劉 君

江西省婦幼保健院婦科,江西省南昌市 330006

宮腔粘連(Intrauterine adhesious,IUA)是臨床常見婦產(chǎn)科疾病，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，隨著宮腔鏡的普及，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是治療IUA的最有效方法[1]。但目前研究顯示[2]，在宮腔粘連分離術(shù)后IUA患者可出現(xiàn)子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙，引起薄型子宮內(nèi)膜，極易出現(xiàn)再次粘連，對女性妊娠產(chǎn)生重大負(fù)面影響。西醫(yī)治療薄型子宮內(nèi)膜以人工周期為主，通過給予激素補(bǔ)充，促進(jìn)子宮腺體增殖，提高子宮內(nèi)膜容受性。隨著中醫(yī)研究的不斷開展，近年來研究表明[3]，具有補(bǔ)腎活血功效的中藥能夠促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，增加子宮內(nèi)膜的血液供應(yīng)，進(jìn)而提高子宮內(nèi)膜容受性。薄型子宮內(nèi)膜最常見的辨證分型為腎虛血瘀型，治療時(shí)宜采用補(bǔ)腎活血方法。歸腎丸四物湯由茯苓、枸杞子、熟地黃等多種中藥組成，具有活血通絡(luò)、益腎填精的功效。本研究對薄型子宮內(nèi)膜患者采用歸腎丸四物湯聯(lián)合人工周期治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2020年6月我院收治的行宮腔粘連分離術(shù)患者60例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例。對照組年齡23～34歲，平均年齡(25.63±3.57)歲；宮腔粘連程度：輕度12例，中度18例；月經(jīng)周期29～33(32.19±2.13)d。觀察組年齡24～34歲，平均年齡(26.84±3.84)歲；宮腔粘連程度：輕度13例，中度17例；月經(jīng)周期29～34(31.25±2.06)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有受試者均簽署知情同意書，并經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均在我院成功實(shí)施宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)；經(jīng)過我院彩色多普勒超聲監(jiān)測排卵，在卵泡最大直徑高于18mm時(shí)子宮內(nèi)膜厚度在8mm以下；參考《實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué)》中關(guān)于薄型子宮內(nèi)膜的辨證分型[4]，結(jié)果為腎虛血瘀型；男方精液檢查結(jié)果正常；均有妊娠意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神病史，無法較好配合本研究者；合并惡性腫瘤者；合并凝血系統(tǒng)疾病者；手術(shù)后合并盆腔炎、陰道炎等婦科炎癥者；合并肝、腎、心等重要臟器功能嚴(yán)重障礙者；無法耐受本研究中治療方法者；合并排卵障礙及內(nèi)分泌功能異常。

1.3 方法 對照組患者采用人工周期進(jìn)行治療，在完成宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后第5天口服戊酸雌二醇(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H33021786)治療，12mg/次，2次/d，早晚溫水送服，連續(xù)服用21d。在開始服用戊酸雌二醇后第11天增加黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040982)治療，50mg/次，2次/d，早晚溫水送服，連續(xù)服用10d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加使用歸腎丸四物湯治療，方劑組成：山藥、熟地黃、杜仲、白芍各12g，枸杞子、茯苓、當(dāng)歸、川芎、山萸肉各10g，菟絲子15g，上述方劑加500ml水煎至200ml，由我院藥房統(tǒng)一代煎，100ml/劑，早晚各1劑，在宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后第5天開始服藥，連續(xù)服用21d。

1.4 觀察指標(biāo)及評估方法 治療21d后比較兩組各項(xiàng)指標(biāo)。(1)對比兩組子宮相關(guān)指標(biāo)。于治療前后患者月經(jīng)周期的第10天，由經(jīng)驗(yàn)豐富且經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師使用美國GE公司生產(chǎn)的Volusnd730型超聲檢測儀對患者子宮內(nèi)膜厚度及子宮動脈血流阻力指數(shù)進(jìn)行測量。(2)對比兩組患者激素水平，在治療前后月經(jīng)周期第10天抽取患者外周靜脈血10ml，常溫下放置30min，使用美國貝克曼公司生產(chǎn)的Avanti J-E系列離心機(jī)(離心半徑r=10cm，轉(zhuǎn)速為3 000r/min)，離心10min后保存于-80℃冰箱，使用電化學(xué)發(fā)光技術(shù)檢測孕酮(P)表達(dá)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測雌二醇(E2)水平，相關(guān)試劑盒購自羅氏公司。(3)比較兩組患者治療前后宮腔粘連評分。采用美國生殖學(xué)會制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，根據(jù)宮腔粘連范圍占整個(gè)宮腔的比例、粘連組織類型、月經(jīng)量情況對宮腔粘連進(jìn)行評分，1～4分判定為輕度，5～8分判定為中度，9～12分判定為重度。(4)對比兩組妊娠率(臨床妊娠)。治療后隨訪兩組患者妊娠比例，臨床妊娠判定標(biāo)準(zhǔn)：B超檢查提示宮內(nèi)見到妊娠囊，并有心血管搏動為臨床妊娠。(5)對比兩組患者治療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱等不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮相關(guān)指標(biāo)比較 治療后，觀察組子宮動脈血流阻力指數(shù)小于對照組，子宮內(nèi)膜厚度大于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組子宮相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組激素水平比較 治療后觀察組的P及E2水平高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組激素水平比較

2.3 兩組宮腔粘連評分比較 治療后觀察組宮腔粘連評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組宮腔粘連評分比較分)

2.4 兩組妊娠情況比較 觀察組患者中4例臨床妊娠，妊娠率為13.33%(4/30)，對照組患者中2例臨床妊娠，妊娠率為6.67%(2/30)，兩組妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.741，P=0.389)。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者在治療期間未見嘔吐、惡心、發(fā)熱、乏力等不良反應(yīng)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

IUA患者常表現(xiàn)為月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，下腹周期性疼痛，同時(shí)還可引起流產(chǎn)及繼發(fā)性不孕，對女性生殖健康造成巨大威脅。目前研究顯示IUA患者子宮內(nèi)膜基底層出現(xiàn)一定損傷[6]，機(jī)體子宮內(nèi)膜腺體較難再生，同時(shí)已經(jīng)粘連的子宮內(nèi)膜組織可顯著降低血流供應(yīng)，粘連部位還可出現(xiàn)纖維增生，導(dǎo)致纖維化。隨著宮腔鏡的普及，宮腔粘連治療效果已得到較大程度的提高。由于IUA疾病特點(diǎn)，宮腔粘連分離后易引起術(shù)后薄型子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜容受性嚴(yán)重下降，進(jìn)而影響受孕。關(guān)于薄型子宮內(nèi)膜發(fā)病機(jī)制的研究指出[7]，子宮動脈血流循環(huán)、激素分泌水平等與該病發(fā)病密切相關(guān)，在治療薄型子宮內(nèi)膜方面西藥主要采用人工周期的方式，通過口服雌激素，刺激子宮內(nèi)膜增生，進(jìn)而達(dá)到受精卵著床的最低厚度，完成受孕。常用人工周期藥物有戊酸雌二醇及地屈孕酮，二者聯(lián)合常用于修復(fù)宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜，在薄型子宮內(nèi)膜治療及預(yù)防宮腔再粘連中也具有廣泛應(yīng)用，其主要機(jī)制為擴(kuò)大原有子宮內(nèi)膜的覆蓋面積，進(jìn)而達(dá)到治療效果。但宮腔鏡粘連術(shù)中操作可造成子宮內(nèi)膜損傷，而激素治療無法對已損傷的子宮內(nèi)膜產(chǎn)生作用，其應(yīng)用療效欠佳。

隨著中醫(yī)理論的發(fā)展，祖國醫(yī)學(xué)在治療薄型子宮內(nèi)膜方面具有一定優(yōu)勢，中醫(yī)根據(jù)其臨床癥狀將薄型子宮內(nèi)膜歸于“不孕”“閉經(jīng)”等范疇，其病位在胞宮，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，病機(jī)為腎精虧虛，氣血生化乏源，所致胞脈瘀阻。相關(guān)研究顯示，對薄型子宮內(nèi)膜患者進(jìn)行中藥治療，子宮內(nèi)膜厚度明顯增加，治療后臨床妊娠率增加，同時(shí)激素水平改善。本研究中觀察組在人工周期治療的基礎(chǔ)上增加歸腎丸四物湯治療，方劑組成包括山藥、茯苓、杜仲、菟絲子、山萸肉等，方中菟絲子補(bǔ)腎益精；白芍養(yǎng)血柔肝；熟地黃滋陰補(bǔ)血；杜仲溫陽補(bǔ)腎；枸杞子滋補(bǔ)腎陰；山茱萸澀精補(bǔ)腎；茯苓滋脾化濕；山藥健脾和中；當(dāng)歸活血化瘀。全方共奏益腎填精、活血通絡(luò)之功效。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組子宮內(nèi)膜厚度、子宮動脈血流阻力指數(shù)、宮腔粘連評分及激素水平均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示[8]，菟絲子主要成分為菟絲子總黃酮，其可促進(jìn)機(jī)體下丘腦—垂體的促性腺功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育，同時(shí)還能夠改善子宮局部血液循環(huán)，提高促排卵過程中子宮內(nèi)膜的容受性。相關(guān)研究顯示[9]，地黃可抵抗雌性小鼠衰老過程中雌激素水平下降的過程，發(fā)揮延緩卵巢衰老的作用。白芍可抗血小板凝集，降低血液黏稠度及血流阻力指數(shù)，進(jìn)而改善子宮血液循環(huán)，為子宮內(nèi)膜組織提供更充足營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)其生長。歸腎丸可有效改善腎虛—薄型子宮內(nèi)膜大鼠的腎虛相關(guān)癥狀，并且可有效增加子宮內(nèi)膜厚度，同時(shí)能調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)水平，促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體增生，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組臨床妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析后認(rèn)為，可能與本研究為單中心、小樣本量研究有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)，提示聯(lián)合使用歸腎丸四物湯后不增加用藥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，歸腎丸四物湯聯(lián)合人工周期治療宮腔粘連術(shù)后薄型子宮內(nèi)膜，可促進(jìn)患者子宮內(nèi)膜的生長，降低子宮動脈血流指數(shù)，調(diào)節(jié)激素水平，安全可靠。