王國(guó)毅，侯倩麗，吳育才

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第二師庫(kù)爾勒醫(yī)院手麻科，新疆維吾爾自治區(qū) 庫(kù)爾勒市 841000）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是全身麻醉的常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為記憶喪失、精神運(yùn)動(dòng)障礙、癡呆、譫妄或抑郁、精細(xì)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)困難和高級(jí)認(rèn)知功能受損等[1]，會(huì)引發(fā)較高的術(shù)后并發(fā)癥、長(zhǎng)期殘疾及1年內(nèi)死亡等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，老年人為易發(fā)人群[2]。目前POCD 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但臨床上常用右美托咪定降低術(shù)后POCD 風(fēng)險(xiǎn)，其具有維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、減少麻醉藥用量、減少術(shù)后躁動(dòng)、減輕疼痛等多種效果[3]。本研究旨在探討右美托咪定使用劑量是否與預(yù)防POCD 的效果有關(guān)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年6 月—2022 年6 月我院收治的老年胃腸道手術(shù)患者60 例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②采取靜脈復(fù)合全身麻醉；③ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度心臟傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心室功能不全；②有明確的腦梗死（除外腔隙性腦梗死）、腦萎縮；③有明確的精神發(fā)育遲滯、癡呆；④各種腦病變所致的認(rèn)知障礙后遺癥；⑤藥物過(guò)敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為低劑量組和高劑量組，每組60 例。低劑量組男35 例，女25 例；年齡65～80 歲，平均年齡（72.36±4.93）歲；體質(zhì)量21～27 kg/m2，平均體質(zhì)量（24.3±3.5）kg/m2。高劑量組男39 例，女21 例；年齡65～81 歲，平均年齡（73.61±5.08)歲；體質(zhì)量22～27 kg/m2，平均體質(zhì)量（24.9±4.13）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組患者均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入室后連續(xù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，麻醉誘導(dǎo)前持續(xù)輸注右美托咪定（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090251）0.5 μg/kg，時(shí)間15 min。兩組患者均予以咪達(dá)唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113387）0.05-0.1 mg/kg+依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.3 mg/kg+舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）1 μg/kg+羅庫(kù)溴銨（華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103495）0.6 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管導(dǎo)管插管，面罩正壓通氣。術(shù)中予以瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）2.0 μg/（kg·h）+丙泊酚（河北一品制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093542）6.0 mg/（kg·h）進(jìn)行麻醉維持，同時(shí)持續(xù)泵注右美托咪定，低劑量組為0.2 μg/（kg·h），高劑量組為0.4 μg/（kg·h）。手術(shù)結(jié)束前40 min 停止給藥。術(shù)畢將患者送入麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者進(jìn)入手術(shù)室、麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管后、切皮時(shí)、手術(shù)完成即刻的心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）。②分別在術(shù)前1 d、術(shù)后蘇醒期、術(shù)后1 d、3 d、7 d 采用中文版簡(jiǎn)易認(rèn)知功能量表（MMSE）評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能[4]，滿分30 分，MMSE<24 分即可判定為POCD。③記錄術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及麻醉藥用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)HR 和MAP 比較

兩組入手術(shù)室時(shí)HR 和MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組氣管插管后至術(shù)畢即刻的HR 和MAP 均較入手術(shù)室下降（P<0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)點(diǎn)HR 和MAP 比較（±s）

表1 不同時(shí)點(diǎn)HR 和MAP 比較（±s）

注：與入手術(shù)室時(shí)比較，*P<0.05。

組別 入手術(shù)室時(shí) 麻醉誘導(dǎo)前 氣管插管后 切皮時(shí) 術(shù)畢即刻HR（次/min）低劑量組（n=30） 86.57±7.33 86.29±8.31 70.72±5.24* 68.74±8.75* 73.19±7.95*高劑量組（n=30） 88.11±10.24 89.83±11.59 72.32±8.29* 68.56±7.22* 75.97±8.50*t 值 0.669 1.359 0.893 0.086 1.308 P 值 0.505 0.179 0.375 0.931 0.195 MAP(mmHg)低劑量組（n=30） 88.68±5.41 88.43±5.73 67.59±5.46* 69.11±5.35* 73.28±6.53*高劑量組（n=30） 89.32±7.53 88.49±5.47 70.13±6.43* 71.43±6.04* 76.42±7.82*t 值 0.378 0.041 1.649 1.574 1.688 P 值 0.706 0.967 0.104 0.120 0.096

2.2 不同時(shí)期MMSE 評(píng)分比較

兩組術(shù)前1 d、術(shù)后蘇醒期及術(shù)后1 d、3 d、7 d 的MMSE 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但高劑量組與低劑量組術(shù)后蘇醒期及術(shù)后1 d 的MMSE 評(píng)分較術(shù)前降低（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)期MMSE 評(píng)分比較[（±s），分]

表2 不同時(shí)期MMSE 評(píng)分比較[（±s），分]

注：與入手術(shù)室時(shí)比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前1d 術(shù)后蘇醒期 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后7d低劑量組 30 24.52±0.69 22.19±1.41* 22.44±1.18* 23.01±1.54 23.51±1.82高劑量組 30 24.83±0.95 22.01±1.07* 22.62±1.54* 22.24±2.07 23.29±1.63 t 值 1.446 0.556 0.508 1.634 0.493 P 值 0.153 0.579 0.613 0.107 0.623

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組POCD 發(fā)生率及其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后POCD 及其他不良反應(yīng)比較[n（%）]

2.4 患者麻醉藥用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較

低劑量組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間短于高劑量組（P<0.05）；兩組丙泊酚和舒芬太尼用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 患者麻醉藥用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較（±s）

表4 患者麻醉藥用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 丙泊酚用量（μg/kg·min） 舒芬太尼用量（μg/kg·min ） 蘇醒時(shí)間（min） 拔管時(shí)間（min）低劑量組 30 122.19±14.61 0.063±0.013 11.53±1.53 13.42±2.04高劑量組 30 124.31±16.07 0.060±0.016 14.90±2.62 16.83±3.55 t 值 0.534 0.797 6.083 4.561 P 值 0.594 0.428 0.000 0.000

3 討論

3.1 對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響

本研究結(jié)果顯示，兩組患者入手術(shù)室時(shí)的HR和MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者氣管插管后至術(shù)畢即刻的HR 和MAP 均較入手術(shù)室下降（P<0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明右美托咪定0.2 μg/（kg·h）和0.4 μg/（kg·h）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響相似，均可降低患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[5]，兩組無(wú)明顯差異，具有相同的藥效學(xué)作用。

3.2 對(duì)患者不同時(shí)期MMSE 評(píng)分的影響

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前1 d、術(shù)后蘇醒期及術(shù)后1 d、3 d、7 d 的MMSE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但高劑量組與低劑量組術(shù)后蘇醒期及術(shù)后1 d 的MMSE 評(píng)分較術(shù)前降低（P<0.05），表明右美托咪定0.2 μg/（kg·h）和0.4 μg/（kg·h）對(duì)不同時(shí)期MMSE 評(píng)分影響相似，均可有效減輕患者圍術(shù)期氧化應(yīng)激損傷程度和炎性因子水平，保障麻醉狀態(tài)下患者的各項(xiàng)身體機(jī)能平衡[6]，對(duì)于認(rèn)知功能作用并無(wú)差異。

3.3 安全性分析

本研究結(jié)果顯示，兩組患者POCD 發(fā)生率及其它不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明右美托咪定0.2 μg/（kg·h）和0.4 μg/（kg·h）患者手術(shù)不良反應(yīng)率相似，與藥物劑量無(wú)太大關(guān)系，從發(fā)生例數(shù)來(lái)看，低劑量組中出現(xiàn)術(shù)中低血壓、躁動(dòng)、POCD 等不良反應(yīng)的患者例數(shù)更多，高劑量組中出現(xiàn)術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩、術(shù)后胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)的患者例數(shù)更多。

3.4 對(duì)患者麻醉藥用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間的影響

本研究結(jié)果顯示，比較兩組患者丙泊酚和舒芬太尼用量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；低劑量組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間短于高劑量組（P<0.05），提示右美托咪定0.4 μg/（kg·h）并未較0.2 μg/（kg·h）明顯減少丙泊酚和舒芬太尼用量[7]，但增加右美托咪定的劑量會(huì)延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間。

綜上所述，與0.4 μg/（kg·h）右美托咪定相比，0.2 μg/（kg·h）右美托咪定在老年患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)、MMSE 評(píng)分、不良反應(yīng)以及丙泊酚和舒芬太尼用量并無(wú)差異，蘇醒和拔管時(shí)間有所降低，推薦使用。本研究的不足之處在于所采用的劑量偏小，且梯度小，未能體現(xiàn)出較大劑量右美托咪定對(duì)POCD 的影響，且僅觀察了老年患者術(shù)后7 d內(nèi)的認(rèn)知功能，未進(jìn)行長(zhǎng)期評(píng)估，且未設(shè)置空白對(duì)照組，有待進(jìn)一步完善。