袁蒙蒙 楊文義

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化病聯(lián)合微創(chuàng)病區(qū)，河南省開封市 475000

胃癌在我國各類惡性腫瘤中發(fā)病率居于第2位[1]。胃癌化療可引起惡心、嘔吐、食欲不振、失眠、抑郁等不良反應(yīng)，導(dǎo)致機體消耗增大，營養(yǎng)攝入不足，可引起功能狀態(tài)惡化，生活質(zhì)量降低[2]。已有研究表明，營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估表(NRS)≥3分的胃癌患者，化療期間出現(xiàn)胃腸道、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生概率顯著升高，表明不良營養(yǎng)狀態(tài)可加重軀體癥狀，影響化療效果[3]。專病一體化護理是指針對某種疾病采取整體化護理干預(yù)，其比傳統(tǒng)護理模式更加重視患者個體化因素的影響，強調(diào)護理的連續(xù)性，體現(xiàn)了差異性、綜合性及有效性，應(yīng)用于多種疾病護理中，臨床效果已獲得認(rèn)可與肯定[4]。本研究在胃癌化療患者中實施專病一體化護理，以期為優(yōu)化胃癌化療護理質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月—2017年4月我院收治的胃癌患者148例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性胃癌初診，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶；(2)年齡≥18歲；(3)均接受手術(shù)治療，擬行術(shù)后化療；(4)化療方案均為FOLFOX4；(5)具有正常的交流能力；(6)已知曉病情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有放、化療治療史；(2)合并心、肝、腎功能不全；(3)合并精神障礙性疾病。將所選患者隨機分為兩組，各74例。觀察組男57例，女17例；年齡26～69歲，平均年齡(52.63±5.62)歲；體質(zhì)量指數(shù)22.17±1.94；腫瘤分期：Ⅱ期34例，Ⅲ期40例。對照組男53例，女21例；年齡28～73歲，平均年齡(53.22±5.72)歲；體質(zhì)量指數(shù)22.31±1.49；腫瘤分期：Ⅱ期36例，Ⅲ期38例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組：僅接受常規(guī)護理。向患者詳細(xì)講解化療期間可能出現(xiàn)的各種癥狀，包括疲勞、胃腸道反應(yīng)、睡眠障礙、骨髓抑制等；并遵醫(yī)囑實施對癥干預(yù)。指導(dǎo)化療期間的飲食注意事項，告知患者盡可能食用清淡、易消化、低脂、富含纖維素的食物(例如豆類、新鮮水果與蔬菜等)，保證每日攝入足夠的熱量與蛋白質(zhì)，禁食辛辣刺激性食物。評估營養(yǎng)狀況，必要時給予腸外營養(yǎng)支持。觀察組：實施專病一體化護理。具體分為三個階段：

1.2.1 評估階段：實施責(zé)任護士連續(xù)性排班，負(fù)責(zé)患者從入院至出院全程護理，確保護理的整體性與連續(xù)性。患者入院后，采用自制的患者狀態(tài)評估表調(diào)查患者飲食、作息、用藥、自我護理能力等基本情況，對患者存在問題進(jìn)行評估與分類；采用自評—主觀全面評定量表(PG-SGA)篩查患者營養(yǎng)狀況，分析導(dǎo)致營養(yǎng)不良的高危因素。加強與患者及家屬的交流，取得其主動配合，確立專病一體化工作模式。

1.2.2 行動階段：根據(jù)評估階段的分析結(jié)果確立針對性干預(yù)方案，包括：(1)根據(jù)患者營養(yǎng)狀況以及腫瘤病情、化療情況調(diào)整膳食方案與營養(yǎng)素供給量，確保每日能量供給達(dá)到30～35kcal/kg。對患者營養(yǎng)指標(biāo)變化進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，當(dāng)其膳食攝入不足或出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀時，立即給予相關(guān)藥物治療，并適當(dāng)補充勻漿膳或短肽型、整蛋白型口服制劑；當(dāng)患者PG-SGA評分>8分時，立即成立由營養(yǎng)師、臨床醫(yī)師參與的營養(yǎng)干預(yù)小組，給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，確保營養(yǎng)攝入量與吸收量。(2)加強健康宣教，指導(dǎo)患者與家屬學(xué)習(xí)疾病與治療原理，提高自護能力；指導(dǎo)其掌握食品交換法，根據(jù)自身飲食習(xí)慣適當(dāng)調(diào)整飲食計劃，合理控制營養(yǎng)攝入。了解常用食物營養(yǎng)成分；督促患者戒除不良嗜好，建立良好生活習(xí)慣。(3)聯(lián)合家屬加強與患者的互動交流，給予針對性心理疏導(dǎo)。講解典型成功案例，鼓勵患者樂觀面對疾病與治療；給予漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，提高患者的壓力管理能力。

1.2.3 后續(xù)階段：在化療出院期間，通過微信交流，持續(xù)了解患者居家恢復(fù)情況，每周電話隨訪1次，督促患者及家屬執(zhí)行科學(xué)的飲食計劃，針對不同患者的具體情況給予指導(dǎo)和建議。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) (1)分別于干預(yù)前后采集患者空腹靜脈血，使用多功能生化分析儀檢測患者血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)；采用流式細(xì)胞儀通過磷酸酶酶標(biāo)法檢測CD4+、CD3+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+比值。(2)采用癌癥治療功能評價量表(FACT-G)評估生活質(zhì)量[5]。該量表共27個條目，包括生理、社會/家庭、情緒和功能4個維度，采用0～4分評分。得分越高表明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況 干預(yù)后兩組血清TP、ALB均明顯升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀況比較

2.2 免疫功能 干預(yù)后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均升高，CD8+降低，且觀察組各指標(biāo)優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組免疫功能比較

2.3 FACT-G量表評分 干預(yù)后觀察組FACT-G量表評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組FACT-G評分比較分)

3 討論

胃癌根治術(shù)與化療是目前治療胃癌的主要手段，效果已獲得充分肯定。但由于腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷、化療藥物毒副作用等因素的影響，使患者的機體消耗增加，胃腸道消化及吸收功能變差，機體營養(yǎng)攝入不足造成營養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致免疫能力低下，影響患者生活質(zhì)量，不利于疾病的轉(zhuǎn)歸[6]。因此，在胃癌患者化療期間，實施積極有效的護理干預(yù)方案，加強患者營養(yǎng)攝入，改善患者生理功能狀態(tài)，提高免疫能力，對于改善患者預(yù)后非常重要[7]。

本文結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組TP、ALB水平高于對照組，免疫指標(biāo)改善程度優(yōu)于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組，表明專病一體化護理模式能夠促進(jìn)營養(yǎng)狀態(tài)的改善，提高機體免疫功能，有助于提升生活質(zhì)量。傳統(tǒng)護理模式下，主要采用加強對患者及家屬的口頭宣傳指導(dǎo)，強調(diào)營養(yǎng)支持的重要性，雖然可避免患者錯誤飲食影響治療，但由于個體病情與營養(yǎng)狀況差異較大，護理措施針對性差，家屬與患者重視程度不足，難以達(dá)到有效營養(yǎng)支持的效果[8-9]。在實施專病一體化護理模式中，醫(yī)護人員與患者的管理模式是一體化責(zé)任制管理，改變了傳統(tǒng)的一次性護理操作干預(yù)模式，突破了時間和地域的限制，護理人員根據(jù)患者的個體化需求提供分階段、有針對性的行為支持技術(shù)[10]。在評估階段，護理人員收集患者相關(guān)資料并做好記錄，對患者的病情、營養(yǎng)狀況作出全面評價，同時了解患者生活習(xí)慣以及心理、情緒方面的問題，為后續(xù)制訂個體化護理計劃作好準(zhǔn)備，避免常規(guī)護理模式下對患者差異性重視不足，僅局限于疾病的護理而忽視患者多元化需求而影響護理效果。在行動階段，護理人員按照患者的營養(yǎng)評估結(jié)果以及化療不良反應(yīng)情況，根據(jù)不同患者營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度與具體危險因素，采取多梯度、個體化的營養(yǎng)方案，確保營養(yǎng)的攝入與吸收，這有利于維持機體內(nèi)負(fù)氮平衡，改善細(xì)胞代謝，增強重要臟器官功能，從而有助于免疫功能的提高[11-12]。胃癌患者大部分伴有嚴(yán)重的精神壓力，存在不同程度的情緒障礙，不良情緒可加重不良反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)分泌紊亂，造成T淋巴細(xì)胞水平異常，誘發(fā)免疫失衡[13]。專病一體化護理從整體觀點出發(fā)，在營養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)上，同時給予心理疏導(dǎo)與放松訓(xùn)練等干預(yù)，達(dá)到釋放負(fù)面情緒、改善機體生理功能的目的[14]。在后續(xù)階段，通過隨訪及時判斷護理干預(yù)的有效性和安全性，及時發(fā)現(xiàn)并有效解決潛在的護理問題，從而確?；颊呋煶鲈浩陂g的居家康復(fù)效果。

可見，在胃癌化療患者中實施專病一體化護理，全面兼顧了疾病治療、營養(yǎng)管理、心理干預(yù)、健康教育以及生活方式改變等多方面需求，體現(xiàn)了良好的系統(tǒng)性、專業(yè)性與連續(xù)性，因此護理效果更加突出，有助于改善患者營養(yǎng)與免疫狀況，提高其生存質(zhì)量。