劉 恒 向紹華 王 慶

腫瘤的發(fā)生除腫瘤細(xì)胞自身存在眾多的基因表達(dá)改變外，更是一個(gè)全身性疾病的局部反應(yīng)，是生物體作為一個(gè)生物系統(tǒng)的整體平衡失調(diào)的結(jié)果。近年來的免疫治療方法出現(xiàn)了具有高抗腫瘤反應(yīng)的強(qiáng)大治療選擇。這些效果可以通過重定向、刺激或基因重組患者的免疫系統(tǒng)以靶向癌細(xì)胞來實(shí)現(xiàn)。血清生物學(xué)標(biāo)志物如癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、細(xì)胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)和神經(jīng)特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)作為肺腺癌(lung adenocarcinoma,LUAD)化療患者的主要預(yù)后或預(yù)測(cè)標(biāo)志物[1～3]。CEA是一種血清糖蛋白，目前是結(jié)直腸、乳腺腫瘤中應(yīng)用最廣泛的腫瘤標(biāo)志物[4～6]。CYFRA21-1是肺組織中豐富的細(xì)胞角蛋白19片段，并且CYFRA21-1在類癌組織和肺鱗癌組織中含量較高，與腫瘤直徑、淋巴結(jié)狀態(tài)以及臨床分期等具有一定相關(guān)性[7]。因此，CEA和CYFRA21-1已被證明為惡性腫瘤有價(jià)值的預(yù)后血清生物學(xué)標(biāo)志物，可作為靶向治療或化療的療效預(yù)測(cè)因子，并用于監(jiān)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的輔助評(píng)估[8]。NSE是一種在大腦組織中高水平表達(dá)的細(xì)胞質(zhì)酶，主要在神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中表達(dá)，是神經(jīng)元損傷后出現(xiàn)的一種特異性的血清生物學(xué)標(biāo)志物，具有較高的特異性(85%)，并對(duì)肺腺癌患者的生存預(yù)后、治療和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)等均具有價(jià)值[9]。Feinberg等[10]在晚期LUAD中，較高NSE水平與標(biāo)準(zhǔn)一線化療反應(yīng)之間存在顯著相關(guān)性，但與生存預(yù)后之間的相關(guān)性并不顯著。Saab等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在使用表皮生長(zhǎng)因子酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKIs)靶向治療的NSCLC患者時(shí)，高水平NSE具有較高的療效預(yù)測(cè)作用。

由于CEA、CYFRA21-1和NSE在監(jiān)測(cè)LUAD患者免疫治療應(yīng)答中的作用有待闡明，所以本研究監(jiān)測(cè)了目標(biāo)血清生物學(xué)標(biāo)志物的變化情況。最終發(fā)現(xiàn)CEA、CYFRA21-1和NSE與基線比較的差異可能作為使用帕博利珠單抗治療的晚期LUAD患者的治療療效和生存預(yù)后的預(yù)后指標(biāo)，具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:本研究納入2019年10月～2021年10月筆者醫(yī)院接受化療的74例晚期LUAD患者。此外，該研究得到了筆者醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2019CQSDWRMYYEC-013)，研究中涉及患者的臨床基本特征數(shù)據(jù)均獲得了患者的書面知情同意。

2.標(biāo)本收集和腫瘤標(biāo)志物分析:在本研究中，帕博利珠單抗(keytruda)治療周期為每3周30min內(nèi)200mg靜脈滴注，直到疾病進(jìn)展，不可接受的毒性或無疾病進(jìn)展的患者長(zhǎng)達(dá)24個(gè)月為止。納入研究的患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉、便秘;鈉水平低，肝功能或甲狀腺功能異常;發(fā)燒，感到虛弱或疲倦；咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難；瘙癢、皮疹或脫發(fā)；血壓升高；肌肉、骨骼或關(guān)節(jié)疼痛等不良反應(yīng)。若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，該患者將中止帕博利珠單抗的治療，自動(dòng)退出本研究項(xiàng)目。血清CEA水平檢測(cè)試劑使用化學(xué)發(fā)光微粒免疫試劑試劑盒(美國(guó)Abbott公司)，而CYFRA21-1和NSE則使用免疫細(xì)胞角蛋白19片段IRMA試劑盒和NSEIRMA試劑盒(美國(guó)Beck公司)進(jìn)行檢測(cè)。CEA正常范圍0～5ng/ml，CYFRA21-1正常范圍0～3.3ng/ml，NSE正常范圍0～13.4ng/ml。

結(jié) 果

1.患者及腫瘤特征:74例患者中有70例在4個(gè)周期的帕博利珠單抗治療后進(jìn)行了血清生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)和腫瘤反應(yīng)評(píng)估(4例患者出現(xiàn)溶血反應(yīng)被排除)。患者年齡44～75歲，中位年齡為60歲，68.57%的患者為男性。大多數(shù)患者為吸煙者(87%)，轉(zhuǎn)移性肺癌(96%)和ECOG PS評(píng)分0～1(92%)。免疫治療前3個(gè)指標(biāo)的血清水平中位數(shù)分別為CEA 6.6(0.8～2615.0)ng/ml、CYFRA21-1 5.0(0.2～126.4)ng/ml和NSE 7.5(3.1～46.8)ng/ml?；颊呔唧w臨床基本信息詳見表1。

表1 納入本研究患者的臨床基本信息

2.血清生物學(xué)標(biāo)志物水平、臨床病理特征與腫瘤反應(yīng)的相關(guān)性:年齡、性別、組織學(xué)、臨床分期、ECOG PS評(píng)分、吸煙和血清水平變化與對(duì)帕博利珠單抗的反應(yīng)無關(guān)(P>0.05)。患者在接受4個(gè)周期的帕博利珠單抗治療后，與NSE比較，CEA的中位值保持相當(dāng)穩(wěn)定(5.1～7.4ng/ml)，而CYFRA21-1的中位值水平下降到2.7ng/ml(表2)。在那些獲得了DCR的患者中這3種血清生物學(xué)標(biāo)志物均有所下降，有腫瘤反應(yīng)者和無腫瘤反應(yīng)者之間存在明顯的差異(P<0.05)。根據(jù)之前已發(fā)表文獻(xiàn)對(duì)接受標(biāo)準(zhǔn)一線化學(xué)療法治療的晚期非小細(xì)胞肺癌患者的研究結(jié)果，治療后血清濃度下降≥20%被用作定義標(biāo)志物反應(yīng)的截止水平[12]。CEA、CYFRA21-1和NSE降低≥20%與腫瘤反應(yīng)的陽性結(jié)果占比分別為17/50(34%)和16/44(36%)，并且CEA和CYFRA21-1的降低與良好的腫瘤反應(yīng)相關(guān)(表3)。

表2 CEA、CYFRA21-1和NSE的變化與帕博利珠的腫瘤反應(yīng)的關(guān)系[M(Q1,Q3)]

表3 CEA、CYFRA21-1和NSE降低≥20%與腫瘤反應(yīng)的關(guān)系[n(%)]

3.CEA、CYFRA211、NSE與PFS的相關(guān)性分析:在本研究中，67例患者的中位PFS為1.9個(gè)月(95%CI：1.7～2.2個(gè)月)，但年齡、性別、組織病理學(xué)、吸煙以及血清生物學(xué)標(biāo)志物水平與PFS無關(guān)。在基線CEA值正常時(shí)，PFS(2.7個(gè)月 vs 1.7個(gè)月，P=0.026)，然而這部分患者在接受4個(gè)周期帕博利珠單抗治療后，CEA和CYFRA21-1降低≥20%(CEA：7.1個(gè)月 vs 1.9個(gè)月，P=0.028；CYFRA21-1：7.9個(gè)月 vs 1.9個(gè)月，P<0.001)。但筆者也觀察到NSE降低≥20%與PFS之間未見明顯的相關(guān)性(4.7個(gè)月 vs 1.9個(gè)月，P=0.35，圖1)。

圖1 CEA、CYFRA21-1和NSE降低≥20%的無進(jìn)展生存期PFS分析

本研究中患者在接受4個(gè)周期的帕博利珠單抗治療后，CEA或CYFRA21-1降低≥20%提示著積極的預(yù)后情況(表4)，特別是Kaplan-Meier生存曲線提示CEA患者降低≥20%比沒有標(biāo)志物減少的患者存活時(shí)間更長(zhǎng)(15.0個(gè)月 vs 9.9個(gè)月,P=0.026)或CYFRA21-1(14.6個(gè)月 vs 10.0個(gè)月,P=0.019，圖2)。同時(shí)，本研究進(jìn)一步對(duì)患者的性別、年齡、既往治療路線和血清CEA、CYFRA21-1和NSE水平的多因素分析顯示，免疫治療次數(shù)較高的患者預(yù)后更好(HR=0.67,95%CI: 0.48～0.94，P=0.022)，并且CEA(CEA<5ng/ml：HR=0.70, 95%CI：0.49～1.01，P=0.057)和CYFRA21-1(CYFRA21-1<3.3ng/ml：HR=0.68,95%CI: 0.46～1.01，P=0.055)，上述數(shù)據(jù)也提示患者預(yù)后良好。

討 論

免疫檢查點(diǎn)抑制劑(如PD-1/PD-L1單抗)廣泛用于晚期癌癥的治療，包括晚期LUAD。然而，有部分患者對(duì)PD-1/PD-L1單抗出現(xiàn)耐藥情況(原發(fā)性耐藥和繼發(fā)性耐藥)，并表現(xiàn)出嚴(yán)重的毒性不良反應(yīng)，迫使免疫治療中斷[13]。由于這些原因，一些具有能夠預(yù)測(cè)功能的生物學(xué)標(biāo)志物的探索就顯得至關(guān)重要了，它們將有助于肺腺癌患者選擇不同方案進(jìn)行個(gè)體化治療。相關(guān)研究已經(jīng)闡明并驗(yàn)證了血常規(guī)中生物學(xué)標(biāo)志物和免疫反應(yīng)之間的關(guān)系[14]。在晚期LUAD中，有一些血液生物學(xué)標(biāo)志物已被發(fā)現(xiàn)可作為帕博利珠單抗治療的預(yù)后相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物[15]。特別是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值(neutrophils lymphocytes ratio,NLR)和淋巴細(xì)胞比值(preoperative plateletlymphocyte ratio,PLR)顯示與較差的生存預(yù)后顯著相關(guān)(P<0.05)[16]。

表4 CEA、CYFRA和NSE降低≥20%與總生存時(shí)間OS的相關(guān)性分析[M(Q1,Q3)]

圖2 CEA和CYFRA21-1降低≥20%與總生存時(shí)間OS相關(guān)性分析

CEA和 CYFRA21-1在一線化療中監(jiān)測(cè)腫瘤反應(yīng)的作用已經(jīng)在之前的研究中得到了證實(shí)，但它們作為免疫治療療效預(yù)測(cè)中的監(jiān)測(cè)標(biāo)志物的作用尚未闡明[17]。因此，本研究重點(diǎn)研究CEA、CYFRA21-1和NSE作為晚期肺腺癌與帕博利珠單抗腫瘤反應(yīng)之間的關(guān)系。LUAD患者接受4個(gè)周期帕博利珠單抗治療后，筆者觀察到CEA或CYFRA21-1降低≥20%與更好的生存預(yù)后顯著相關(guān)(P<0.05)[18]。最近的一項(xiàng)研究報(bào)道，提前預(yù)處理的血清CYFRA21-1≥2.2ng/ml是良好PFS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而血清CYFRA21-1≥5ng/ml與更差的PFS有一定的相關(guān)性(中位PFS：15.5天 vs 51.5天，P=0.05)[19]。Rubenstein等[19]研究發(fā)現(xiàn)，免疫治療聯(lián)合化療與免疫單藥治療的腫瘤反應(yīng)性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在不良反應(yīng)方面，聯(lián)合化療組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中，多變量分析提示正常水平CEA或CYFRA21-1水平是接受帕博利珠單抗治療的患者的獨(dú)立預(yù)后因素。此外，筆者觀察到4個(gè)周期帕博利珠單抗后標(biāo)志物的降低與生存結(jié)果指標(biāo)之間也有顯著相關(guān)性(P<0.05)，即CEA或CYFRA21-1降低≥20%與總無進(jìn)展生存期PFS具有一定的相關(guān)性[20]。更重要的是在晚期腺癌患者中，筆者觀察到CEA或CYFRA21-1降低≥20%與更長(zhǎng)的PFS呈正相關(guān)，而在肺鱗癌患者中，CYFRA21-1降低≥20%也同樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21,23]。對(duì)PFS與3種血清生物學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行相關(guān)性分析時(shí)，在這兩種組織病理類型數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)具有相似的中位OS，然而只有在CEA降低≥20%的腺癌患者中觀察到較長(zhǎng)的中位OS[24]。因此，CEA和CYFRA21-1在監(jiān)測(cè)腺癌患者時(shí)似乎有更好的預(yù)測(cè)趨勢(shì)，而在肺鱗癌患者中的數(shù)據(jù)上的差異并不顯著(P>0.05)[25]。

因此，本研究認(rèn)為CEA和CYFRA21-1降低≥20%與晚期肺腺癌患者腫瘤反應(yīng)和較長(zhǎng)的PFS顯著相關(guān)(P<0.05)，這將有助于推動(dòng)晚期肺腺癌免疫治療過程中腫瘤反應(yīng)的動(dòng)態(tài)檢測(cè)，以及實(shí)時(shí)評(píng)估與預(yù)測(cè)患者的生存預(yù)后與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，為臨床醫(yī)生的治療方案調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持和研究支持。