寧 晶 林 寧 楊金金

1 福建省立金山醫(yī)院，福建省福州市 350028； 2 福建省立醫(yī)院

新生兒窒息是指新生兒出生后呼吸抑制或暫停，胎兒宮內(nèi)窘迫是引起新生兒窒息的首要原因[1]。新生兒窒息是新生兒缺血缺氧性腦病的主要原因，也是導(dǎo)致新生兒死亡及智力障礙的原因之一[2]。嚴(yán)重的窒息可以造成大腦不可逆的損傷，并且遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3]。目前，國內(nèi)外對于新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚有爭議[4-5]。因此如何早期快速輔助診斷新生兒窒息不僅可以降低圍生兒的死亡率，也可以改善新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局。本研究旨在分析借助超聲測量新生兒視神經(jīng)鞘直徑(Optic nerve sheath diameter,ONSD)及視網(wǎng)膜中央動脈頻譜測值對足月新生兒窒息診斷的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性收集2020年1月—2021年10月福建省立金山醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)收治的足月窒息新生兒66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡≥37周；(2)新生兒出生體重≥2 500g；(3)出生1或5min Apgar 評分≤7分；(4)出生后1h內(nèi)至少1次臍動脈血pH值<7.15。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重顱內(nèi)出血或顱內(nèi)病變；(2)合并先天畸形或嚴(yán)重遺傳代謝性疾??；(3)合并其他引起低Apgar評分的病因；(4)超聲無法獲得良好的視神經(jīng)鞘及視網(wǎng)膜中央動脈圖像。同時選取同期我院產(chǎn)科正常分娩的足月新生兒66例作為對照組進(jìn)行本研究。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有納入研究的新生兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)及窒息分度標(biāo)準(zhǔn) 新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2013 年中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會提出新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)建議[6]：(1)產(chǎn)前具有可能導(dǎo)致窒息的高危因素；(2)1或5min Apgar評分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；(3)臍動脈血pH值<7.15；(4)排除其他引起低Apgar評分的病因。新生兒窒息分度標(biāo)準(zhǔn)采用2016年中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會新生兒復(fù)蘇學(xué)組提出的“新生兒窒息診斷的專家共識”[7]：輕度窒息指1或5min Apgar 評分≤7分， 伴臍動脈血pH值<7.2；重度窒息指1min Apgar 評分≤3分，或5min Apgar 評分≤5分，伴臍動脈血pH值<7.0。

1.3 儀器與方法

1.3.1 超聲儀器:采用邁瑞M9CV超聲診斷儀，配備二維線陣探頭L12-5，探頭頻率5～12MHz。

1.3.2 視神經(jīng)鞘檢查方法：新生兒取仰臥位，頭部居中盡量使眼球固定正中，在室溫下涂抹無菌凝膠后，將探頭輕輕放在新生兒閉眼的上眼瞼上。探頭沿著視軸線放置生成通過眼球的軸向圖像，包括視神經(jīng)的縱切面，盡可能使視神經(jīng)位于超聲檢查畫面的中心。在距眼球鞏膜表面的視乳頭后方3mm處測量視神經(jīng)鞘內(nèi)壁的距離，對每個新生兒進(jìn)行2次測量，并記錄平均值。

1.3.3 視網(wǎng)膜中央動脈頻譜測量方法：視網(wǎng)膜中央動脈位于視神經(jīng)暗區(qū)內(nèi)，呈紅色條狀，將取樣容積設(shè)置為2mm，在視乳頭后方2～5mm處，校正頻譜多普勒取樣線與血流夾角至60°后，使用脈沖多普勒獲得至少3個一致的心動周期后測量視網(wǎng)膜中動脈頻譜值，對每個新生兒進(jìn)行兩次測量，并記錄平均值。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般資料比較 共納入足月窒息新生兒66例，男39例，女27例，其中輕度窒息52例，重度窒息14例，同期我院產(chǎn)科正常分娩的足月新生兒66例為對照組，出生天數(shù)2～6d。各組患兒除Apgar評分外，性別、出生體重、胎齡、分娩方式及出生天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 各組新生兒一般資料比較

2.2 窒息組與對照組ONSD及視網(wǎng)膜中央動脈頻譜測值比較 (1)ONSD比較：重度窒息組>輕度窒息組>對照組，各組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=583.45，P<0.001)，見表2。ONSD診斷足月新生兒窒息的ROC曲線下面積為0.998(95%CI 0.995～1.000)，臨界值為0.31cm(靈敏度93.9%，特異度100.0%)，見圖1。(2)視網(wǎng)膜中央動脈頻譜測值比較：窒息組的視網(wǎng)膜中央動脈收縮期血流速度峰值(Peak systolic blood flow velocity，PSV)及搏動指數(shù)(Pulsatility index，PI)與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.799、0.21，P均>0.05)，見表2；視網(wǎng)膜中央動脈舒張末期血流速度(End-diastolic blood flow velocity，EDV)顯示重度窒息組<輕度窒息組<對照組，阻力指數(shù)(Resistance index，RI)則顯示對照組<輕度窒息組<重度窒息組，各組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=1 596.20、357.61，P值均<0.001)，見表2。視網(wǎng)膜中央動脈EDV及RI值診斷新生兒窒息的ROC曲線下面積分別為0.995(95%CI 0.942～1.000)、0.986(95%CI 0.958～1.000)，臨界值分別為3.00cm/s(靈敏度100.0%，特異度82.5%)、0.70(靈敏度98.5%，特異度100.0%)。見圖1。

表2 窒息組與對照組ONSD及視網(wǎng)膜中央動脈頻譜測值比較

圖1 ONSD、視網(wǎng)膜中央動脈EDV及RI值診斷足月新生兒窒息的ROC曲線

3 討論

新生兒窒息可導(dǎo)致酸中毒及低氧血癥，持續(xù)的低氧血癥可造成腦血流供應(yīng)的減少或暫停，造成腦組織的缺血缺氧，進(jìn)而發(fā)展為新生兒缺血缺氧性腦病[8]。目前國內(nèi)診斷新生兒窒息及窒息分度標(biāo)準(zhǔn)主要依靠Apgar評分，Apgar評分越低，其窒息程度越嚴(yán)重[9]。近年來，有研究指出Apgar評分中除心率外，其余四項(xiàng)指標(biāo)均受醫(yī)師的主觀判斷影響，容易造成誤診[10]。因此，尋找簡便、易獲得的其他指標(biāo)輔助新生兒窒息及窒息程度分級的診斷，顯得至關(guān)重要。

視神經(jīng)是成對的神經(jīng)，作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分發(fā)育而來。它來自胚胎發(fā)育過程中間腦的外翻，并被少突膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的髓鞘覆蓋。它還被包裹在三層腦膜和一層薄薄的腦脊液(CSF)內(nèi)，形成了一個稱為“視神經(jīng)復(fù)合體”(ONC)的結(jié)構(gòu)[11]。視神經(jīng)和硬腦膜鞘之間的空間是一個小梁系統(tǒng)，在神經(jīng)周圍間隙和顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔之間的腦脊液動力學(xué)中起作用[12]。通過超聲評估 ONC 的眶內(nèi)部分可以從顱外窺見顱內(nèi)腔。超聲顯示 ONC是從成人、兒童和胎兒的眼球根部向后延伸的清晰的均勻低回聲帶[13]。視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)的改變可能繼發(fā)于神經(jīng)成分變薄(發(fā)育不全)或由于顱內(nèi)腔內(nèi)的壓力變化直接傳遞到ONC[14]。目前超聲測量ONSD已被證明是一種可靠且可重復(fù)的技術(shù)，適用于兒童和成人，顯示出與顱內(nèi)壓(ICP)值的良好關(guān)系，尤其是在較高閾值時[15]。有研究指出[16]，當(dāng)在視乳頭后方3mm處測量ONSD時，ONSD與顱內(nèi)壓的相關(guān)性似乎最強(qiáng)，因此本研究中使用此標(biāo)志性位置。

Ballantyne等人[17]建議將1歲以下嬰兒的ONSD>4mm和年齡較大的兒童的ONSD>4.5mm視為異常。本研究中重度窒息新生兒的ONSD為(0.47±0.02)cm，也與既往研究結(jié)果相符。推測可能的原因主要是由于重度窒息的新生兒引起腦組織嚴(yán)重的缺血缺氧改變，從而導(dǎo)致新生兒顱內(nèi)壓力的增高，壓力傳遞到視神經(jīng)鞘內(nèi)的腦脊液中從而引起視神經(jīng)鞘腫脹及直徑的增加。本研究還發(fā)現(xiàn)ONSD隨著新生兒窒息程度的加重而增加，因此超聲測量ONSD可能可以為窒息程度的分級提供參考依據(jù)。此外，本研究通過繪制ONSD診斷新生兒窒息的ROC曲線，得出診斷新生兒窒息的ONSD臨界值為0.31cm，其曲線下面積為0.998，診斷的靈敏度及特異度均較高，也證實(shí)了超聲測量ONSD診斷新生兒窒息的價值較高。

虞夢楠等學(xué)者[18]研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動脈EDV值與顱腦損傷患者術(shù)后低腦灌注壓(CPP)呈正相關(guān)，當(dāng)顱內(nèi)壓升高時，CPP降低，EDV也隨之下降。本研究中，窒息組新生兒的視網(wǎng)膜中央動脈EDV值較對照組降低，RI值升高，推測可能的原因是由于窒息患兒的腦血管阻力增加，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈的舒張末期血流速度減小，阻力指數(shù)增高，這也與既往的研究結(jié)果相一致。此外隨著窒息程度的加重，視網(wǎng)膜中央動脈EDV值降低，RI值增高，提示超聲測量視網(wǎng)膜中央動脈頻譜值可能對新生兒窒息程度的診斷有價值。

本研究的局限性:(1)樣本量較小且本研究局限于足月窒息新生兒，得到結(jié)果的參考價值有限，后期需要擴(kuò)大樣本量，納入更多如早產(chǎn)或合并其他疾病的新生兒，以期得到更多具有臨床參考價值的結(jié)果。(2)本研究中重度窒息新生兒的例數(shù)相對較少，因此分組可能存在偏倚。(3)本研究僅局限于產(chǎn)后6d內(nèi)的新生兒，且測量數(shù)據(jù)僅為ONSD及視網(wǎng)膜中央動脈頻譜值，后期應(yīng)縱向研究，隨訪ONSD測值及視網(wǎng)膜中央動脈頻譜測值與窒息新生兒預(yù)后的關(guān)系，同時增加其他指標(biāo)如孕期臍動脈血流頻譜測值等，以期更好地評估新生兒窒息。

綜上所述，本研究通過對足月窒息新生兒ONSD及視網(wǎng)膜中央動脈頻譜值的超聲測量，初步結(jié)果得出窒息兒與正常新生兒的ONSD及視網(wǎng)膜中央動脈頻譜測值存在差異，且隨著窒息程度的加重ONSD測值增高，視網(wǎng)膜中央動脈EDV降低，RI值增高，同時測量ONSD可以一定程度輔助診斷新生兒窒息。因此，超聲測量ONSD及視網(wǎng)膜中央動脈頻譜值可以為足月新生兒窒息的診斷及程度的判斷提供一定的方法學(xué)參考，值得在臨床中推廣應(yīng)用。