法則調治月經(jīng)病。這是運用太極陰陽理論,將月經(jīng)周期分為四個時期,最為常用,亦最為重要。即行經(jīng)期重陽轉陰、排出經(jīng)血,經(jīng)間排卵期重陰轉陽、排出卵子,為兩個轉化期;經(jīng)后期陰長陽消,經(jīng)前期陽長陰消,為兩個消長期。具體內容如下:(1)經(jīng)后期:滋陰養(yǎng)血以奠定物質基礎。此期是陰分恢復和滋長的時期,調治應以補陰為主,采用補陰方藥如一貫煎、六味地黃湯、三甲復脈湯等,或以兩地湯、定經(jīng)湯加重熟地黃、白芍等劑量,并強調在補陰同時應注意與補血、補陽、寧心安神、調氣活血相結合,以及在辨證前提下補陰。(2)經(jīng)間期:調氣活血以促進排卵。此期是陰陽交替、重陰轉陽的關鍵時期,即現(xiàn)代醫(yī)學的“排卵期”。調治主要采用活血化瘀法,可服促排卵湯,或采用其他寧心疏肝法、補腎化瘀法及補腎溫陽法等,并選用相應方藥。(3)經(jīng)前期:溫補腎陽以暖宮待孕,以陽長為主。調治可分三法:水中補火,即陰中求陽法,方取金匱腎氣丸;氣中補陽,即脾腎雙補法,方取人參鹿茸丸、健固湯等;血中補陽,此乃婦科特有補陽法,方取毓麟珠。(4)行經(jīng)期:治以活血為主,以清源潔流。此期是重陽必陰,轉入以陰的時期,經(jīng)血來潮,如此周而復始。方取澤蘭湯、調經(jīng)丸等。
臨床選用此分期法要點:患者月經(jīng)周期多規(guī)律正常,平時多無明顯臨床癥狀,如不孕癥;或僅一個月經(jīng)時段(或分期)有癥狀,如痛經(jīng)患者僅有行經(jīng)期腹痛。我們認為遵循“治未病”“整體觀”原則,應從經(jīng)間排卵期及經(jīng)前期開始治療。
此分期法是夏老師在2003年編寫的《中醫(yī)婦科理論與實踐》[6]中提出的,可按五行運動規(guī)律及“7、5、3”奇數(shù)律將月經(jīng)周期分為五期,即在四期分法上將經(jīng)前期再分為經(jīng)前前半期(經(jīng)前黃體時期)和經(jīng)前后半期(經(jīng)前重陽維持期),即行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前前半期及經(jīng)前后半期。夏老師認為在一般情況下,經(jīng)前期可分可不分,若經(jīng)前期后半期常可見到胸悶煩躁、乳房脹痛、夜寐較差、頭昏腰酸等反應和癥狀時,需要此分期法。將經(jīng)前后半期作為一個特定時期提出,理由有三:(1)按五行分類法而設立。陰陽與五行的關系極為密切,在圓運動生物鐘中,其陰陽五行的結合更為重要。(2)按“7、5、3”奇數(shù)律分類而設立。女子屬陰,陽奇數(shù)是女陰生長發(fā)育的主要動力。其中5數(shù)律更為常見,如按5數(shù)即五期分類,也比較符合客觀實際。(3)經(jīng)前期屬陽長期,陽長為陰偶數(shù),2為偶數(shù),故經(jīng)前期分為2 期。經(jīng)前期兩分期具體論述見后文中七期分法相關內容。
臨床選用此分期法要點:患者月經(jīng)周期多規(guī)律正常,但有明顯經(jīng)前期諸癥(多發(fā)生在月經(jīng)前3~7天左右),如經(jīng)前期情志異常,或出現(xiàn)胸悶煩躁、乳房脹痛、夜寐較差、頭昏腰酸等反應和癥狀時,類似現(xiàn)代醫(yī)學經(jīng)前期緊張綜合征,則需要此分期法,重點辨治經(jīng)前后半期。
夏老師1998 年在《南京中醫(yī)藥大學學報》發(fā)表《月經(jīng)周期與調周法(續(xù)3)》[7]一文,論述將經(jīng)后期分為3 期,形成月經(jīng)周期之七期分法:行經(jīng)期、經(jīng)后初期、經(jīng)后中期、經(jīng)后末期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前前半期和經(jīng)前后半期。此分法理由如下: (1)按“7、5、3”奇數(shù)律分類而設立。女子屬陰,陽奇數(shù)是女陰生長發(fā)育的主要動力。按7 數(shù)即七期分類,較符合客觀實際。(2)經(jīng)后期屬陰長期,陰長為陽奇數(shù),3為奇數(shù),故將經(jīng)后期分為3 個分期,整個月經(jīng)周期分為7 期,更符合女陰從陽奇數(shù)分類的要求。此期治療以養(yǎng)血滋陰為主,需順應陰長運動形式及其水平由低—中—高發(fā)展的生理特點。七期內容細述如下:
3.1 行經(jīng)期 是重陽轉陰的轉化期,陰陽氣血上下波動較大。目的:開發(fā)子宮,排出經(jīng)血,糾正陽偏盛之不平衡狀態(tài)。特點:降、瀉,即向下運動,排出經(jīng)血。治以活血調經(jīng),自擬五味調經(jīng)湯合越鞠丸加減。
3.2 經(jīng)后期 是陰長時期。目的:精卵的發(fā)育成熟,血海(子宮內膜)的充盈,生殖道滋養(yǎng)潤澤及全身陰精的滋養(yǎng)等。特點:靜、降、藏,較陽長緩慢,運動呈現(xiàn)“7、5、3”奇數(shù)律的變化。根據(jù)帶下的量與質,結合雌激素水平檢測值及基礎體溫(basal body temperature,BBT)變化,又將經(jīng)后期分為初、中、末三期。臨床觀察發(fā)現(xiàn),經(jīng)后初、中期,陰長運動較緩慢平穩(wěn),呈現(xiàn)相對“靜”的狀態(tài),而到經(jīng)后中末期,陰長明顯加快,起伏波動活躍。(1)經(jīng)后初期:重在陰靜奠基。指經(jīng)凈后尚無白帶出現(xiàn)的一段時期,2~7天不等,在經(jīng)后期屬于較長的時期,是奠基的重要時期。陰長極為緩慢,幾乎處于靜的狀態(tài)。調治以滋陰養(yǎng)血,以陰扶陰,方取加減歸芍地黃湯。(2)經(jīng)后中期:介于經(jīng)后初期與經(jīng)后末期之間,此期比經(jīng)后初期短,但較經(jīng)后末期長,陰長運動較初期明顯,一般可見帶下,或中等量帶下,其運動方式呈起伏螺旋式,甚至進退形式。調治以滋陰養(yǎng)血,佐以助陽,方取歸芍地黃湯合菟蓉散合劑。(3)經(jīng)后末期:是經(jīng)后期結束階段,在整個經(jīng)后期時間最短,一般僅1~2天,帶下較多,甚至見錦絲樣改變,其運動形式呈高低起伏,或退或進,進展快,可沖擊進入經(jīng)間排卵期。調治以滋陰助陽、陰陽并調,方取加減補天五子種玉湯。
3.3 經(jīng)間排卵期 是重陰轉陽期。目的:排出卵子受孕。特點:升、開,上升性沖擊運動以排出卵子,開放子門迎接精子的到來,為精卵結合受孕做準備。治以補腎活血,重在促排,方取補腎促排卵湯。
3.4 經(jīng)前期 是陽長時期。目的:助孕調經(jīng)。特點:動、升、瀉,陽長極快。運動呈現(xiàn)“2、4、6、8”偶數(shù)律的變化。根據(jù)BBT情況可分為前后兩個半期。(1)經(jīng)前前半期:一般是BBT上升呈高溫相第6、7天,陽長至重,屬于天癸之陽水,陽長運動幾乎呈直線上升之狀。治以補腎助陽,扶助陽長,方取加減右歸飲。(2)經(jīng)前后半期:也是前人所說的經(jīng)前期,是重陽維持時期,可有輕微的高低起伏。因為陽長至重,心肝火氣偏旺,故臨床常見的經(jīng)前期綜合征如經(jīng)前煩躁、經(jīng)前乳脹、經(jīng)前頭疼等疾均發(fā)生在此期。治以助陽理氣,補理兼施,方取毓麟珠合越鞠丸加減。
臨床選用此分期法要點:此分期法判斷陰陽消長轉化更精準化,多數(shù)患者均可用,但對于月經(jīng)周期延長或月經(jīng)停閉患者更有其優(yōu)勢。此類患者臨床多以月經(jīng)后期、閉經(jīng)(如現(xiàn)代醫(yī)學多囊卵巢綜合征、早發(fā)性卵巢功能不全)等疾病就診,我們認為該類患者雖月經(jīng)延后未潮,但多長期處于經(jīng)后期,然而,雖同處經(jīng)后期,不同患者的陰陽之水平及消長轉化狀態(tài)并不相同,為了精準辨治,需要選此分期法,重點辨治在經(jīng)后期。這一觀點在我們對夏老師診治月經(jīng)后期學術經(jīng)驗進行數(shù)據(jù)挖掘研究中得到驗證[8]。
夏氏月經(jīng)周期分期分時法對于各月經(jīng)分期的判定,包含如下具體內容:其一,處于哪個月經(jīng)分期;其二:各月經(jīng)分期持續(xù)時長,即分時。
4.1 月經(jīng)分期的判定 除了經(jīng)間排卵期患者有拉絲樣帶下及行經(jīng)期患者有月經(jīng)來潮外,經(jīng)后期的3個分期主要根據(jù)患者白帶的量及質地來判定,經(jīng)前期的2個分期主要根據(jù)患者的BBT高相情況來判定。經(jīng)后期:(1)經(jīng)后初期:經(jīng)凈后尚無白帶出現(xiàn)的一段時期;(2)經(jīng)后中期:一般可見帶下,或中等量帶下;(3)經(jīng)后末期:帶下較多,甚至見錦絲樣改變。經(jīng)前期:(1)經(jīng)前前半期:一般是BBT上升呈高溫相第6、7天;(2)經(jīng)前后半期:BBT上升呈高溫相第8天至開始下降,月經(jīng)來潮。
4.2 月經(jīng)分期分時與奇偶數(shù)律 這與夏老師提出的“7、5、3”奇數(shù)律及“2、4、6、8”偶數(shù)律關系密切。女子屬陰,以血為本,整個月經(jīng)周期除經(jīng)前期屬陽外,其他如行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間排卵期等均屬陰,這與女子以陰為主相吻合。陰長依賴于陽,奇數(shù)屬陽,偶數(shù)屬陰,陰長賴于奇數(shù),奇數(shù)推動陰長,反之,陽長賴于偶數(shù),偶數(shù)推動陽長,陰陽互依,推動陰陽消長更替,陰陽消長轉化形成月經(jīng)周期及生殖發(fā)育過程[9]。從整體而論,女子屬陰,月經(jīng)周期多屬陰(僅經(jīng)前期屬陽),故月經(jīng)周期及生命節(jié)律更多地賴陽推動,此即陰賴陽生,女性所屬數(shù)律為奇數(shù),依據(jù)其正常月經(jīng)周期中各自的行經(jīng)期天數(shù)來確定,如行經(jīng)期為3天即3數(shù)律,行經(jīng)期為5天即5數(shù)律,行經(jīng)期為7天即7數(shù)律[9]。在女性月經(jīng)周期節(jié)律及生殖節(jié)律演變中,有兩個轉化時期,即經(jīng)間排卵期與行經(jīng)期,是陰陽交替時期,同樣體現(xiàn)以陰為主,以“7、5、3”奇數(shù)律為主。但在經(jīng)前期以陽長為主,陽賴陰長,故體現(xiàn)偶數(shù)律,以“2、4、6、8”偶數(shù)律為主。因為陽長者,可用測量BBT觀察高溫相的變化來了解陽長的健康與否,一般BBT高相均需維持12天才算達標。但有的人需達到14天,或者16天,亦有少數(shù)人需達18天,且有一定的規(guī)律性,才能算作陽長健康。因此,夏老師認為“7、5、3”奇數(shù)律及“2、4、6、8”偶數(shù)律揭示了月經(jīng)周期中陰陽消長轉化形式的時數(shù)規(guī)律,為推導演算陰長及陽長的各式數(shù)律提供依據(jù),可因勢利導,掌握關鍵時期,達到治未病的目的。
4.2.1 月經(jīng)分期分時與奇數(shù)律 3數(shù)律,經(jīng)后期亦為3的倍數(shù),經(jīng)間排卵期與行經(jīng)期一樣,屬于轉化期,一般也為3天,真正峰值排卵僅1天;5數(shù)律,經(jīng)后期亦為5的倍數(shù),經(jīng)間排卵期多為5天,真正排卵僅1天;7數(shù)律,經(jīng)后期亦為7的倍數(shù),經(jīng)間排卵期也多為7天,但亦有3、5天者,同樣,真正排卵僅1天。各數(shù)律經(jīng)后期陰長形式及天數(shù)見表1、表2、表3。
從表1可以看出,Ⅰ式是陰長的主要形式,其初期、中期較長,近末期突然上升,在初期和中期,陰為低、中水平,有所起落。Ⅱ式臨床上較少見,但在一些疾病的恢復過程中常見,主要是陰長不及或病因干擾,導致陰長延緩,經(jīng)后期延長7天,但仍從低、中水平陰向高水平重陰沖擊進入排卵期,這一現(xiàn)象可從雌激素檢測、帶下情況及BBT低溫相波動中反映與證實。
表1 7數(shù)律經(jīng)后期陰長形式及天數(shù) 單位:天
從表2可以看出,Ⅰ式是陰長的主要形式,其初期、中期較長,末期較短,僅1天。在初期和中期,陰長有所起落,但近末期高水平陰時,陰長呈現(xiàn)突然上升狀,抑或持續(xù)上升,近高水平重陰,與經(jīng)間排卵期相連。Ⅱ式在一些疾病的恢復過程中常見,主要是陰長不及或病因干擾,導致陰長延緩,經(jīng)后期延長1個或2個5天,但仍從低、中水平陰向高水平重陰沖擊進入排卵期。Ⅲ式主要是陰長基礎好,其初期、中期時間短,初、中期各2天,末期1天,陰長突然上升至高水平進入經(jīng)間排卵期。
表2 5數(shù)律經(jīng)后期陰長形式及天數(shù) 單位:天
從表3可以看出,Ⅰ式是陰長的主要形式,符合月經(jīng)周期陰半月的要求。其初期、中期較長,末期較短,僅1天,或者2 天,而在初、中期低、中水平陰時亦有一定起落,可有4 次小波浪,再進入經(jīng)間排卵期。Ⅱ式基本與Ⅰ式相同,但在初期、中期陰長至低、中水平過程中少一次波浪狀,即達到高水平重陰。Ⅲ式屬于陰長不及,或恢復過程中反復性大,使陰長波動大,陰長緩慢,較正常延后1~3 個3天,才達到高水平重陰進入經(jīng)間排卵期。此式介于生理與病理之間。Ⅳ式少見,主要是陰長基礎好,其初期、中期短,初、中、末期各1天,即陰長至高水平重陰進入經(jīng)間排卵期,使月經(jīng)周期亦大為縮短,但仍屬于生理范疇。
表3 3數(shù)律經(jīng)后期陰長形式及天數(shù) 單位:天
4.2.2 月經(jīng)分期分時與偶數(shù)律 運用BBT觀察高溫相,評定所屬“2、4、6、8”偶數(shù)律。2數(shù)律,常見,BBT高溫相為規(guī)律的12天或14天。4數(shù)律,BBT高溫相12天或16天為主,兼見13天、15天、17天。6數(shù)律,少見,BBT高溫相為規(guī)律的12天或18天。8數(shù)律,更少見,BBT高溫相以16天為主,且有一定規(guī)律性。這4個偶數(shù)律均在經(jīng)前前半期的前6~7天即陽長達重,轉入經(jīng)前期后半期,重陽維持時間7~10天及以上。詳見表4。
夏氏月經(jīng)周期分期分時法,是夏老師在學習中醫(yī)經(jīng)典理論和繼承中醫(yī)傳統(tǒng)基礎上,結合臨床實踐和時代特征,遵循“臨床-理論-臨床”原則,守正創(chuàng)新,以新理論、新學說來指導和解決臨床問題,發(fā)展、完善和創(chuàng)新中醫(yī)婦科學理論體系的具體體現(xiàn)。臨證具體運用月經(jīng)周期分期分時法時,應根據(jù)患者具體情況進行選擇,并非七期分法就是最好的。如患者月經(jīng)周期規(guī)律或較短,無不適,可選擇四期分法;如患者月經(jīng)周期規(guī)律,但經(jīng)前期后半期(經(jīng)前1周左右)常可見胸悶煩躁、乳房脹痛、夜寐較差、頭昏腰酸等反應和癥狀時,可選擇五期分法;如患者月經(jīng)周期長或閉經(jīng),可選擇七期分法。此外,經(jīng)后期有3個分期,重在經(jīng)后初期及經(jīng)后中期。因為經(jīng)后末期最短,多為1~2天,且?guī)螺^多,甚至見錦絲樣改變,與經(jīng)間排卵期相接,治法及方藥亦相近。因此在診治以經(jīng)后期延長為特征的月經(jīng)后期、閉經(jīng)等一類疾病時,治療重點在經(jīng)后期之經(jīng)后初期及經(jīng)后中期,主要根據(jù)帶下情況判斷患者處于經(jīng)后初期還是經(jīng)后中期,再根據(jù)患者所屬數(shù)律,判定陰長形式及天數(shù)時長,遣方用藥,尤為重要。