王 靜

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

指導：夏桂成

夏桂成教授（以下敬稱夏老師）是我國著名中醫(yī)婦科學專家，第二屆國醫(yī)大師，從事中醫(yī)婦科教學、臨床及科研工作70 余年，其獨創(chuàng)一系列具有個人特色的學術思想和臨證經(jīng)驗，在中醫(yī)婦科學術界享有盛譽。其中，個人特色鮮明的夏氏月經(jīng)周期分期分時法是其主要學術成果之一。夏老師基于陰陽學說，確立月經(jīng)本質為陰陽，提出月經(jīng)周期的中醫(yī)內涵是人體內陰陽的周期性消長轉化，遵循“臨床-理論-臨床”原則，為解決臨床實際問題，并通過不斷地思考、總結與驗證，最終形成了夏氏月經(jīng)周期分期分時法。中醫(yī)古籍中對月經(jīng)與陰陽的關系早有記載，《校注婦人良方》引王子亨所云“經(jīng)者，常候也，謂候其一身之陰陽愆伏……陽太過則先期而至，陰不及則后期而來，其有乍多乍少，斷絕不行，崩漏不止，皆由陰陽衰盛所致”[1]。夏老師在1990 年就提出分時分期調周法[2]，到如今已形成了較完善的夏氏月經(jīng)周期分期分時法，可精確判斷患者就診時體內陰陽消長轉化狀態(tài)，實現(xiàn)精準診治，從而獲得更好療效。此分期法形成，依次經(jīng)歷了四期、五期及七期分法時期，充分體現(xiàn)了夏老師在中醫(yī)婦科學理論和實踐中刻苦專研、勇于創(chuàng)新的精神。如何在臨床具體實踐中靈活選用這些不同分期分時法尤為重要，故筆者結合多年跟師心得，現(xiàn)探析如下，以饗同道。

1 月經(jīng)周期之四期分法

1982年夏老師在《經(jīng)間期出血的證治》[3]一文中首次提出了“經(jīng)間期”及“經(jīng)間期學說”，并在2009年發(fā)表“夏桂成論經(jīng)間期”系列文章，如《論經(jīng)間排卵期的生理、病理及治療特點（一）——總論》等[4]。1983年夏老師發(fā)表《運用陰陽學說調治月經(jīng)周期中的疾患》[5]一文，提出運用中醫(yī)陰陽學說之陰陽消長轉化來闡述月經(jīng)周期，即遵循“經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血，經(jīng)間期調氣活血，經(jīng)前期補腎助陽，行經(jīng)期活血調經(jīng)”的法則調治月經(jīng)病。這是運用太極陰陽理論，將月經(jīng)周期分為四個時期，最為常用，亦最為重要。即行經(jīng)期重陽轉陰、排出經(jīng)血，經(jīng)間排卵期重陰轉陽、排出卵子，為兩個轉化期；經(jīng)后期陰長陽消，經(jīng)前期陽長陰消，為兩個消長期。具體內容如下：（1）經(jīng)后期：滋陰養(yǎng)血以奠定物質基礎。此期是陰分恢復和滋長的時期，調治應以補陰為主，采用補陰方藥如一貫煎、六味地黃湯、三甲復脈湯等，或以兩地湯、定經(jīng)湯加重熟地黃、白芍等劑量，并強調在補陰同時應注意與補血、補陽、寧心安神、調氣活血相結合，以及在辨證前提下補陰。（2）經(jīng)間期：調氣活血以促進排卵。此期是陰陽交替、重陰轉陽的關鍵時期，即現(xiàn)代醫(yī)學的“排卵期”。調治主要采用活血化瘀法，可服促排卵湯，或采用其他寧心疏肝法、補腎化瘀法及補腎溫陽法等，并選用相應方藥。（3）經(jīng)前期：溫補腎陽以暖宮待孕，以陽長為主。調治可分三法：水中補火，即陰中求陽法，方取金匱腎氣丸；氣中補陽，即脾腎雙補法，方取人參鹿茸丸、健固湯等；血中補陽，此乃婦科特有補陽法，方取毓麟珠。（4）行經(jīng)期：治以活血為主，以清源潔流。此期是重陽必陰，轉入以陰的時期，經(jīng)血來潮，如此周而復始。方取澤蘭湯、調經(jīng)丸等。

臨床選用此分期法要點：患者月經(jīng)周期多規(guī)律正常，平時多無明顯臨床癥狀，如不孕癥；或僅一個月經(jīng)時段（或分期）有癥狀，如痛經(jīng)患者僅有行經(jīng)期腹痛。我們認為遵循“治未病”“整體觀”原則，應從經(jīng)間排卵期及經(jīng)前期開始治療。

2 月經(jīng)周期之五期分法

此分期法是夏老師在2003年編寫的《中醫(yī)婦科理論與實踐》[6]中提出的，可按五行運動規(guī)律及“7、5、3”奇數(shù)律將月經(jīng)周期分為五期，即在四期分法上將經(jīng)前期再分為經(jīng)前前半期（經(jīng)前黃體時期）和經(jīng)前后半期（經(jīng)前重陽維持期），即行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前前半期及經(jīng)前后半期。夏老師認為在一般情況下，經(jīng)前期可分可不分，若經(jīng)前期后半期常可見到胸悶煩躁、乳房脹痛、夜寐較差、頭昏腰酸等反應和癥狀時，需要此分期法。將經(jīng)前后半期作為一個特定時期提出，理由有三：（1）按五行分類法而設立。陰陽與五行的關系極為密切，在圓運動生物鐘中，其陰陽五行的結合更為重要。（2）按“7、5、3”奇數(shù)律分類而設立。女子屬陰，陽奇數(shù)是女陰生長發(fā)育的主要動力。其中5數(shù)律更為常見，如按5數(shù)即五期分類，也比較符合客觀實際。（3）經(jīng)前期屬陽長期，陽長為陰偶數(shù)，2為偶數(shù)，故經(jīng)前期分為2 期。經(jīng)前期兩分期具體論述見后文中七期分法相關內容。

臨床選用此分期法要點：患者月經(jīng)周期多規(guī)律正常，但有明顯經(jīng)前期諸癥（多發(fā)生在月經(jīng)前3～7天左右），如經(jīng)前期情志異常，或出現(xiàn)胸悶煩躁、乳房脹痛、夜寐較差、頭昏腰酸等反應和癥狀時，類似現(xiàn)代醫(yī)學經(jīng)前期緊張綜合征，則需要此分期法，重點辨治經(jīng)前后半期。

3 月經(jīng)周期之七期分法

夏老師1998 年在《南京中醫(yī)藥大學學報》發(fā)表《月經(jīng)周期與調周法（續(xù)3）》[7]一文，論述將經(jīng)后期分為3 期，形成月經(jīng)周期之七期分法：行經(jīng)期、經(jīng)后初期、經(jīng)后中期、經(jīng)后末期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前前半期和經(jīng)前后半期。此分法理由如下： （1）按“7、5、3”奇數(shù)律分類而設立。女子屬陰，陽奇數(shù)是女陰生長發(fā)育的主要動力。按7 數(shù)即七期分類，較符合客觀實際。（2）經(jīng)后期屬陰長期，陰長為陽奇數(shù)，3為奇數(shù)，故將經(jīng)后期分為3 個分期，整個月經(jīng)周期分為7 期，更符合女陰從陽奇數(shù)分類的要求。此期治療以養(yǎng)血滋陰為主，需順應陰長運動形式及其水平由低—中—高發(fā)展的生理特點。七期內容細述如下：

3.1 行經(jīng)期 是重陽轉陰的轉化期，陰陽氣血上下波動較大。目的：開發(fā)子宮，排出經(jīng)血，糾正陽偏盛之不平衡狀態(tài)。特點：降、瀉，即向下運動，排出經(jīng)血。治以活血調經(jīng)，自擬五味調經(jīng)湯合越鞠丸加減。

3.2 經(jīng)后期 是陰長時期。目的：精卵的發(fā)育成熟，血海（子宮內膜）的充盈，生殖道滋養(yǎng)潤澤及全身陰精的滋養(yǎng)等。特點：靜、降、藏，較陽長緩慢，運動呈現(xiàn)“7、5、3”奇數(shù)律的變化。根據(jù)帶下的量與質，結合雌激素水平檢測值及基礎體溫（basal body temperature，BBT）變化，又將經(jīng)后期分為初、中、末三期。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)后初、中期，陰長運動較緩慢平穩(wěn)，呈現(xiàn)相對“靜”的狀態(tài)，而到經(jīng)后中末期，陰長明顯加快，起伏波動活躍。（1）經(jīng)后初期：重在陰靜奠基。指經(jīng)凈后尚無白帶出現(xiàn)的一段時期，2～7天不等，在經(jīng)后期屬于較長的時期，是奠基的重要時期。陰長極為緩慢，幾乎處于靜的狀態(tài)。調治以滋陰養(yǎng)血，以陰扶陰，方取加減歸芍地黃湯。（2）經(jīng)后中期：介于經(jīng)后初期與經(jīng)后末期之間，此期比經(jīng)后初期短，但較經(jīng)后末期長，陰長運動較初期明顯，一般可見帶下，或中等量帶下，其運動方式呈起伏螺旋式，甚至進退形式。調治以滋陰養(yǎng)血，佐以助陽，方取歸芍地黃湯合菟蓉散合劑。（3）經(jīng)后末期：是經(jīng)后期結束階段，在整個經(jīng)后期時間最短，一般僅1～2天，帶下較多，甚至見錦絲樣改變，其運動形式呈高低起伏，或退或進，進展快，可沖擊進入經(jīng)間排卵期。調治以滋陰助陽、陰陽并調，方取加減補天五子種玉湯。

3.3 經(jīng)間排卵期 是重陰轉陽期。目的：排出卵子受孕。特點：升、開，上升性沖擊運動以排出卵子，開放子門迎接精子的到來，為精卵結合受孕做準備。治以補腎活血，重在促排，方取補腎促排卵湯。

3.4 經(jīng)前期 是陽長時期。目的：助孕調經(jīng)。特點：動、升、瀉，陽長極快。運動呈現(xiàn)“2、4、6、8”偶數(shù)律的變化。根據(jù)BBT情況可分為前后兩個半期。（1）經(jīng)前前半期：一般是BBT上升呈高溫相第6、7天，陽長至重，屬于天癸之陽水，陽長運動幾乎呈直線上升之狀。治以補腎助陽，扶助陽長，方取加減右歸飲。（2）經(jīng)前后半期：也是前人所說的經(jīng)前期，是重陽維持時期，可有輕微的高低起伏。因為陽長至重，心肝火氣偏旺，故臨床常見的經(jīng)前期綜合征如經(jīng)前煩躁、經(jīng)前乳脹、經(jīng)前頭疼等疾均發(fā)生在此期。治以助陽理氣，補理兼施，方取毓麟珠合越鞠丸加減。

臨床選用此分期法要點：此分期法判斷陰陽消長轉化更精準化，多數(shù)患者均可用，但對于月經(jīng)周期延長或月經(jīng)停閉患者更有其優(yōu)勢。此類患者臨床多以月經(jīng)后期、閉經(jīng)（如現(xiàn)代醫(yī)學多囊卵巢綜合征、早發(fā)性卵巢功能不全）等疾病就診，我們認為該類患者雖月經(jīng)延后未潮，但多長期處于經(jīng)后期，然而，雖同處經(jīng)后期，不同患者的陰陽之水平及消長轉化狀態(tài)并不相同，為了精準辨治，需要選此分期法，重點辨治在經(jīng)后期。這一觀點在我們對夏老師診治月經(jīng)后期學術經(jīng)驗進行數(shù)據(jù)挖掘研究中得到驗證[8]。

4 月經(jīng)周期分期分時判定

夏氏月經(jīng)周期分期分時法對于各月經(jīng)分期的判定，包含如下具體內容：其一，處于哪個月經(jīng)分期；其二：各月經(jīng)分期持續(xù)時長，即分時。

4.1 月經(jīng)分期的判定 除了經(jīng)間排卵期患者有拉絲樣帶下及行經(jīng)期患者有月經(jīng)來潮外，經(jīng)后期的3個分期主要根據(jù)患者白帶的量及質地來判定，經(jīng)前期的2個分期主要根據(jù)患者的BBT高相情況來判定。經(jīng)后期：（1）經(jīng)后初期：經(jīng)凈后尚無白帶出現(xiàn)的一段時期；（2）經(jīng)后中期：一般可見帶下，或中等量帶下；（3）經(jīng)后末期：帶下較多，甚至見錦絲樣改變。經(jīng)前期：（1）經(jīng)前前半期：一般是BBT上升呈高溫相第6、7天；（2）經(jīng)前后半期：BBT上升呈高溫相第8天至開始下降，月經(jīng)來潮。

4.2 月經(jīng)分期分時與奇偶數(shù)律 這與夏老師提出的“7、5、3”奇數(shù)律及“2、4、6、8”偶數(shù)律關系密切。女子屬陰，以血為本，整個月經(jīng)周期除經(jīng)前期屬陽外，其他如行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間排卵期等均屬陰，這與女子以陰為主相吻合。陰長依賴于陽，奇數(shù)屬陽，偶數(shù)屬陰，陰長賴于奇數(shù)，奇數(shù)推動陰長，反之，陽長賴于偶數(shù)，偶數(shù)推動陽長，陰陽互依，推動陰陽消長更替，陰陽消長轉化形成月經(jīng)周期及生殖發(fā)育過程[9]。從整體而論，女子屬陰，月經(jīng)周期多屬陰（僅經(jīng)前期屬陽），故月經(jīng)周期及生命節(jié)律更多地賴陽推動，此即陰賴陽生，女性所屬數(shù)律為奇數(shù)，依據(jù)其正常月經(jīng)周期中各自的行經(jīng)期天數(shù)來確定，如行經(jīng)期為3天即3數(shù)律，行經(jīng)期為5天即5數(shù)律，行經(jīng)期為7天即7數(shù)律[9]。在女性月經(jīng)周期節(jié)律及生殖節(jié)律演變中，有兩個轉化時期，即經(jīng)間排卵期與行經(jīng)期，是陰陽交替時期，同樣體現(xiàn)以陰為主，以“7、5、3”奇數(shù)律為主。但在經(jīng)前期以陽長為主，陽賴陰長，故體現(xiàn)偶數(shù)律，以“2、4、6、8”偶數(shù)律為主。因為陽長者，可用測量BBT觀察高溫相的變化來了解陽長的健康與否，一般BBT高相均需維持12天才算達標。但有的人需達到14天，或者16天，亦有少數(shù)人需達18天，且有一定的規(guī)律性，才能算作陽長健康。因此，夏老師認為“7、5、3”奇數(shù)律及“2、4、6、8”偶數(shù)律揭示了月經(jīng)周期中陰陽消長轉化形式的時數(shù)規(guī)律，為推導演算陰長及陽長的各式數(shù)律提供依據(jù)，可因勢利導，掌握關鍵時期，達到治未病的目的。

4.2.1 月經(jīng)分期分時與奇數(shù)律 3數(shù)律，經(jīng)后期亦為3的倍數(shù)，經(jīng)間排卵期與行經(jīng)期一樣，屬于轉化期，一般也為3天，真正峰值排卵僅1天；5數(shù)律，經(jīng)后期亦為5的倍數(shù)，經(jīng)間排卵期多為5天，真正排卵僅1天；7數(shù)律，經(jīng)后期亦為7的倍數(shù)，經(jīng)間排卵期也多為7天，但亦有3、5天者，同樣，真正排卵僅1天。各數(shù)律經(jīng)后期陰長形式及天數(shù)見表1、表2、表3。

從表1可以看出，Ⅰ式是陰長的主要形式，其初期、中期較長，近末期突然上升，在初期和中期，陰為低、中水平，有所起落。Ⅱ式臨床上較少見，但在一些疾病的恢復過程中常見，主要是陰長不及或病因干擾，導致陰長延緩，經(jīng)后期延長7天，但仍從低、中水平陰向高水平重陰沖擊進入排卵期，這一現(xiàn)象可從雌激素檢測、帶下情況及BBT低溫相波動中反映與證實。

表1 7數(shù)律經(jīng)后期陰長形式及天數(shù) 單位：天

從表2可以看出，Ⅰ式是陰長的主要形式，其初期、中期較長，末期較短，僅1天。在初期和中期，陰長有所起落，但近末期高水平陰時，陰長呈現(xiàn)突然上升狀，抑或持續(xù)上升，近高水平重陰，與經(jīng)間排卵期相連。Ⅱ式在一些疾病的恢復過程中常見，主要是陰長不及或病因干擾，導致陰長延緩，經(jīng)后期延長1個或2個5天，但仍從低、中水平陰向高水平重陰沖擊進入排卵期。Ⅲ式主要是陰長基礎好，其初期、中期時間短，初、中期各2天，末期1天，陰長突然上升至高水平進入經(jīng)間排卵期。

表2 5數(shù)律經(jīng)后期陰長形式及天數(shù) 單位：天

從表3可以看出，Ⅰ式是陰長的主要形式，符合月經(jīng)周期陰半月的要求。其初期、中期較長，末期較短，僅1天，或者2 天，而在初、中期低、中水平陰時亦有一定起落，可有4 次小波浪，再進入經(jīng)間排卵期。Ⅱ式基本與Ⅰ式相同，但在初期、中期陰長至低、中水平過程中少一次波浪狀，即達到高水平重陰。Ⅲ式屬于陰長不及，或恢復過程中反復性大，使陰長波動大，陰長緩慢，較正常延后1～3 個3天，才達到高水平重陰進入經(jīng)間排卵期。此式介于生理與病理之間。Ⅳ式少見，主要是陰長基礎好，其初期、中期短，初、中、末期各1天，即陰長至高水平重陰進入經(jīng)間排卵期，使月經(jīng)周期亦大為縮短，但仍屬于生理范疇。

表3 3數(shù)律經(jīng)后期陰長形式及天數(shù) 單位：天

4.2.2 月經(jīng)分期分時與偶數(shù)律 運用BBT觀察高溫相，評定所屬“2、4、6、8”偶數(shù)律。2數(shù)律，常見，BBT高溫相為規(guī)律的12天或14天。4數(shù)律，BBT高溫相12天或16天為主，兼見13天、15天、17天。6數(shù)律，少見，BBT高溫相為規(guī)律的12天或18天。8數(shù)律，更少見，BBT高溫相以16天為主，且有一定規(guī)律性。這4個偶數(shù)律均在經(jīng)前前半期的前6～7天即陽長達重，轉入經(jīng)前期后半期，重陽維持時間7～10天及以上。詳見表4。

5 結語

夏氏月經(jīng)周期分期分時法，是夏老師在學習中醫(yī)經(jīng)典理論和繼承中醫(yī)傳統(tǒng)基礎上，結合臨床實踐和時代特征，遵循“臨床-理論-臨床”原則，守正創(chuàng)新，以新理論、新學說來指導和解決臨床問題，發(fā)展、完善和創(chuàng)新中醫(yī)婦科學理論體系的具體體現(xiàn)。臨證具體運用月經(jīng)周期分期分時法時，應根據(jù)患者具體情況進行選擇，并非七期分法就是最好的。如患者月經(jīng)周期規(guī)律或較短，無不適，可選擇四期分法；如患者月經(jīng)周期規(guī)律，但經(jīng)前期后半期（經(jīng)前1周左右）常可見胸悶煩躁、乳房脹痛、夜寐較差、頭昏腰酸等反應和癥狀時，可選擇五期分法；如患者月經(jīng)周期長或閉經(jīng)，可選擇七期分法。此外，經(jīng)后期有3個分期，重在經(jīng)后初期及經(jīng)后中期。因為經(jīng)后末期最短，多為1～2天，且?guī)螺^多，甚至見錦絲樣改變，與經(jīng)間排卵期相接，治法及方藥亦相近。因此在診治以經(jīng)后期延長為特征的月經(jīng)后期、閉經(jīng)等一類疾病時，治療重點在經(jīng)后期之經(jīng)后初期及經(jīng)后中期，主要根據(jù)帶下情況判斷患者處于經(jīng)后初期還是經(jīng)后中期，再根據(jù)患者所屬數(shù)律，判定陰長形式及天數(shù)時長，遣方用藥，尤為重要。