陳 園

湖南省婦幼保健院，湖南省長沙市 410000

腹腔鏡子宮切除為婦產(chǎn)科常見手術(shù)治療方案，手術(shù)創(chuàng)傷較大，需配合高質(zhì)量麻醉方案，以保持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，減少其生理應(yīng)激反應(yīng)，保證手術(shù)質(zhì)量。常規(guī)麻醉方案為全身麻醉，使患者在睡眠狀態(tài)下完成手術(shù)治療，但若麻醉質(zhì)量不能滿足需求，可能會(huì)影響其應(yīng)激反應(yīng)控制效果，增加麻醉維持用藥劑量可增加患者麻醉深度，同時(shí)也會(huì)增加麻醉不良反應(yīng)[1]。近年來隨著外周神經(jīng)組織麻醉技術(shù)發(fā)展，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面(TAP)神經(jīng)阻滯在臨床應(yīng)用頻率逐漸提升，通過增加局部鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，以提升術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)控制質(zhì)量，減少麻醉維持藥物使用量，但此種鎮(zhèn)痛技術(shù)在腹腔鏡子宮切除術(shù)中應(yīng)用研究相對較少[2]。為此，本研究選取我院2020年1月—2021年12月86例接受腹腔鏡子宮切除術(shù)的患者為研究對象，探究全身麻醉聯(lián)合TAP神經(jīng)阻滯臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月—2021年12月86例接受腹腔鏡子宮切除術(shù)的患者為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=43)和觀察組(n=43)。對照組年齡28～57歲，平均年齡(48.84±6.10)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～36，平均BMI 24.56±2.70；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例、Ⅱ級(jí)19例；觀察組年齡26～62歲，平均年齡(49.10±5.54)歲；BMI 18～37，平均BMI 25.11±2.43；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)21例；兩組基礎(chǔ)資料相近(P>0.05)。研究符合醫(yī)學(xué)倫理。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受腹腔鏡子宮切除術(shù)治療；②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③年齡≥18歲；④麻醉藥物耐受；⑤精神狀態(tài)正常，可配合完成研究；⑥患者、家屬對研究知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙；②合并惡性腫瘤；③凝血功能障礙，近期服用抗凝血藥物；④長期服用鎮(zhèn)痛藥物、神經(jīng)系統(tǒng)病變；⑤內(nèi)分泌功能異常疾??；⑥血液系統(tǒng)疾??；⑦神經(jīng)系統(tǒng)病變；⑧近期接受過大型手術(shù)治療。

1.3 方法 對照組(全身麻醉)：進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通路，面罩吸氧3～5min后，靜脈麻醉誘導(dǎo)，舒芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福，國藥準(zhǔn)字H20054172)0.5μg/kg，羅庫溴銨(生產(chǎn)廠家：浙江仙琚，國藥準(zhǔn)字H20123188)0.6mg/kg，丙泊酚(生產(chǎn)廠家：西安立邦，國藥準(zhǔn)字H19990282)1.2mg/kg；氣管插管輔助通氣；術(shù)中麻醉維持，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚[4～8mg/(kg·h)]+瑞芬太尼(生產(chǎn)廠家：江蘇恩華，國藥準(zhǔn)字H20143314)[0.1～0.3μg/(kg·min)]，維持術(shù)中BIS為40%～60%。觀察組(全身麻醉+TAP神經(jīng)阻滯)：與對照組相同方式麻醉誘導(dǎo)、氣管插管輔助通氣后，利用便攜式彩色多普勒超聲探頭，經(jīng)肋緣下腹部由內(nèi)向外掃描，實(shí)施腹直肌深面成像清晰后，穿刺針(22G，80mm)經(jīng)腹直肌前內(nèi)側(cè)進(jìn)展，前外側(cè)穿刺直至肋緣邊界，針頭到達(dá)腹橫肌、腹內(nèi)斜肌之間，回抽無血后，注入20ml 0.25%羅哌卡因(生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，注冊證號(hào)H20140763)完成正中腹壁神經(jīng)阻滯；以相同方式完成另一側(cè)TAP阻滯；兩側(cè)均阻滯完成15min后開始手術(shù)；術(shù)中麻醉維持方案與對照組相同。

1.4 觀察指標(biāo) (1)不同時(shí)間生命體征水平，即麻醉前、手術(shù)開始時(shí)、拔管時(shí)生命體征指標(biāo)心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)水平；(2)麻醉前及拔管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括腎上腺激素(AD)、多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)；(3)術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度，采用術(shù)后2h、6h、12h疼痛視覺模擬法(VAS)[3]評(píng)分評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍0～10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度成正比；(4)麻醉維持用藥劑量：統(tǒng)計(jì)比較兩組麻醉維持中丙泊酚、瑞芬太尼用藥劑量；(5)麻醉不良反應(yīng)：寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、心動(dòng)過速、蘇醒期躁動(dòng)、低血壓等。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間生命體征 麻醉前兩組HR、SpO2、MAP水平相近(P>0.05)；手術(shù)開始時(shí)、拔管時(shí)觀察組HR、MAP水平較對照組低，SpO2水平較對照組高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時(shí)間生命體征對比

2.2 麻醉前及拔管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 麻醉前兩組AD、DA、NE水平相近(P>0.05)；拔管時(shí)觀察組AD、DA、NE水平較對照組低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉前及拔管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比

2.3 術(shù)后不同時(shí)間疼痛感受 術(shù)后2h、6h、12h觀察組VAS評(píng)分較對照組低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛感受對比分)

2.4 麻醉維持用藥量 觀察組丙泊酚、瑞芬太尼用藥劑量均較對照組少(P<0.05)，見表4。

表4 兩組麻醉維持用藥量對比

2.5 麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組寒戰(zhàn)、蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，見表5。

表5 兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

腹腔鏡子宮切除手術(shù)為子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血、宮頸癌等疾病主要治療方案，與常規(guī)開腹治療相比，可減少手術(shù)創(chuàng)傷[4]。但此術(shù)式仍會(huì)造成患者術(shù)中生理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血壓、心率上升等變化；同時(shí)應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)建立氣腹時(shí)，可能會(huì)影響患者循環(huán)能力，并且在麻醉藥物影響下，可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)中血氧水平降低情況，影響患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。全身麻醉主要優(yōu)勢可減少患者術(shù)中感官刺激，以保持其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[5]。但全身麻醉缺少靶向性，為滿足麻醉需求，需增加麻醉維持用藥劑量，但麻醉維持藥量增加的同時(shí)也會(huì)增加麻醉不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此本次考慮聯(lián)合其他麻醉方案[6]。

TAP神經(jīng)阻滯屬局部鎮(zhèn)痛治療方案，其主要目的為阻斷局部痛覺向神經(jīng)中樞傳導(dǎo)，以降低手術(shù)疼痛對其生理刺激反應(yīng)，滿足手術(shù)需求。本研究結(jié)果顯示，麻醉后觀察組HR、MAP水平較對照組低，SpO2水平較對照組高，且拔管時(shí)觀察組AD、DA、NE水平較對照組低。考慮原因?yàn)?，?lián)合應(yīng)用TAP神經(jīng)阻滯后，患者手術(shù)操作相關(guān)疼痛感受可進(jìn)一步降低，減少術(shù)中疼痛應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而可降低AD、DA、NE水平，保持其血流動(dòng)力學(xué)水平穩(wěn)定性。聯(lián)合TAP神經(jīng)阻滯后，可減少麻醉維持用藥劑量，進(jìn)而減少麻醉藥物對呼吸循環(huán)影響，因此可提升SpO2水平。而本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉維持中丙泊酚、瑞芬太尼用藥劑量減少，可進(jìn)一步提示患者SpO2水平改善，可能與麻醉維持用藥劑量減少后，對其呼吸循環(huán)影響隨之減少有關(guān)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2h、6h、12h觀察組VAS評(píng)分較對照組低，考慮原因?yàn)槁?lián)合TAP方案后，其鎮(zhèn)痛效果與藥物彌散作用有關(guān)，可延長全射麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減輕術(shù)后早期疼痛感受；同時(shí)聯(lián)合TAP方案可穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，避免因中心靜脈壓升高影響其術(shù)中出血量控制效果，減輕患者術(shù)后缺血性疼痛感受[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組寒戰(zhàn)、蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較對照組低，考慮原因?yàn)?，寒?zhàn)、蘇醒期躁動(dòng)均與麻醉蘇醒質(zhì)量有關(guān)，單純實(shí)施全身麻醉患者術(shù)后清醒時(shí)間長，且受麻醉維持用藥劑量增加影響，可能會(huì)影響其麻醉蘇醒質(zhì)量；聯(lián)合TAP神經(jīng)阻滯后，可保持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及血氧水平穩(wěn)定性，減少缺氧、麻醉藥物增加及術(shù)后疼痛刺激對其蘇醒質(zhì)量影響，進(jìn)而可降低寒戰(zhàn)、蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，提升麻醉質(zhì)量[10]。

綜上所述，對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者應(yīng)用全身麻醉聯(lián)合TAP神經(jīng)阻滯，可保持其術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、血氧水平穩(wěn)定，降低其生理應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛感受程度，減少麻醉維持用藥劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。