田成成，陳建玲

（南陽市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河南 南陽 473005）

全球約有8%～12%的育齡夫婦受到不孕癥困擾[1]，我國育齡期夫婦不孕癥患病率約為25%[2]。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）等輔助生殖技術(shù)可提高臨床妊娠率，但受子宮內(nèi)膜容受性及胚胎因素影響，成功率僅有35%～55%[3]。人絨毛膜促性腺激素（HCG）具有改善子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)胚胎順利著床，提高臨床妊娠率的效果[4]，但臨床實(shí)驗(yàn)中也不乏異質(zhì)性結(jié)論[5]，需要進(jìn)一步明確宮腔內(nèi)注射HCG 劑量、時(shí)機(jī)及適應(yīng)人群?；诖?，本研究對(duì)宮腔內(nèi)注射HCG 在初次IVF-ET 患者改善妊娠結(jié)局中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，選取2019 年9月—2021 年12 月本院收治行初次IVF-ET 患者115 例作為研究對(duì)象，患者均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次，均進(jìn)行新鮮周期IVF-ET 治療，行2 個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎移植；②年齡<35歲，月經(jīng)規(guī)律，入組時(shí)抗苗勒管激素（AMH）≥2 μg/L、促卵泡激素（FSH）<8 mIU/ml，且雙側(cè)竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）≥8 個(gè)提示卵巢儲(chǔ)備功能良好，均接受促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）長方案調(diào)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高齡（≥35 歲）、卵巢功能不佳行短方案及伴發(fā)多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等合并癥行超長方案治療IVF-ET 患者；②肝腎功能異常；③合并卵巢腫瘤；④近期內(nèi)（<3 個(gè)月）罹患感染性疾病。根據(jù)治療方式不同，將ET 前15 min 進(jìn)行宮腔內(nèi)注射HCG 治療設(shè)置為觀察組（n=60 例），于ET 前15 min 不作任何處理設(shè)為對(duì)照組（n=55 例），于術(shù)后28 d 復(fù)查超聲，按妊娠與否將觀察組（n=60 例）分為妊娠組及非妊娠組，依次為42 例、18 例。兩組年齡、BMI、不孕年限及不孕類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較[（±s），n]

表1 兩組一般資料比較[（±s），n]

組別 例數(shù) 年齡（歲） BMI（kg/m2） 不孕年限（年） 不孕類型原發(fā) 繼發(fā)對(duì)照組 55 30.18±3.15 22.01±2.05 3.98±1.52 39 16觀察組 60 30.31±3.08 21.89±2.32 4.01±1.45 40 20 t/χ2 值 0.234 0.293 0.108 0.240 P 值 0.823 0.770 0.914 0.624

1.2 方法

兩組患者均行促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）長方案調(diào)節(jié)治療，即于排卵后第7 d 起使用0.5g 曲普瑞林（批準(zhǔn)文號(hào)：H20140123，廠商：輝凌制藥有限公司）皮下注射進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，qd，待符合垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：雌二醇（E2）<50 pg/ml、 睪 酮（P）<1 ng/ml、FSH<5 mIU/ml、促黃體生成素（LH）<5 mIU/ml，一般為降調(diào)節(jié)2～3 周?？墒褂贸跏?5 IU 果納芬（批準(zhǔn)文號(hào)：S20181008，廠商：默克雪蘭諾有限公司）肌肉注射進(jìn)行促排卵治療，可依據(jù)卵巢大小及內(nèi)分泌激素指標(biāo)適當(dāng)調(diào)整用量。使用超聲檢測顯示1～2 個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm 或3 個(gè)以上卵泡直徑≥17 mm 時(shí)停用果納芬。于當(dāng)晚肌肉注射使用250 μg 人絨毛膜促性腺激素（HCG），36 h 行經(jīng)超聲引導(dǎo)下行取卵術(shù)取卵，常規(guī)體外培養(yǎng)2～3 d 行IVF。選擇Edwards 胚胎評(píng)分3～4 分胚胎進(jìn)行ET，觀察組于ET 前15 min 將混有500 IU 劑量HCG的30 μl 生理鹽水注入宮腔內(nèi)，對(duì)照組于ET 前15 min 不作任何處理。經(jīng)IVF-ET 后次日給予地屈孕酮片（批準(zhǔn)文號(hào)：H20170221，廠商：Abbott Healthcare Products B.V.） 口 服，q8h，10 mg/ 次以及90 mg/d 黃體酮陰道緩釋凝膠（批準(zhǔn)文號(hào)：H20140552，廠商：Fleet Laboratoires Ltd）陰道給藥進(jìn)行黃體支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局。①子宮內(nèi)膜容受性：以子宮情況及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)綜合評(píng)估，子宮情況包括子宮內(nèi)膜分型（以外層、中部及內(nèi)層低回聲，宮腔中線明顯計(jì)A 型、以中部孤立回聲，宮腔中線回聲不明顯計(jì)B 型、無宮腔中線回聲計(jì)C 型）、子宮內(nèi)膜體積、子宮內(nèi)膜厚度，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)主要為搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、收縮峰速度與舒張末期速度比值（S/D）、血流指數(shù)（FI）、血管化指數(shù)（VI）及血管化血流指數(shù)（VFI），均使用Voluson E8 型超聲診斷儀（GE）于二維、三維模式下測定，測量時(shí)點(diǎn)：IVF-ET 當(dāng)天；②妊娠結(jié)局：主要為臨床妊娠率、胚胎著床率及早期流產(chǎn)率，若術(shù)后4 周經(jīng)超聲顯示孕囊，提示臨床妊娠，以胚胎著床數(shù)/正常胚胎移植數(shù)計(jì)作胚胎著床率，判定為臨床妊娠但于10 周內(nèi)終止流產(chǎn)計(jì)作早期流產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；行單因素及多因素Logistic 回歸模型分析IVF-ET 患者妊娠結(jié)局影響因素，并繪制妊娠結(jié)局ROC 曲線，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮內(nèi)膜容受性比較

兩組子宮內(nèi)膜分型、子宮內(nèi)膜體積、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），除S/D、VI 外，觀察組PI、RI 低于對(duì)照組，F(xiàn)I 及VFI高于對(duì)照組（P<0.05），見表2、表3。

表2 兩組子宮內(nèi)膜容受性中子宮情況比較[（±s），n]

表2 兩組子宮內(nèi)膜容受性中子宮情況比較[（±s），n]

組別 例數(shù) 子宮內(nèi)膜分型（例） 子宮內(nèi)膜體積（cm3） 子宮內(nèi)膜厚度（cm）A 型 B 型 C 型對(duì)照組 55 27 25 3 3.81±0.91 1.03±0.39觀察組 60 32 23 5 3.95±0.83 1.06±0.42 t/χ2 值 0.251 0.863 0.396 P 值 0.802 0.390 0.693

表3 兩組子宮內(nèi)膜容受性中血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表3 兩組子宮內(nèi)膜容受性中血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

組別 例數(shù) PI RI S/D FI（%） VI（%） VFI（%）對(duì)照組 55 1.32±0.24 0.59±0.21 2.61±0.28 18.02±5.19 5.86±1.76 3.24±0.71觀察組 60 1.12±0.17 0.51±0.17 2.53±0.31 20.15±5.48 6.35±1.91 3.86±0.45 t 值 5.190 2.254 1.448 2.135 1.427 5.641 P 值 0.000 0.026 0.151 0.035 0.156 0.000

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較

觀察組胚胎種植率、臨床妊娠率高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組早期流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組妊娠結(jié)局比較[n（%）]

2.3 妊娠組、非妊娠組單因素分析

經(jīng)單因素分析顯示，妊娠組PI、RI 低于非妊娠組，F(xiàn)I、VFI 高于非妊娠組（P<0.05），見表5。

表5 妊娠組、非妊娠組單因素分析[（±s），n]

表5 妊娠組、非妊娠組單因素分析[（±s），n]

組別 妊娠組（n=42 例） 非妊娠組（n=18 例） t/χ2 值 P 值年齡（歲） 30.05±3.07 30.89±2.62 1.012 0.316 BMI（kg/m2） 21.72±2.21 22.32±2.44 0.934 0.354不孕年限（年） 3.92±1.40 4.20±1.48 0.698 0.488不孕類型（原發(fā)/繼發(fā)）（例） 30/12 10/8 1.429 0.232子宮內(nèi)膜分型（A 型/B 型/C 型） 24/16/2 8/7/3 1.121 0.262子宮內(nèi)膜體積（cm3） 4.00±0.84 3.83±0.77 0.736 0.465子宮內(nèi)膜厚度（cm） 1.06±0.44 1.04±0.35 0.171 0.865 PI 1.07±0.16 1.22±0.14 3.448 0.001 RI 0.45±0.16 0.63±0.13 4.208 0.000 S/D 2.48±0.31 2.63±0.26 1.932 0.058 FI（%） 21.45±5.27 17.12±4.55 3.032 0.004 VI（%） 6.56±1.70 5.80±2.15 1.464 0.149 VFI（%） 4.00±0.36 3.51±0.43 4.555 0.000

2.4 Logistic 回歸模型多因素分析

經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示，PI、RI、FI及VFI 為影響宮腔內(nèi)注射hCG 治療IVF-ET 患者妊娠結(jié)局的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，見表6。

表6 兩組Logistic 回歸模型多因素分析

2.5 經(jīng)ROC 曲線分析結(jié)果

經(jīng)ROC 曲線分析顯示，PI、RI、FI 及VFI 單一預(yù)測IVF-ET患者妊娠結(jié)局AUC值為0.738～0.800，而PI、RI、FI 及VFI 聯(lián)合預(yù)測AUC 值達(dá)0.909，預(yù)測價(jià)值最高，此時(shí)，靈敏度、特異度分別為95.24%、83.33%，見表7、圖1。

表7 經(jīng)ROC 曲線分析子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)對(duì)IVF-ET 患者妊娠結(jié)局預(yù)測價(jià)值

圖1 PI、RI、FI 及VFI 單一及聯(lián)合預(yù)測ROC 曲線結(jié)果

3 討論

3.1 對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響

本研究結(jié)果顯示，兩組子宮內(nèi)膜分型、子宮內(nèi)膜體積、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），除S/D、VI 外，觀察組PI、RI 低于對(duì)照組，F(xiàn)I 及VFI 高于對(duì)照組（P<0.05），表明ET 前向?qū)m腔注射HCG 可通過改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)提高子宮內(nèi)膜容受性。分析原因可知：正常內(nèi)膜于月經(jīng)周期20～24 d（或正常排卵后6～10 d）為胚胎植入敏感期，位于宮腔表面上皮細(xì)胞頂部胞膜微絨毛結(jié)構(gòu)失去而形成豐富胞飲突，此時(shí)子宮內(nèi)膜容受性較好，便于精子著床?？刂菩源倥怕逊桨缚捎绊懽訉m內(nèi)膜結(jié)構(gòu)導(dǎo)致胞飲突萎縮，導(dǎo)致時(shí)間提前約1～2 d，種植窗較早開放，胚胎與內(nèi)膜發(fā)育不同步，降低精子著床率[6]。子宮內(nèi)膜容受性建立機(jī)制揭示，與其密切相關(guān)的物質(zhì)分子信號(hào)為HCG，其與LH 的α 亞基結(jié)構(gòu)相同，并有相似的β 亞基，于子宮內(nèi)膜、宮頸、妊娠黃體細(xì)胞均有表達(dá)。因β 亞基差異，其半衰期為24 h，明顯高于LH 的1 h，結(jié)合HCG/LH 受體能力為LH的6～8 倍[7]。由于低劑量HCG 無法啟動(dòng)子宮內(nèi)膜容受性因子轉(zhuǎn)錄及表達(dá)，且治療時(shí)機(jī)影響子宮內(nèi)膜容受性，本研究HCG 注射劑量采用500 IU，注射時(shí)機(jī)選擇ET 前15 min，通過向?qū)m腔內(nèi)注射HCG，可使初次行IVF-ET 患者子宮內(nèi)膜保持良好血流灌注，子宮內(nèi)膜增殖促進(jìn)，容受性提高。

3.2 對(duì)妊娠結(jié)局的影響

觀察組胚胎種植率、臨床妊娠率依次為56.67%、70.00%，高于對(duì)照組的36.36%、50.91%（P<0.05）；兩組早期流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示宮腔注射HCG 可改善IVFET 患者妊娠結(jié)局。分析原因可知：①HCG 可通過旁分泌和自分泌方式促進(jìn)子宮內(nèi)膜蛻膜化及滋養(yǎng)層浸潤；②HCG 可調(diào)節(jié)母胎界面血管生成及免疫耐受，對(duì)諸如胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1（IGFBP-1）等不利于胚胎著床因子產(chǎn)生抑制，促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等有利于胚胎著床因子表達(dá)，延長子宮內(nèi)膜種植窗；通過調(diào)節(jié)Th1/Th2 細(xì)胞平衡來提高子宮內(nèi)膜免疫耐受性，促進(jìn)Foxp3 表達(dá)提高調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）中CD4+CD25+功能，進(jìn)一步增強(qiáng)子宮內(nèi)膜免疫耐受性；③HCG 可對(duì)分裂原活化蛋白激酶（MAPK）路徑產(chǎn)生作用使子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞分泌更多前列腺素E2（PGE2），提高子宮內(nèi)膜間質(zhì)及上皮細(xì)胞增殖分化及血管滲透作用，有助于子宮內(nèi)膜重塑化，且可結(jié)合HCG/LH 受體使子宮平滑肌增殖抑制用以對(duì)肌層平滑肌細(xì)胞間隙連接進(jìn)行調(diào)節(jié)，通過改變細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度減輕子宮收縮及子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)，胚胎植入更為順利[8]。

3.3 獨(dú)立性危險(xiǎn)因素

經(jīng)單因素分析，妊娠組PI、RI 低于非妊娠組，F(xiàn)I、VFI 高于非妊娠組（P<0.05）；經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示，影響妊娠結(jié)局獨(dú)立性危險(xiǎn)因素為PI、RI、FI 及VFI。但本研究未證實(shí)子宮內(nèi)膜分型、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜體積為獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，這與相關(guān)研究[9]認(rèn)為子宮內(nèi)膜A 型、子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm 以及子宮內(nèi)膜體積≥2cm3便于胚胎著床有一定出入，可能與本研究納入對(duì)象、增加HCG 宮腔注射治療方案等因素有關(guān)，具體原因有待進(jìn)一步分析。

3.4 預(yù)測模型構(gòu)建

經(jīng)ROC 曲線分析顯示，PI、RI、FI 及VFI 單一預(yù)測IVF-ET患者妊娠結(jié)局AUC值為0.738～0.800，而PI、RI、FI 及VFI 聯(lián)合預(yù)測AUC 值達(dá)0.909，預(yù)測價(jià)值最高，此時(shí)，靈敏度、特異度分別為95.24%、83.33%。而AUC 值>0.9 于臨床中具有實(shí)際意義，提示該模型可較為準(zhǔn)確反映子宮內(nèi)膜容受性，在妊娠結(jié)局預(yù)測及治療方案指導(dǎo)上均有一定指導(dǎo)價(jià)值，這與劉耘利等[10]研究結(jié)果類似。

綜上所述，初次IVF-ET 患者于宮腔內(nèi)注射HCG 可一定程度改善子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高胚胎種植率及臨床妊娠率，且于IVF-ET 后使用超聲檢查監(jiān)測子宮內(nèi)膜容受性變化，便于為治療方案選擇提供關(guān)鍵指導(dǎo)。但本研究未進(jìn)行長期隨訪，也未對(duì)并發(fā)癥等遠(yuǎn)期危害進(jìn)行評(píng)估，今后將進(jìn)一步完善，同時(shí)計(jì)劃對(duì)凍融胚胎及反復(fù)助孕失敗不孕患者進(jìn)行研究，以期拓展適應(yīng)人群。