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泉州仁福骨外科醫(yī)院，福建省泉州市 362000

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種發(fā)于手足關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、活動受限的免疫系統(tǒng)疾病。治療不及時可引起關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。RA發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，西醫(yī)常通過鎮(zhèn)痛等對癥治療以控制癥狀和疾病發(fā)展進(jìn)程。而隨著近些年傳統(tǒng)中醫(yī)在臨床上的廣泛應(yīng)用，西醫(yī)治療配合溫針灸對RA患者病情的控制上取得良好的治療效果，但是仍難以從病機(jī)上治療RA。為嘗試以病因為出發(fā)點予以治療，根治RA，目前臨床有學(xué)者借助傳統(tǒng)中醫(yī)治療RA等相關(guān)疾病上豐富的臨床經(jīng)驗，采用內(nèi)外同治法治療RA。基于此，本文研究溫針灸聯(lián)合通痹湯口服治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2020年6月在我院接受治療的RA患者134例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各67例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷：經(jīng)影像學(xué)診斷后，符合《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[1]中RA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；中醫(yī)診斷：符合《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[2]中風(fēng)寒濕痹型RA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②確診時間>3個月者；③知情且同意者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他類風(fēng)濕性疾病或其他關(guān)節(jié)疾病者：②合并有免疫系統(tǒng)疾病者；③合并有重要器官功能嚴(yán)重障礙者；④患處病變嚴(yán)重需及時手術(shù)治療者；⑤合并有關(guān)節(jié)損傷或其他骨科疾病者；近3周內(nèi)服用相關(guān)治療藥物者；⑥對本次治療中相關(guān)措施不耐受者。

1.3 方法 對照組予以鎮(zhèn)痛聯(lián)合溫針灸治療。給予布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，0.4g×24s，國藥準(zhǔn)字H20013062)，0.4g/次，2次/d；來氟米特片(蘇州長征欣凱制藥有限公司，10mg×16s，國藥準(zhǔn)字H20000550)20mg/次，1次/d。溫針灸：取穴為關(guān)元穴、氣海穴、足三里穴，患處為下肢則加用昆侖穴、三陰交穴、環(huán)跳穴；患處為上肢則加用曲池穴、合谷穴；患處為腰背部則加用委中穴、腰陽關(guān)、腰痛點；膝部疼痛劇烈加患側(cè)內(nèi)外膝眼，犢鼻穴；患者受寒加劇則加陽陵泉、血海穴、上巨虛。定位后對穴位處進(jìn)行常規(guī)消毒，并選取0.3mm×40mm一次性毫針，根據(jù)部位選取進(jìn)針手法。進(jìn)針后采用捻轉(zhuǎn)等常規(guī)手法，待患者得氣后，將艾絨捏成2～3mm團(tuán)狀，置于針柄處并點燃，并在針體彎曲處放置彎盤。待艾絨燃盡后更換，一處穴位使用3壯艾絨，1次/d，并予以糖皮質(zhì)激素等治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用通痹湯，方藥如下：防己、黃芪各20g，防風(fēng)、當(dāng)歸、丹參各15g，獨活、木瓜、牛膝、川烏、細(xì)辛各10g，麻黃、木通、甘草、桂枝、萆薢各5g，藥物提前浸泡1h后倒出，再加500ml水煎煮至300ml，每次服用100ml，3次/d。患者寒濕偏重則加薏苡仁30g，蒼術(shù)10g；患者疼痛劇烈則加三七10g，乳香、沒藥各8g；患者疾病日久關(guān)節(jié)不利，則加全蝎、烏梢蛇各5g；走竄疼痛則防風(fēng)、當(dāng)歸加至25g，加川芎15g；患者紅腫熱痛則加石膏、知母各20g，桑枝、忍冬藤各15g；患者多處疼痛則加防風(fēng)至30g，加用威靈仙、羌活各10g。兩組患者治療均持續(xù)3個月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較治療前和治療3個月后，兩組患者臨床癥狀(腫脹個數(shù)、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、晨僵時間)、中醫(yī)證候積分、血清炎性因子[白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)]水平、血清相關(guān)因子[血清類風(fēng)濕因子(RF)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)]；比較兩組患者治療3個月期間不良反應(yīng)(皮疹、惡心、胃腸道不適)發(fā)生率。

1.5 中醫(yī)證候積分評估 治療前和治療3個月后，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，根據(jù)患者關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛狀況分別記作0～6分，根據(jù)畏寒狀況記作0～3分，分?jǐn)?shù)越高，患者癥狀越嚴(yán)重。

1.6 檢測方法

1.6.1 血清炎性因子水平檢測：治療前和治療3個月后，取患者清晨空腹靜脈血3ml，使用離心機(jī)以3 500r/min離心處理10min，待血清分離后取上層血清采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)檢測血清IL-1、TNF-α、CRP水平。

1.6.2 血清相關(guān)因子水平檢測：治療前和治療3個月后，取患者外周靜脈血3ml，以3 500r/min的轉(zhuǎn)速使用離心機(jī)對血液進(jìn)行離心分離，待血清分離后取上層血清，使用ELISA法測定血清RF水平；治療前和治療3個月后，取患者外周靜脈血3ml，予以抗凝措施并靜置1h，計算得出ESR。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀比較 治療3個月后，兩組患者腫脹個數(shù)、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、晨僵時間均較治療前下降，且觀察組低于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床癥狀比較

2.2 兩組血清炎性因子水平比較 治療3個月后，兩組血清IL-1、TNF-α、CRP水平均較治療前下降，且觀察組低于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 兩組血清炎性因子水平比較

2.3 兩組血清相關(guān)因子水平比較 治療3個月后，兩組血清ESR、RF水平均較治療前下降，且觀察組低于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 兩組血清相關(guān)因子比較

2.4 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療3個月后，兩組關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛，畏寒評分均較治療前下降，且觀察組低于對照組(P均<0.05)，見表5。

表5 兩組中醫(yī)證候積分比較分)

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 治療3個月期間，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組(P均<0.05)，見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

RA是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床癥狀的免疫系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)晨起僵硬、腫痛等。治療不及時可能會導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形甚至喪失正常功能[4]。RA的發(fā)病機(jī)制尚未完全明晰，因此西醫(yī)常采用對癥治療，緩解癥狀。而近年來傳統(tǒng)中醫(yī)在各領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，并在與西醫(yī)合作治療中獲得廣泛認(rèn)可，如常規(guī)西醫(yī)治療與溫針灸的配合等。為獲得更好的治療效果，嘗試從病因治療RA，因此借助傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)外同治的方法，希冀達(dá)到期望的治療目標(biāo)。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA歸于“痹癥”“歷節(jié)”等疾病范疇，多因先天稟賦不足或后天調(diào)養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致素體虛弱，又感寒邪、濕氣。其中寒性收引、凝滯，濕多重著黏滯，既致脈道瘀阻，不通則痛，收引筋脈關(guān)節(jié)，屈伸不利，因此臨床常表現(xiàn)為僵硬、疼痛。因此治療時應(yīng)以散寒祛濕、活血止痛為主。本文中觀察組臨床癥狀改善優(yōu)于對照組，猜測與通痹湯對的關(guān)節(jié)改善有關(guān)。通痹湯以桂枝麻黃溫通經(jīng)脈配川烏散寒，一溫一散，驅(qū)寒通絡(luò)，又加細(xì)辛等藥進(jìn)一步溫經(jīng)散寒，徹底驅(qū)散寒氣，并加當(dāng)歸、丹參生血活血，血活則通則不痛，再輔以木瓜祛濕，黃芪補(bǔ)氣，諸藥同用功達(dá)到寒散濕祛，血行痛消的治療目標(biāo)，減少寒濕引起的關(guān)節(jié)疼痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)也發(fā)現(xiàn)，烏頭中含有二萜生物堿能夠緩解疼痛[5]，而烏頭中還有多種生物堿能夠通過控制中樞神經(jīng)達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用，而丹參中提取物則能夠改善患者血流狀況，緩解晨起關(guān)節(jié)僵硬的癥狀，與本文結(jié)果基本一致。本文中觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組，猜測與痛痹湯中黃芪等藥有關(guān)。患者體虛衛(wèi)氣不固，因此邪氣入體，而黃芪可補(bǔ)營衛(wèi)之氣，使衛(wèi)氣充足抵御外邪，而牛膝引藥下行配以木瓜舒經(jīng)活絡(luò)，祛除體內(nèi)濕氣改善關(guān)節(jié)變形程度，加烏頭等藥鎮(zhèn)痛配合甘草緩急止痛，患者各項中醫(yī)證候積分隨之下降。

ESR和RF作為臨床上表達(dá)RA水平的指標(biāo)，隨RA病情變化，而本文中觀察組血清相關(guān)因子水平均低于對照組，猜測是受烏頭等藥影響。烏頭含有的新烏頭堿等成分能恢復(fù)抑制性T細(xì)胞的功能，促進(jìn)輔助性B細(xì)胞的分泌，減少RF的分泌[6]。田芳等[7]發(fā)現(xiàn)川烏、木瓜等藥能夠提高自身免疫水平，調(diào)節(jié)免疫球蛋白G水平。RF作為一種變性免疫球蛋白G，其水平受方中木瓜等藥影響隨之降低。而血沉則受丹參中丹酚酸A的影響，降低血沉速率，增加血紅細(xì)胞穩(wěn)定程度，與本文結(jié)果基本一致。

RA作為一種免疫系統(tǒng)疾病常伴有炎性細(xì)胞水平的改變，本文中觀察組血清炎性因子水平低于對照組，猜測與痛痹湯中烏頭等藥對免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)有關(guān)?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，烏頭中烏頭堿等成分促進(jìn)機(jī)體氨基酸的攝入，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)細(xì)胞活性，而滇烏頭堿能夠增加移植心肌存在時間以此調(diào)節(jié)免疫功能，李雙等學(xué)者[8]還發(fā)現(xiàn)烏頭堿能夠增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的能力，達(dá)到促進(jìn)免疫系統(tǒng)抑制炎性因子的作用。另外，獨活能夠通過對四烯酸-15-脂加氧酶的控制抑制炎性因子水平，配合“黃芪—桂枝”組合中槲皮素同樣可以直接降低血清IL-1等炎性因子水平，諸藥同用，有效控制機(jī)體內(nèi)炎性因子水平[9]。周艷等[10]也發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸中提取物能夠降低炎性因子水平，與本文結(jié)論基本類似。RA患者的常用藥中常含有非甾體類抗炎藥物，常導(dǎo)致胃腸道等不良反應(yīng)，同樣痛痹湯中烏頭同樣會引起惡心嘔吐、胃腸道等問題。而本文中觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，猜測與烏頭和防風(fēng)聯(lián)用有關(guān)。二者同用不僅降低烏頭堿的含量，還增調(diào)節(jié)胃腸道代謝次烏頭堿水平。同時，烏頭與甘草合用可進(jìn)一步降次烏頭堿毒性，改善胃腸道等不良反應(yīng)。

綜上所述，痛痹湯聯(lián)合溫針灸能夠改善RA患者的臨床癥狀，降低炎癥反應(yīng)，且具有一定安全性，值得臨床推廣。