李振偉

（河南省清豐縣第三人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，河南 清豐 457300）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoidarthritis，RA）表現(xiàn)為關(guān)節(jié)功能受阻、疼痛、腫脹，甚至可導(dǎo)致關(guān)節(jié)萎縮、畸形。心包炎、胸膜炎等疾病患病率達(dá)40%［1］。甲氨蝶呤為RA臨床治療常用藥物，可減輕關(guān)節(jié)損傷，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。中醫(yī)認(rèn)為肝腎虧損、濕毒風(fēng)寒內(nèi)侵為RA主要病因病機(jī)，治療應(yīng)補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)祛風(fēng)。本研究自擬補(bǔ)腎加味蠲痹湯輔助治療RA療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共90例，均為我院2019年5月至2021年1月收治患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例。對照組男14例，女31例；年齡35～54歲，平均（44.24±4.51）歲；病程1～8年，平均（4.27±1.54）年。觀察組男15例，女30例；年齡35～53歲，平均（43.86±4.28）歲；病程1～9年，平均（4.43±1.82）年。兩組基線資料比較無顯著差異（P＞0.05），研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批通過。

符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。主癥為關(guān)節(jié)腫脹疼痛，晨僵，自汗，腰膝酸軟，便溏；次癥為脈沉濡或遲，舌體胖大，舌淡苔膩。

符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。手X線片顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄改變，關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松；晨僵持續(xù)至少1 h/d，病程大于等于6周。近指、掌指、腕關(guān)節(jié)腫，病程大于等于6周；存在風(fēng)濕結(jié)節(jié)；RF（類風(fēng)濕因子）陽性滴度＞1∶20；大于等于3個(gè)關(guān)節(jié)腫，病程大于等于6周；對稱性關(guān)節(jié)腫，病程大于等于6周；符合4項(xiàng)可診斷為RA。

患者及家屬知情并簽訂同意書。排除存在除RA外其他風(fēng)濕病，關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，存在免疫系統(tǒng)障礙或血液系統(tǒng)障礙，哺乳或妊娠期女性，對研究所用藥物不耐受。

2 治療方法

兩組均給予甲氨蝶呤（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644）7.5 mg，1周1次。

觀察組加用補(bǔ)腎加味蠲痹湯。山藥15g，赤白芍10g，伸筋草15g，懷牛膝12g，生熟地15g，山茱萸12g，絡(luò)石藤15g，威靈仙12g，骨碎補(bǔ)12g。腫脹甚則加皂角刺、木瓜，痛甚則加全蝎，延胡索，偏陰虛則加地骨皮、玄參，偏陽虛則加鹿角霜、淫羊藿，兼寒濕則加蒼術(shù)、桂枝，兼濕熱則加薏苡仁、黃柏，兼瘀血?jiǎng)t加沒藥、乳香，兼血虛則加雞血藤、當(dāng)歸。1日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次溫服。

1個(gè)月為一療程，兩組均治療3個(gè)療程后觀察療效。

3 觀察指標(biāo)

腫脹指數(shù)：高出骨突出部分，重度腫脹為3級(jí)（計(jì)3分）；與骨突出部相平，中度腫脹為2級(jí)（計(jì)2分）；未超過骨突出部分，輕度腫脹為1級(jí)（計(jì)1分）；不腫為0級(jí)（計(jì)0分）。

功能障礙指數(shù)：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在＞2/3為3級(jí)（計(jì)3分），關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在＜2/3為2級(jí)（計(jì)2分），關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在＜1/3為1級(jí)（計(jì)1分），功能正常為0級(jí)（計(jì)0分）。

疼痛指數(shù)：劇痛或自發(fā)痛為3級(jí)（計(jì)3分），觸時(shí)回縮關(guān)節(jié)為2級(jí)（計(jì)2分），輕微壓痛為1級(jí)（計(jì)1分），無痛為0級(jí)（計(jì)0分）。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括CRP（C反應(yīng)蛋白）、RF（類風(fēng)濕因子）、ESR（紅細(xì)胞沉降率）。

關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)疼痛，晨僵，自汗，腰膝酸軟等中醫(yī)證候積分，分為重度（計(jì)3分）、中度（計(jì)2分）、輕度（計(jì)1分）、無（計(jì)0分）。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：CRP、ESR接近正?；蝻@著改善，各項(xiàng)指標(biāo)積分改善＞75%。有效：CRP、ESR明顯改善，各項(xiàng)指標(biāo)積分改善30%～75%。無效：CRP、ESR無明顯改善，各項(xiàng)指標(biāo)積分改善＜30%。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組體征及癥狀改善情況比較見表2。

表2 兩組體征及癥狀改善情況比較 （±s）

表2 兩組體征及癥狀改善情況比較 （±s）

時(shí)間 組別 例 疼痛指數(shù) 功能障礙指數(shù) 腫脹指數(shù) 晨僵時(shí)間（min）治療前 觀察組 45 2.31±0.42 2.20±0.41 2.32±0.22 96.30±48.27對照組 45 2.24±0.57 2.16±0.58 2.26±0.38 100.12±50.08 t 0.663 0.378 0.917 0.368 P 0.509 0.707 0.362 0.713治療后 觀察組 45 0.70±0.14 0.54±0.19 0.16±0.13 30.24±20.34對照組 45 1.53±0.51 1.27±0.62 1.39±0.71 60.71±30.43 t 10.528 7.552 11.431 5.584 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后觀察組 45 21.33±7.04 8.09±2.21對照組 45 19.95±5.48 15.29±5.22 t 1.038 8.521 P 0.302 ＜0.001

兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較見表4。

表4 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （±s）

時(shí)間 組別 例 CRP（mg/L）ESR（mm/h） RF（U/mL）治療前 觀察組 45 20.02±8.36 37.50±8.31 283.26±110.17對照組 45 19.86±8.03 38.30±7.21 275.29±123.26 t 0.093 0.488 0.323 P 0.926 0.627 0.747治療后 觀察組 45 8.71±4.94 16.47±3.22 84.51±37.25對照組 45 13.50±5.85 25.45±6.54 116.33±70.11 t 4.197 8.264 2.689 P＜0.001 ＜0.001 0.009

6 討 論

RA發(fā)病因素主要為滑膜血管增生，滑膜進(jìn)行性損傷，炎性細(xì)胞浸潤，進(jìn)而損害滑骨、軟骨等骨組織，破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，具有進(jìn)展性、對稱性、反復(fù)性的特點(diǎn)［4］。目前，臨床治療RA主要給予DMARDs類藥物、慢性作用抗風(fēng)濕藥、非甾體抗炎藥等藥物治療，但對部分RA患者對抗風(fēng)濕藥物敏感性較高，易引發(fā)不良反應(yīng)。中醫(yī)治療RA具有多靶點(diǎn)、多層次、整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，可對機(jī)體整體調(diào)節(jié)，改善機(jī)體免疫功能，緩解關(guān)節(jié)癥狀，同時(shí)可緩解西藥不良反應(yīng)，臨床治療表現(xiàn)出一定優(yōu)勢，因此臨床逐漸將其研究轉(zhuǎn)向中西醫(yī)結(jié)合方向。

RA屬中醫(yī)“骨痹”、“歷節(jié)病”、“頑痹”等范疇?！端貑枴庋ㄕ摗份d：“積寒留舍，……肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹，外為不仁?！保?］腠理不密，正氣虧虛，濕熱、風(fēng)寒之邪侵入，痹阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉，氣血運(yùn)行不暢而致痹證，治療應(yīng)遵循通絡(luò)祛風(fēng)、補(bǔ)益肝腎的原則［6］。補(bǔ)腎加味蠲痹湯中威靈仙通行十二經(jīng)脈，與伸筋草、絡(luò)石藤配合具有除濕祛風(fēng)、通利關(guān)節(jié)、驅(qū)除邪毒、止痛通絡(luò)之功。山茱萸、山藥、熟地具有滋陰補(bǔ)血，補(bǔ)益肝腎之效。懷牛膝具有滋補(bǔ)肝腎之用。骨碎補(bǔ)具有壯骨續(xù)筋之功。雞血藤、赤白芍具有止痛緩急，活血養(yǎng)血之用。諸藥合用，共奏通絡(luò)活血、補(bǔ)益肝腎、除痹祛濕之效［7］。藥理研究證實(shí)，絡(luò)石藤具有抗痛風(fēng)、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用。伸筋草具有抑制炎性細(xì)胞因子，降低關(guān)節(jié)炎指數(shù)及類風(fēng)濕因子的作用。骨碎補(bǔ)具有保護(hù)、修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。白芍中的白芍總甙成分具有鎮(zhèn)痛、抗炎、雙向調(diào)節(jié)免疫的作用［8］。補(bǔ)腎加味蠲痹湯具有改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)、抗關(guān)節(jié)炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、鎮(zhèn)痛、解熱的作用［9］。

補(bǔ)腎加味蠲痹湯輔助治療RA療效較好。