穆 亮

天津市第一醫(yī)院骨科 300230

膝關(guān)節(jié)損傷是運動員常見的關(guān)節(jié)損傷類型，其中前交叉韌帶位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，可連接脛骨與股骨，維持脛骨穩(wěn)定性，避免脛骨向前過度移位，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[1]。但運動員運動過程中，因強(qiáng)身體對抗、高速度等特點，極易導(dǎo)致前交叉韌帶損傷。前交叉韌帶重建術(shù)是其主要治療方法，尤其是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少，并能改善患者膝關(guān)節(jié)功能[2]。自體肌腱是前交叉韌帶重建術(shù)時主要移植物，由于人造韌帶技術(shù)尚未成熟，在基層醫(yī)院難以推廣，故臨床普遍應(yīng)用自體肌腱[3]。本文通過設(shè)計回顧性研究，分析膝關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱重建前交叉韌帶術(shù)對運動員膝關(guān)節(jié)損傷的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2018年1月—2020年6月收治的65例膝關(guān)節(jié)損傷運動員，經(jīng)檢查伴有膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷，按不同手術(shù)方法分為兩組。對照組30例，男22例，女8例；年齡18～34(25.86±2.41)歲；運動時間6～14(9.95±1.02)年；左膝12例，右膝18例；觀察組35例，男25例，女10例；年齡18～35(26.05±2.45)歲；運動時間6～15(10.05±1.05)年；左膝15例，右膝20例；兩組患者基線資料有同質(zhì)性(P>0.05)，可對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組患者術(shù)前經(jīng)臨床表現(xiàn)、X線、CT等綜合檢查，均存在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷[4]；(2)屬單側(cè)韌帶損傷，需要實施韌帶重建術(shù)；(3)患者具有完整的臨床資料及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重半月板損傷或軟骨損傷者；(2)非在役運動員；(3)臨床資料欠缺者。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，硬膜外麻醉，做膝關(guān)節(jié)患區(qū)手術(shù)切口，清理韌帶組織及瘀血、碎片，進(jìn)行前交叉韌帶修補術(shù)，前交叉韌帶用L型鋼板及軟骨針聯(lián)合交叉固定，以鋼絲張力帶固定。患者術(shù)后常規(guī)抗感染，做肢體康復(fù)訓(xùn)練。觀察組采用膝關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱重建前交叉韌帶術(shù)，自體肌腱的選取，盡量選取同側(cè)腘繩肌腱，術(shù)中于同側(cè)膝脛結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做切口3cm，分離二肌腱，取股薄肌腱與半腱肌，修整縫合對折并進(jìn)行編制，直徑為7～8mm，長度為10cm。腰硬聯(lián)合麻醉，在患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)3cm作為手術(shù)入路，做一縱向手術(shù)切口約3.0cm，置入關(guān)節(jié)鏡(史賽克公司生產(chǎn))，探查關(guān)節(jié)腔及韌帶斷裂，關(guān)節(jié)腔內(nèi)清創(chuàng)，若髁間窩狹窄，可先做成形手術(shù)。采用單隧道法重建前交叉韌帶，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下2.0cm做一個斜行切口2.0cm，使用止點定位器明確前交叉韌帶的止點，即脛骨前后交叉韌帶篡殘端。利用導(dǎo)絲將自體肌腱移植物穿過脛骨與股骨骨隧道，固定，帶袢鋼板固定股骨端，界面螺釘固定脛骨端，韌帶前方無撞擊后縫合切口。患者圍術(shù)期常規(guī)抗感染、消腫，早期做膝關(guān)節(jié)被動、主動屈伸活動。兩組患者術(shù)后3個月到院復(fù)查1次。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組圍術(shù)期參數(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間及住院時間。(2)比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能量表評分[5]，總分100分，分值隨膝關(guān)節(jié)功能的改善而增加；國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(IKDC)量表[6]，分為臨床癥狀(膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹)、日?；顒?、體育活動，總分100分，分值隨膝關(guān)節(jié)功能的改善而增加。(3)比較兩組膝關(guān)節(jié)活動度，即記錄患者術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲時的度數(shù)。(4)比較兩組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，采用Lachman試驗測試膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性，陰性：脛骨未出現(xiàn)前移；Ⅰ度松弛：脛骨向前移位1.0～5.0mm；Ⅱ度松弛：脛骨向前移位6.0～10.0mm；Ⅲ度松弛：脛骨向前移位超過10.0mm。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，下床活動時間及住院時間短于對照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前膝兩組Lysholm、IKDC評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月兩組Lysholm、IKDC評分均高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較 觀察組膝關(guān)節(jié)伸直、屈伸活動度均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較 觀察組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好于對照組(χ2=4.928,P=0.026<0.05)，見表4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較[n(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、防止脛骨前移的重要生理結(jié)構(gòu)。運動員在運動期間，各種大幅度活動及對抗性體育活動具有“高”“變”“快”等特點，在快速奔跑、急起急停等運動時，極易增加膝關(guān)節(jié)受傷風(fēng)險，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂，引起膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，甚至?xí)斐申P(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能失常等并發(fā)癥[7]。外科手術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的有效方法，尤其是微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)，將關(guān)節(jié)鏡置入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可清楚顯示關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、生理功能，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)異常病變，并能在小切口下處理病灶，提高了手術(shù)操作安全性[8-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，下床活動時間及住院時間短于對照組，說明膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作安全、有效，可相應(yīng)減少術(shù)中創(chuàng)傷，縮短患者下床活動時間，使其盡快參與功能鍛煉，促使患者盡快康復(fù)。筆者認(rèn)為開放手術(shù)操作損傷大、組織切開范圍廣，而采用膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，相當(dāng)于微創(chuàng)性技術(shù)，切口范圍小、術(shù)中損傷輕，可相應(yīng)減少患者術(shù)中出血量，使其術(shù)后盡快恢復(fù)，縮短患者住院時間。同時采用膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，置入關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)病區(qū)環(huán)境，可相應(yīng)擴(kuò)大手術(shù)視野，發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折、損傷性疾病，提供診斷、治療雙重優(yōu)勢，故能進(jìn)一步提高手術(shù)治療效果，促使患者盡快恢復(fù)；另一方面膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后結(jié)合肢體腱重建，保留患者關(guān)節(jié)肌肉組織及腱鞘組織，使患者能進(jìn)行下床活動，加快患者術(shù)后更快康復(fù)。

前交叉韌帶重建術(shù)實施時，手術(shù)成功關(guān)鍵是要選擇合適的移植物，確保移植物來源容易，長度及直徑足夠，重建后對正常組織無影響，并能保留前交叉韌帶的血運或提供新的血運[11-13]。自體肌腱是前交叉韌帶重建術(shù)常用的移植物，就近取材，取材容易，手術(shù)成本低，肌腱可與隧道在短時間內(nèi)愈合，可提高手術(shù)安全性及有效性。而且較異體肌腱相比，自體肌腱無異體排斥反應(yīng)，安全性高[14-15]。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能評分、膝關(guān)節(jié)伸直、屈伸活動度均高于對照組，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好于對照組?？梢姡c傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，膝關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱重建前交叉韌帶可提高患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)水平，增加關(guān)節(jié)活動度，減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性。筆者認(rèn)為是采用膝關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱重建前交叉韌帶術(shù)，膝關(guān)節(jié)鏡操作創(chuàng)傷小，組織損傷輕，有利于患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動及下床活動；同時使用自體肌腱修復(fù)前交叉韌帶損傷，取材方便，組織相容性高，與骨隧道愈合快，應(yīng)用后無排斥性反應(yīng)，故能提高患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，減少術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)；另外膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可完整保留膝關(guān)節(jié)部位肌肉組織，避免手術(shù)部位肌肉萎縮，故能改善患者膝關(guān)節(jié)功能。手術(shù)醫(yī)師在留取肌腱時，保留手術(shù)部位腱鞘組織，可提高再植入肌腱的再生能力，對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能影響小[16-17]。通過此研究，筆者體會到膝關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱重建前交叉韌帶術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，并能提高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加關(guān)節(jié)活動度。而在實施前交叉韌帶重建術(shù)時，其手術(shù)成功性的關(guān)鍵確保移植韌帶可滿足膝關(guān)節(jié)屈伸活動，移植韌帶等長及充足，具有合適的張力；同時還要具備正確的關(guān)節(jié)鏡外科技術(shù)，堅強(qiáng)的移植物固定技術(shù)，術(shù)后聯(lián)合堅持不懈、循序漸進(jìn)地康復(fù)鍛煉，以此提高術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果。

綜上所述， 膝關(guān)節(jié)鏡下自體腱重建前交叉韌帶術(shù)可提高運動員術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。但該研究尚有一定局限性，研究屬回顧性研究、樣本量少、移植肌腱的再血管化、生物力學(xué)強(qiáng)度等均未探討，使研究結(jié)果處于初步研究，仍需臨床進(jìn)一步探索。