游 艷 鐘水平 邱麗容 吳小嬌

福建省立醫(yī)院南院NICU，福建省福州市 350009

作為常規(guī)醫(yī)療護(hù)理的一部分，住進(jìn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(Neonatal intensive care，NICU)的嬰兒要經(jīng)歷許多侵入性和痛苦的護(hù)理操作。在14個(gè)加拿大NICU進(jìn)行的疼痛多中心研究表明，嬰兒平均每周接受5.8次組織損傷疼痛操作，范圍從0～89次。在這項(xiàng)研究的582名嬰兒中，在7d的時(shí)間里記錄了3 508例組織損傷和14 085例非組織損傷的操作，只有50%的嬰兒接受了某種形式的藥理學(xué)或非藥理學(xué)止痛干預(yù)[1]。如果不治療，早產(chǎn)兒的早期疼痛暴露與直接和長(zhǎng)期的不良后果有關(guān)，如行為反應(yīng)遲鈍，生理疼痛反應(yīng)增加，以及下丘腦—垂體—腎上腺軸發(fā)育的改變[2]?？紤]到早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，研究表明暴露在未經(jīng)治療的疼痛中會(huì)導(dǎo)致大腦發(fā)育的變化也就不足為奇了。Brummelte等[3]的一項(xiàng)研究表明，在控制其他重要因素(如出生時(shí)的孕齡和疾病嚴(yán)重程度)時(shí)，與疼痛暴露相關(guān)的白色和灰色腦組織的生長(zhǎng)都會(huì)減少。另外一項(xiàng)使用磁共振成像檢查早產(chǎn)兒結(jié)局的研究發(fā)現(xiàn)，新生兒期較大的疼痛暴露可導(dǎo)致66個(gè)皮質(zhì)區(qū)中21個(gè)明顯變薄，主要在額葉和頂葉，并發(fā)現(xiàn)7歲時(shí)腦白質(zhì)發(fā)育不成熟[4]。這些發(fā)現(xiàn)表明，早期暴露在未經(jīng)治療的疼痛中可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)育受損。根據(jù)世衛(wèi)組織的數(shù)據(jù)，每年有1 500萬(wàn)早產(chǎn)兒，中國(guó)占7.8%，排在世界第二位[5]。這些早產(chǎn)兒中的大多數(shù)都需要NICU的護(hù)理，而且可能會(huì)經(jīng)歷幾次侵入性操作，其中足后跟采血最為常見(jiàn)。從倫理的角度看，對(duì)這些新生兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶弁垂芾硎且粋€(gè)至關(guān)重要的問(wèn)題，并能改善他們的短期和長(zhǎng)期結(jié)果。既往研究中已經(jīng)嘗試了幾種藥理學(xué)和非藥理學(xué)的方法來(lái)減輕新生兒疼痛。蔗糖已被證明是有效的，但在新生兒中頻繁重復(fù)服用蔗糖可能不安全，特別是對(duì)于早產(chǎn)兒，有效的蔗糖劑量也不一致[6]。非腸外鎮(zhèn)痛劑對(duì)新生兒或有副作用，或效果不是很好。母乳喂養(yǎng)是有效的，但只有報(bào)道稱用于足月新生兒的疼痛控制。絕大多數(shù)早產(chǎn)兒沒(méi)有在侵入性操作時(shí)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，可能是因?yàn)樗麄冞€沒(méi)有發(fā)育成熟。所以有人提出，可能是母嬰接觸，而不是母乳本身，才能有效地減輕疼痛。皮膚對(duì)皮膚接觸是袋鼠式護(hù)理(Kangaroo mother care，KMC)的重要組成部分，可促進(jìn)母親和新生兒之間的自主神經(jīng)穩(wěn)定和母嬰紐帶，并可能減輕疼痛。目前關(guān)于袋鼠母親護(hù)理(KMC)和減輕早產(chǎn)兒疼痛的研究較少。本研究旨在通過(guò)早產(chǎn)兒疼痛評(píng)定量表(PIPP)[7]研究KMC對(duì)早產(chǎn)兒的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究于2019年1月—2020年12月在我院的NICU進(jìn)行，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并獲得了參與者母親的知情同意。選擇NICU中體重<2.5kg、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)氧依賴的早產(chǎn)兒100例(32～36周)，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和KMC干預(yù)組，每組50例。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用擴(kuò)展新巴拉德評(píng)分(Extended new ballard score,ENBs)評(píng)估胎齡<37周的嬰兒。(2)出生后24h～37周內(nèi)，嬰兒一般情況穩(wěn)定。(3)母親愿意按照醫(yī)生的建議同意為嬰兒進(jìn)行KMC和所需的程序。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重大先天畸形。(2)患病早產(chǎn)兒。(3)48h內(nèi)接觸止痛、鎮(zhèn)靜藥物。

1.3 護(hù)理方法及評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)照組新生兒在足跟穿刺前15min進(jìn)行PIPP測(cè)定，術(shù)后15min和30min復(fù)查PIPP，并參照錄制的視頻評(píng)分。KMC組在開(kāi)始KMC后15min進(jìn)行足跟穿刺，PIPP評(píng)估與對(duì)照組相同。觀察和記錄孕周，出生體重，出生后1min、5min阿普加評(píng)分，心率和血氧飽和度，哭鬧時(shí)間的變化，而眉毛腫脹、眼睛擠壓和鼻唇溝變化則作為PIPP評(píng)估的一部分。在KMC干預(yù)條件下，早產(chǎn)兒在腳后跟穿刺前、整個(gè)過(guò)程中共15min處于KMC的狀態(tài)。在這個(gè)姿勢(shì)下，裹著尿布的早產(chǎn)兒以大約60°的角度豎立著，在母親的乳房之間提供最大的皮膚接觸(以便于拍攝)。一條毯子蓋在新生兒的背上，母親的衣服包裹著嬰兒。在整個(gè)過(guò)程中，母親們被要求雙手緊握在嬰兒的背后，不要用臉觸嬰兒的頭部，也不要在拍攝過(guò)程中向嬰兒發(fā)聲。在控制條件下，無(wú)論是在KMC干預(yù)期間還是對(duì)照條件下，這些母親都沒(méi)有對(duì)嬰兒喂食。為統(tǒng)一起見(jiàn)，由同一名護(hù)士用28號(hào)針對(duì)所有嬰兒進(jìn)行足跟針刺，由第一作者和第二作者共同進(jìn)行PIPP評(píng)估，出院后30d就新生兒喂養(yǎng)方式進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

共有100例早產(chǎn)兒參加了這項(xiàng)研究。其中男49例(49%)，男女之比為0.96∶1。總體健康狀況良好。其中50例新生兒為對(duì)照組，另外50例為KMC干預(yù)組，分別在足跟采血15min、30min后觀察KMC對(duì)疼痛反應(yīng)的影響。

2.1 兩組早產(chǎn)兒一般情況比較 兩組性別，孕周，出生體重，出生后1min、5min阿普加評(píng)分，穿刺前心率、血氧飽和度經(jīng)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。足跟穿刺后15min、30min，兩組心率、血氧飽和度比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般情況比較

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組早產(chǎn)兒心率、血氧飽和度比較

2.2 兩組早產(chǎn)兒平均哭鬧時(shí)間比較 KMC干預(yù)組哭鬧時(shí)間(58.52±8.28)s短于對(duì)照組(69.26±9.03)s，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.20，P<0.01)。

2.3 兩組早產(chǎn)兒PIPP評(píng)分比較 KMC干預(yù)組穿刺后15min和30min的PIPP評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組PIPP評(píng)分比較

2.4 兩組出院后30d喂養(yǎng)方式比較 χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩組在喂養(yǎng)方式上，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。χ2分割結(jié)果提示兩組在純母乳喂養(yǎng)與混合喂養(yǎng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，Bofferoni法校正)，KMC干預(yù)后就純母乳喂養(yǎng)與人工喂養(yǎng)，混合喂養(yǎng)與人工喂養(yǎng)方式上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，Bofferoni法校正)。見(jiàn)表4。

表4 兩組出院后30d喂養(yǎng)方式比較[n(%)]

3 討論

組織損傷的信號(hào)包括行為和生理反應(yīng)，這些反應(yīng)是疼痛的有效指標(biāo)。所有的皮膚和黏膜表面感受器在宮腔內(nèi)的第20周出現(xiàn)，脊髓背角的各種細(xì)胞在懷孕13～14周之前開(kāi)始發(fā)育，在30周前完成。因此，人類新生兒確實(shí)擁有感知疼痛刺激所需的解剖學(xué)和功能成分。雖然疼痛可以作為受傷的信號(hào)，但疼痛的影響是有害的。疼痛會(huì)引起新生兒的負(fù)面生理、代謝和行為反應(yīng)，包括心率、呼吸頻率和血壓增加，以及兒茶酚胺、胰高血糖素和皮質(zhì)類固醇分泌增加。急性疼痛引起的分解代謝狀態(tài)可能會(huì)對(duì)嬰兒和幼兒造成更大的損害，是因?yàn)槠浯x率比成年人高，營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備比成年人少。疼痛會(huì)引發(fā)厭食，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足，傷口愈合延遲，行動(dòng)不便，睡眠障礙，幼兒和學(xué)齡前兒童的戒斷易怒和發(fā)育退化，并改變疼痛敏感度，體重增加減少，學(xué)習(xí)能力下降等不良后果。

本研究中用心率、血氧飽和度來(lái)推斷早產(chǎn)兒是否存在疼痛。疼痛時(shí)，支配心臟的交感神經(jīng)纖維的激活增加會(huì)導(dǎo)致心率和血氧飽和度的變化。既往的研究中，Johnston等[8]發(fā)現(xiàn)KMC組和對(duì)照組之間心率、血氧飽和度變異性無(wú)顯著性差異，筆者觀察到穿刺后15min、30min KMC干預(yù)組相較對(duì)照組可顯著降低足跟穿刺后心率，提高血氧飽和度。這是由于本文所選新生兒胎齡較Johnston研究中患兒的胎齡大，而胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)隨著胎齡的增長(zhǎng)而成熟。因此，神經(jīng)系統(tǒng)的不成熟可能是Johnston研究中KMC干預(yù)早產(chǎn)兒心率和血氧飽和度無(wú)變異性的最可能原因。新生兒的皮膚接觸和KMC干預(yù)給新生兒一種安全感、保護(hù)感，導(dǎo)致本文中對(duì)照組與KMC干預(yù)組之間心率和血氧飽和度變異觀察到差異。

本文結(jié)果顯示，KMC干預(yù)組出院后30d純母乳喂養(yǎng)率高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明KMC能促進(jìn)早期母乳喂養(yǎng)。Liao等[9]研究顯示新生兒在與母親皮膚接觸后，一方面，通過(guò)吸吮、鼻尖觸碰母親乳房促進(jìn)催乳素分泌，繼而促進(jìn)乳汁分泌；另一方面，KMC可促進(jìn)親子關(guān)系，增強(qiáng)產(chǎn)婦“做母親的感覺(jué)”，有利于早期母乳喂養(yǎng)的實(shí)施。PIPP是衡量早產(chǎn)兒疼痛的行為指標(biāo)，得分越高，早產(chǎn)兒的疼痛越嚴(yán)重。在本文KMC干預(yù)組中，腳后跟穿刺后15min和30min的PIPP評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。這些發(fā)現(xiàn)與加拿大早期的研究結(jié)果相似。各種藥物和非藥物方法被用來(lái)減輕早產(chǎn)兒的疼痛。非藥物干預(yù)包括吸吮、單獨(dú)使用蔗糖和其他甜味物質(zhì)，以及與非營(yíng)養(yǎng)性吸食聯(lián)合使用。雖然已經(jīng)有很多人考慮用非藥物干預(yù)來(lái)控制早產(chǎn)兒的疼痛，但一些關(guān)于減輕新生兒疼痛的新研究仍然是基于“袋鼠母親護(hù)理”。袋鼠護(hù)理可能是減弱疼痛反應(yīng)的一種有效方法，當(dāng)用于單獨(dú)研究時(shí)，已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)其可以降低對(duì)壓力反應(yīng)的嚴(yán)重程度。母體的心跳是一種可以被嬰兒感覺(jué)到的聲音，其可以防止足月新生兒在痛苦的刺激后血清和唾液皮質(zhì)醇水平顯著增加。母親胸部呼吸運(yùn)動(dòng)是對(duì)早產(chǎn)兒前庭的溫和刺激，在疼痛刺激時(shí)也能產(chǎn)生一種安慰的效果。袋鼠護(hù)理被證明可以增加袋鼠護(hù)理期間和之后1h左右的安靜睡眠狀態(tài)，這暗示了袋鼠護(hù)理和疼痛反應(yīng)之間的關(guān)系。既往研究證明皮膚接觸傳入激活大腦邊緣區(qū)域，產(chǎn)生“愉悅”感覺(jué)。愉悅的感覺(jué)可能會(huì)與疼痛信息競(jìng)爭(zhēng)，從而減少疼痛反應(yīng)，而短短15min的袋鼠護(hù)理就已經(jīng)被證明可以減少足跟穿刺的應(yīng)激反應(yīng)。因此，袋鼠護(hù)理可能是一種簡(jiǎn)單而廉價(jià)的干預(yù)措施，可以在不考慮早產(chǎn)兒生理或行為損害的情況下實(shí)施，以減輕操作期間的疼痛。

綜上所述，早產(chǎn)兒的痛覺(jué)是存在的，每一位參與照顧這些嬰兒的護(hù)理人員都應(yīng)該盡其所能地減少早產(chǎn)兒在被執(zhí)行穿刺護(hù)理過(guò)程中的痛苦。袋鼠式護(hù)理是一種具有生理學(xué)、非藥理學(xué)和簡(jiǎn)便性的治療程序疼痛的干預(yù)方法，可用于早產(chǎn)兒的生理或行為學(xué)穩(wěn)定。