吳 昊

（河南省老干部康復(fù)醫(yī)院疼痛康復(fù)科，河南 鄭州 450003）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，KOA）多發(fā)于中老年群體，尤其是女性發(fā)病率更高，其主要患病特點(diǎn)為關(guān)節(jié)發(fā)生軟骨變性或發(fā)生破壞，部分患者伴有骨質(zhì)增生，發(fā)病后患者行動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛會(huì)引發(fā)患者活動(dòng)障礙，給生活帶來(lái)極大負(fù)面影響［1］。此癥的治療關(guān)鍵在于緩解關(guān)節(jié)疼痛，提升運(yùn)動(dòng)功能。西醫(yī)常見的療法為服用藥物或者嚴(yán)重者進(jìn)行手術(shù)治療，但由于創(chuàng)傷性等問題，非手術(shù)治療仍為首選［2］。隨著中醫(yī)研究的深入發(fā)展，其無(wú)創(chuàng)性優(yōu)勢(shì)明顯。中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)寒濕邪氣侵入關(guān)節(jié)，留滯不去成痹證［3］。本研究用刺絡(luò)放血療法聯(lián)合針刺董氏奇穴輔治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共100例，均為2019年12月至2021年12月我院治療患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各50例。研究組男22例，女28例；年齡55～76歲，平均（69.16±5.26）歲；病程1～6年，平均（3.78±0.70）年；關(guān)節(jié)炎III級(jí)22例，IV級(jí)28例。對(duì)照組男21例，女29例；年齡55～77歲，平均（69.27±5.31）歲；病程1～6.5年，平均（3.90±0.85）年；關(guān)節(jié)炎III級(jí)23例，IV級(jí)27例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《2007 年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診治指南》［4］中關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、X光顯示關(guān)節(jié)間隙變窄有囊性病變、關(guān)節(jié)液清亮粘稠、活動(dòng)時(shí)有骨擦感等。同時(shí)根據(jù)其中X 線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定嚴(yán)重程度，0級(jí)為無(wú)改變，關(guān)節(jié)完全正常；I級(jí)為關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，少量的骨贅；II級(jí)為有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；III級(jí)為中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變狹窄較明確，有硬化性改變；IV級(jí)為大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀即骨痹癥：①發(fā)病隱匿，多發(fā)于中老年群體；②患病初期膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，活動(dòng)不利；③中后期膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)時(shí)有摩擦音。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②不暈針，能夠完成整個(gè)治療過程；③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等疾病；②膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重外部損傷；③伴有精神或者語(yǔ)言方面疾病不能配合研究。

2 治療方法

兩組均用雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980297）1粒，餐后或隨餐口服，每日1次，10天為一療程。配合膝關(guān)節(jié)輔助治療，如紅外線治療，使用紅外線治療儀（武漢康貝諾醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，最大功率150VA），根據(jù)疼痛度及耐受度等調(diào)節(jié)至適當(dāng)溫度時(shí)間以緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，均為每日1次，10次為一療程。

治療組加用刺絡(luò)放血聯(lián)合針刺董氏奇穴治療。①刺絡(luò)放血：膝蓋行直立位，查看膝關(guān)節(jié)形色、充盈度及壓痛感等。消毒后快速點(diǎn)刺靜脈或腘靜脈直至出血，點(diǎn)刺時(shí)刺破血管壁即可，避免穿透血管引發(fā)瘀血。待血液自然流盡（血液顏色自黑轉(zhuǎn)為鮮紅），控制出血量在10 mL以內(nèi)，若出血量不達(dá)標(biāo)可借助拔火罐。每周治療1次，療程為4周。②針刺董氏奇穴：取平臥位，以心膝穴、心門穴、火主穴為主穴位，消毒后使用無(wú)菌針快速破皮后，貼骨刺入穴，注意針刺深度。隨后留針30min，留針時(shí)叮囑患者適度活動(dòng)患處，如平臥做緩慢屈膝，如身體條件允許可做蹲立數(shù)次，若無(wú)法進(jìn)行活動(dòng)可輕拍患處使經(jīng)絡(luò)之氣通暢。每日1次，5次休息兩天，10次為一療程。

3 觀察指標(biāo)

關(guān)節(jié)指數(shù)積分：以WOMAC關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］為參考，記錄WOMAC關(guān)節(jié)指數(shù)積分，積分涵蓋關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重程度、關(guān)節(jié)僵硬及軀體功能3個(gè)方面，用以評(píng)估骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。每方面均分32分，總指數(shù)積分96分，嚴(yán)重程度與分?jǐn)?shù)成正比。

膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：以Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表（LKSS）［7］及美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分量表（AKS）功能評(píng)分［8］對(duì)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，LKSS從坡行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定性、疼痛、腫脹、爬樓梯及下樓梯8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定；AKS評(píng)分從疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、伸展及功能評(píng)分五方面進(jìn)行評(píng)分；兩項(xiàng)評(píng)分滿分均為100分，為各項(xiàng)目分?jǐn)?shù)加和，分?jǐn)?shù)越高表明功能越良好，低于70分則說明已經(jīng)出現(xiàn)問題。

疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）［9］，分別評(píng)估靜息狀態(tài)、行走時(shí)、上下樓梯時(shí)的疼痛程度，分值越高，疼痛越明顯，若為兩側(cè)患肢，則分別評(píng)分后取平均值。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。臨床痊愈：關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限情況等癥狀消失或基本消失，WOMAC評(píng)分均減少大于等于95%。顯效：關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限情況等癥狀明顯減輕，但仍有輕微疼痛，WOMAC評(píng)分減少70%～94%。有效：關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限情況等癥狀較前均減輕，但時(shí)有加重，WOMAC評(píng)分均減少30%～69%。無(wú)效：關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限情況無(wú)減輕甚至加重，WOMAC評(píng)分均減少小于30%。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （%）

兩組治療前后WOMAC、LKSS、AKS評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后WOMAC、LKSS、AKS評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后WOMAC、LKSS、AKS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)期 WOMAC評(píng)分 LKSS評(píng)分 AKS評(píng)分研究組 治療前 62.77±10.44 52.88±6.90 45.12±4.66治療后 29.38±5.14*△ 82.16±10.38*△ 65.88±6.24*△對(duì)照組 治療前 61.84±10.51 52.96±6.97 45.20±4.57治療后 39.18±6.22* 69.44±8.53* 56.18±5.59*

兩組治療前后疼痛評(píng)分比較見表3。

表3 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

上下樓梯疼痛評(píng)分研究組 治療前 5.70±0.77 5.85±0.88 6.12±0.92治療后 1.86±0.24*△ 2.12±0.23*△ 2.59±0.43*△對(duì)照組 治療前 5.65±0.69 5.89±0.81 6.27±0.87治療后 2.87±0.35* 3.26±0.46* 3.28±0.56*組別 時(shí)期 靜息狀態(tài)下疼痛評(píng)分行走時(shí)疼痛評(píng)分

6 討 論

膝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，其正常運(yùn)動(dòng)與肌腱、骨性結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)囊等密切相關(guān)，無(wú)論哪個(gè)部位受到損傷都會(huì)引發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。由于其關(guān)節(jié)部位及結(jié)構(gòu)的特殊性，因此發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，目前還沒有定論［10］。通常認(rèn)為是生物性及生物力學(xué)改變共同作用導(dǎo)致。部分研究認(rèn)為，機(jī)能及代謝能力隨著年齡會(huì)有消極變化，尤其是鈣流失加重降低了骨修復(fù)能力，軟骨一旦損傷很難恢復(fù)。而性激素分泌同樣有重要影響，中老年女性進(jìn)入絕經(jīng)期后其性激素分泌減少會(huì)降低軟骨的生長(zhǎng)代謝速率［11］。從生物力學(xué)角度分析，肥胖患者體重過大，會(huì)增加膝蓋的負(fù)重，同時(shí)伴隨的代謝類疾病又會(huì)影響鈣和磷的代謝，導(dǎo)致軟骨面缺損。膝骨性關(guān)節(jié)炎最突出病癥是患者行動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛、平衡力不好且無(wú)法負(fù)重。針對(duì)其癥狀，現(xiàn)多用雙氯芬酸治療。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“骨痹”范疇。因外界風(fēng)寒濕邪氣留滯筋骨關(guān)節(jié)不去，氣血凝滯筋脈骨節(jié)，氣血不通。氣血虛弱，關(guān)節(jié)失養(yǎng)。因此治療關(guān)鍵在于暢通經(jīng)絡(luò)氣血，補(bǔ)益脾腎，活血祛瘀。放血療法與針刺相匹配，其重在瀉邪提正，祛除瘀滯。

董氏奇穴的特色是“奇正相通”，穴位與主治病證互通，蘊(yùn)含著全息對(duì)應(yīng)上、中、下焦整體治療的思維。心膝穴、心門穴、火主穴對(duì)疼痛緩解有顯著效果。針刺心膝穴以健側(cè)取穴且貼骨進(jìn)針，左右二針尖朝向心包經(jīng)上形成一種倒馬針法，可加強(qiáng)治療，止痛散瘀。心門穴位于手太陽(yáng)小腸經(jīng)上，膝關(guān)節(jié)的疼痛多與心經(jīng)有關(guān)，針刺心門穴可迅速緩解疼痛?；鹬餮烧{(diào)理全身氣血，膝部疼痛可表明肝部氣血瘀滯不通。而斜刺火主穴，可調(diào)補(bǔ)肝腎之虧，活血生津，滋養(yǎng)筋脈骨節(jié)，起到治療關(guān)節(jié)炎作用。而配合刺絡(luò)放血療法，治療關(guān)鍵是調(diào)整陰陽(yáng)、疏經(jīng)活血?？疾炱渖飳W(xué)機(jī)理，針刺可以影響血流剪應(yīng)力而調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的作用，與此同時(shí)促進(jìn)富含致痛物質(zhì)血液放出與新鮮血液交換，從而稀釋致病物質(zhì)的濃度，起到改善局部微循環(huán)，修復(fù)受傷組織的作用。兩種手法聯(lián)合作用，由表及里疏通脈絡(luò)，標(biāo)本兼治。

刺絡(luò)放血療法聯(lián)合針刺董氏奇穴輔治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可提高療效。