楊煥芝，繆晶茜，宋滄桑**

（1.昆明市第一人民醫(yī)院藥學部，云南 昆明 650034；2.昆明醫(yī)科大學藥學院，云南 昆明 650500）

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》（以下簡稱《指導原則》）[1]及國家相關管理規(guī)定，加強圍手術期抗菌藥物的管理是規(guī)范抗菌藥物合理使用、提高醫(yī)療水平、減緩細菌耐藥性發(fā)生的重要手段[2]。本研究通過分析某三甲醫(yī)院2018 年3 月—2019 年10 月Ⅱ類切口手術患者抗菌藥物預防使用情況，為臨床圍手術期抗菌藥物合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取某三甲綜合醫(yī)院2018 年3 月—2019年10 月Ⅱ類切口手術病例。納入標準：手術切口類型為Ⅱ類切口；有完整手術記錄和抗菌藥物使用記錄；抗菌藥物使用目的為預防用藥。排除標準：抗菌藥物使用目的為治療入院前或住院期間存在的感染疾?。蛔≡浩陂g因各種原因（手術部位感染原因除外）行2 次及其以上手術的患者；抗菌藥物使用為手術切口感染后使用的；急診手術；死亡；惡性腫瘤患者；病例資料不完整者。

1.2 方法

由醫(yī)院HIS 系統(tǒng)采集病歷號、患者基本情況、過敏史、出院診斷、科室、手術名稱、切口類型、手術起止時間、抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等信息。根據(jù)《指導原則》[1]、《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》[3]、國家衛(wèi)生健康委員會全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)平臺的手術病歷用藥合理性評價意見、衛(wèi)生部2009 年3 月頒發(fā)的“衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知”（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38 號）[4]及藥品說明書制定Ⅱ類切口手術圍手術期抗菌藥物合理使用的評價標準，見表1，根據(jù)該標準對病例藥物品種選擇、用法用量、用藥療程進行合理性評價。

表1類切口圍手術期抗菌藥物合理使用的評價標準

表1類切口圍手術期抗菌藥物合理使用的評價標準

項目 合理 不合理適應證 Ⅱ類切口手術有指征 無預防用藥指征藥物選擇 用藥選擇符合《指導原則》及38 號文件管理規(guī)定 1.選擇藥物不符合《指導原則》及38 號文件管理規(guī)定2.超抗菌譜用藥3.藥物選擇起點高4. 未注意特殊人群（老年人、嬰幼兒、肝腎功能差的患者、孕婦等）用藥特點5.無指征用藥單次劑量 單次劑量正確 1.單次劑量過大2.單次劑量過小每日給藥頻次 符合藥品說明書 不符合藥品說明書溶媒 1.選擇正確 1.溶媒選擇錯誤2.用量正確 2.用量錯誤

續(xù)表

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。滿足正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示[M（P25～P75）]，計數(shù)資料的無序變量組間比較采用χ2檢驗，統(tǒng)計檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 抗菌藥物預防使用情況

711 份病例中，預防使用抗菌藥物的有582 例，預防使用率81.86%，使用率居前三位的科室分別是產(chǎn)科、骨科、普外科，見表2。

2.2 抗菌藥物種類使用情況

Ⅱ類切口預防用藥涉及品種較多，使用頻率位居第一、二位的分別是五水頭孢唑啉247 例（40.89%），頭孢西丁104 例（17.22%），見表3。

表2類切口手術抗菌藥物預防使用情況

表2類切口手術抗菌藥物預防使用情況

預防使用率（%）產(chǎn)科 260 262 99.24耳鼻喉科 53 78 67.95婦科 118 169 69.82肝膽胰外科 40 56 71.43骨科 27 32 84.38泌尿外科 11 16 68.75普外科 60 79 75.95其他科 13 19 68.42合計 582 711 81.86科室 預防用藥例數(shù)（n）總例數(shù)（n）

2.3 抗菌藥物使用療程

手術時間≤2 h 且抗菌藥物使用療程≤7 d 的病例為457 例（78.52%），手術時間≤1 h 且抗菌藥物使用療程≤2 d 的病例為166 例（28.52%），詳見表4。

表3類切口手術預防性應用抗菌藥物種類使用情況

表3類切口手術預防性應用抗菌藥物種類使用情況

抗菌藥物種類 抗菌藥物名稱 例次（n）占比（%）第一代頭孢菌素類 五水頭孢唑啉 247 40.89頭孢硫脒 5 0.83頭霉素類 頭孢西丁 104 17.22第二代頭孢菌素類 頭孢替安 3 0.50頭孢呋辛 1 0.17第三代頭孢菌素類 頭孢甲肟 48 7.95頭孢匹胺 29 4.80頭孢曲松 3 0.50青霉素類 青霉素 1 0.17半合成青霉素類 磺芐西林 44 7.28半合成青霉素類/β-內酰胺酶抑制劑阿莫西林舒巴坦 5 0.83哌拉西林他唑巴坦 44 7.28哌拉西林舒巴坦 10 1.66第三代頭孢菌素類/β-內酰胺酶抑制劑頭孢哌酮舒巴坦 10 1.66頭孢曲松他唑巴坦 14 2.32氟喹諾酮類 左氧氟沙星 14 2.32硝基咪唑類 奧硝唑 1 0.17甲硝唑 2 0.33大環(huán)內酯類 阿奇霉素 8 1.32林可酰胺類 克林霉素 11 1.82

2.4 聯(lián)合用藥情況

582 例病例中，產(chǎn)科、耳鼻喉科、其他科室全部為單一用藥，聯(lián)合用藥情況見表5。

表5 抗菌藥物聯(lián)合用藥情況[n（%）]

2.5 抗菌藥物使用合理情況

根據(jù)制定的《Ⅱ類切口手術圍手術期抗菌藥物合理使用的評價標準》評價病例，抗菌藥物使用合理情況詳見表6。

表6 抗菌藥物預防使用合理情況

3 討論

圍手術期預防用藥目的是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。Ⅱ類切口手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，此類手術通常需預防使用抗菌藥物。

某院Ⅱ、Ⅲ類切口圍手術期抗菌藥物預防使用率達99.50%[5]，一項臨床藥師干預在Ⅱ類切口圍手術期預防性應用抗菌藥物中的效果研究顯示，干預前、后的抗菌藥物使用率分別為88.05%、86.01%[6]。本研究抗菌藥物預防使用率為81.86%，其中產(chǎn)科、婦科Ⅱ類切口手術預防使用率分別是99.24%、69.82%，低于孫丹丹等[7]研究結果，其顯示某院婦產(chǎn)科住院患者300 份病歷抗菌藥物預防使用率為100%。我院婦科預防用藥率低的原因可能是因為腹腔鏡下輸卵管切除術病例較多，均未使用抗菌藥物。據(jù)報道[8]，未累及陰道和腸道的婦科腹腔鏡手術和開腹手術手術部位感染率低，其手術部位感染率為0～0.7%，提示此類婦科手術不預防用抗菌藥物也不會增加感染的風險。本研究其余科室抗菌藥物預防用藥均低于90%，仍需進一步加強Ⅱ類手術切口抗菌藥物預防使用管理，嚴控預防用藥指征。

表4類切口手術時間和抗菌藥物預防使用療程[n（%）]

表4類切口手術時間和抗菌藥物預防使用療程[n（%）]

手術時間（t/h） 抗菌藥物使用時間（t/d）t ≤2 d 2 d15 d 合計[n（%）]t ≤0.5 h 22（44.90） 12（24.49） 11（22.45） 4（8.16） 0 49（100）0.5 h

預防用藥品種選擇根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮，應選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N[9]。Ⅱ類切口手術預防用藥多數(shù)推薦第一、二代頭孢菌素為主，有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。本次調查中Ⅱ類切口手術預防用藥使用頻率最高的為第一代頭孢菌素，使用五水頭孢唑啉的病例為247 例（40.89%），其次選用頭孢西丁作為預防用藥的病例數(shù)為104 例（17.22%）。本研究抗菌藥物預防用藥品種選擇基本合理，部分病例存在藥物選擇不適宜情況。

抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間為24 小時，預防用藥時間超過48 小時，耐藥菌感染機會增加。本次調查582 例抗菌藥物預防使用療程不合理的病例有326 例，其中3 d< 用藥療程≤7 d 的病例數(shù)最多為205 例（35.22%），用藥療程≤2 d 有193 例（33.16%），部分病例存在用藥療程過長的問題。規(guī)范化短程用藥方案預防手術部位感染的效果與長時間用藥方案差別不大，延長用藥時間并不能減少手術部位的感染，易導致細菌耐藥、藥品不良反應等問題[10]。

綜上所述，圍手術期抗菌藥物使用應嚴格遵循《指導原則》及國家相關管理規(guī)定，進一步提高醫(yī)師對圍手術期抗菌藥物使用的認識迫在眉睫。