高玉龍，李 營(yíng)，楊 震

（河南省駐馬店段莊孫全貴骨科醫(yī)院骨科，河南 駐馬店 463000）

小腿開放性骨折是近年臨床常見的骨外傷類型，大多因交通事故所致，在高能量損傷下骨折多呈粉碎性，骨折端游離骨折塊，甚者可脫出體外，形成嚴(yán)重感染。手術(shù)作為該類患者的首選治療方案，雖然通過(guò)鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方案對(duì)于恢復(fù)術(shù)后肢體功能已趨于成熟，但對(duì)于開放性骨折所致骨折斷端污染，常規(guī)的術(shù)中沖洗并不能完全消滅細(xì)菌，術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染效果也不盡人意［1-2］。中醫(yī)理論認(rèn)為，骨折初期骨斷筋傷，血脈不通，不通則瘀血不去，日久生毒，新血難生，骨折愈合缺乏血液滋養(yǎng)，因此治療以活血通脈祛瘀解毒為主。而氣能生血，氣亦可推動(dòng)血液運(yùn)行，因此加以益氣藥物有助于疏通血脈，促進(jìn)血液新生。本研究觀察小腿骨折術(shù)后用益氣活血解毒療法對(duì)術(shù)后感染及骨折愈合的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共86例，均為2019年8月至2020年12月我院收治的小腿骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各43例。觀察組男27例，女16例；平均年齡（42.14±10.53）歲；入院至手術(shù)時(shí)間1～5d，平均（2.31±1.57）d；Gustilo分型為Ⅰ型22例，Ⅱ型15例，ⅢA型6例；受傷原因?yàn)閴嬄鋫?例，車禍傷35例；手術(shù)方式為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)30例，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)13例。對(duì)照組男29例，女14例；平均年齡（41.82±10.20）歲；入院至手術(shù)時(shí)間1～6d，平均（2.42±1.43）d；Gustilo分型為Ⅰ型20例，Ⅱ型16例，ⅢA型7例，受傷原因?yàn)閴嬄鋫?0例，車禍傷33例；手術(shù)方式為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)28例，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)15例。兩組性別、年齡、Gustilo分型以及手術(shù)方式等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合開放性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，即有明確外傷史，骨折端外露，經(jīng)X光片檢查為脛腓骨粉碎性骨折；②年齡大于等于18歲；③Gustilo分型Ⅰ～Ⅱ型、ⅢA型；④自愿接受中醫(yī)治療方案，對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折端無(wú)游離骨折塊；②Gustilo分型為ⅢB、ⅢC型開放性骨折；③合并有心腦血管疾病、糖尿病、骨結(jié)核、骨腫瘤以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

2 治療方法

兩組均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。術(shù)前抬高患肢消腫，常規(guī)踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防下肢血栓，行脛骨三維重建檢查。擇期采取小腿前外側(cè)單切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)或髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后抬高患肢，靜脈滴注低分子右旋糖酐40氨基酸注射液（上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20190511）抗血栓，1次250mL，每日2次。預(yù)防性應(yīng)用頭孢唑林鈉注射液（蘇州大冢制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20190607）抗感染，1次1g，每日2次。監(jiān)測(cè)外周血炎癥細(xì)胞水平，若炎癥反應(yīng)陰性則停用抗生素，若炎癥細(xì)胞水平持續(xù)升高，且伴有下肢紅腫、滲液等癥狀則根據(jù)滲出液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏反應(yīng)更換抗生素。

觀察組術(shù)后24h開始給予中藥湯劑口服治療。基本方由五味消毒飲、四物湯、補(bǔ)中益氣湯以及二妙散加減而成。藥用金銀花15g，紫花地丁15g，蒲公英10g，生黃芪30g，黨參20g，當(dāng)歸15g，赤芍10g，川芎10g，陳皮10g，柴胡8g，升麻6g，延胡索10g，三七20g，黃柏10g，懷牛膝15g。疼痛甚加乳香、沒藥各10g，瘀腫甚加三棱、莪術(shù)各15g。加水煎煮至600mL，餐后溫服，1次200mL，每日3次。該方持續(xù)治療7日后酌情調(diào)整。

3 觀察指標(biāo)

外周血炎癥細(xì)胞：分別于術(shù)后1d、術(shù)后3d和術(shù)后7d抽取空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法對(duì)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平進(jìn)行檢測(cè)。

血液流變學(xué)：分別于術(shù)后1d和術(shù)后7d采用全自動(dòng)血液流變分析儀檢測(cè)全血高切黏度、中切黏度、低切黏度及血漿黏度。

臨床癥狀：依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》分別與術(shù)后1d和術(shù)后7d對(duì)術(shù)后腫脹、疼痛、皮溫升高、皮色改變癥狀進(jìn)行量化評(píng)分，采用Linkert 4級(jí)評(píng)分給予0～3分，評(píng)分越高提示癥狀越嚴(yán)重。

隨訪時(shí)觀察愈合情況，記錄創(chuàng)面閉合、骨折愈合和住院時(shí)間以及治療期間局部感染發(fā)生情況。

用SPSS24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組術(shù)后血液炎癥細(xì)胞水平比較見表1。

表1 兩組術(shù)后血液炎癥細(xì)胞水平比較 （±s）

表1 兩組術(shù)后血液炎癥細(xì)胞水平比較 （±s）

注：與本組術(shù)后1d比較，*P＜0.05；與本組術(shù)后3d比較，#P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 CRP（mg/L） IL-6（μg/L） TNF-α（ng/L）觀察組 43術(shù)后1d 35.47±8.87 180.23±34.42 115.12±9.35術(shù)后3d 27.25±7.64* 115.15±31.45* 95.89±8.31*術(shù)后7d 16.09±7.49*# 66.22±13.95*# 62.14±5.03*#術(shù)后1d 38.99±10.79 185.45±29.56 114.39±9.86術(shù)后3d 37.70±9.15 172.70±30.60*102.58±9.19*術(shù)后7d 24.02±8.88*#105.98±34.07*# 75.25±7.96*#F時(shí)間×分組，P時(shí)間×分組 3.466，0.034 18.206，＜0.01 22.235，＜0.01對(duì)照組 43

兩組術(shù)前術(shù)后血液黏度比較見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后血液黏度比較 （mPa·s，±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后血液黏度比較 （mPa·s，±s）

注：與本組術(shù)后1d比較，▲P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后7d比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 全血黏度高切全血黏度中切全血黏度低切 血漿黏度觀察組43術(shù)前 5.79±0.98 6.92±1.13 27.04±4.15 3.10±0.48術(shù)后1d 5.53±0.57 6.35±0.80 26.76±4.11 2.99±0.36術(shù)后7d 4.97±0.47△▲5.18±0.68△▲22.34±3.90▲2.42±0.24△▲對(duì)照組43術(shù)前 5.76±0.95 6.84±1.10 26.97±4.11 3.13±0.46術(shù)后1d 5.28±0.66 6.16±0.83 26.04±4.52 3.10±0.35術(shù)后7d 5.22±0.56 5.67±0.56▲ 24.21±5.46 2.78±0.25▲

兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較見表3。

表3 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 （分，±s）

注：與對(duì)照組術(shù)后7d比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 腫脹 疼痛 皮溫升高 皮色改變觀察組 43 術(shù)后1d 1.72±0.22 1.30±0.16 1.87±0.28 1.47±0.24術(shù)后7d 0.53±0.07△ 0.23±0.03△ 0.32±0.03△ 0.38±0.04△對(duì)照組 43 術(shù)后1d 1.79±0.19 1.27±0.15 1.92±0.25 1.38±0.26術(shù)后7d 0.85±0.09 0.55±0.06 0.95±0.09 0.68±0.06 F時(shí)間×分組，P時(shí)間×分組 23.934，0.000 99.150，0.000 98.002，0.000 42.180，0.000

兩組術(shù)后癥狀及愈合情況比較見表4。

表4 兩組術(shù)后愈合情況比較

5 討 論

骨折屬中醫(yī)“骨斷筋傷”范疇。開放性小腿骨折因暴露骨折斷端因而感染風(fēng)險(xiǎn)比閉合性骨折大大增加。對(duì)于術(shù)后感染患者臨床以紅腫熱痛以及局部滲出液為主要表現(xiàn)，如《靈樞·癰疽》所載“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿。膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消”，由此可見術(shù)后感染的發(fā)生與氣血壅滯不通密切相關(guān)，而瘀血不去則可日久化熱，熱毒壅滯則化為膿，因此治療當(dāng)以行氣活血，化瘀解毒為主［4］。氣血運(yùn)行相輔相成，血液循行有耐氣的推動(dòng)，熱毒屬火，火易耗氣傷陰，煎熬精血。中醫(yī)認(rèn)為腎主骨，藏精，骨折后愈合有賴于腎之精血濡養(yǎng)，因此在解毒治標(biāo)的基礎(chǔ)上，應(yīng)補(bǔ)腎益氣而治本，標(biāo)本兼治成為益氣活血解毒療法的治療原則。組方由五味消毒飲、四物湯、補(bǔ)中益氣湯以及二妙散加減而成，其中取五味消毒飲中“癰家要藥”金銀花、蒲公英、紫花地丁清熱解毒消癰，四物湯去地黃滋膩之性，留取當(dāng)歸、赤芍、川芎，加三七行氣活血化瘀，在此基礎(chǔ)上加以補(bǔ)中益氣湯中黃芪、黨參補(bǔ)中益氣，陳皮、柴胡、升麻行氣通滯，使補(bǔ)而不滯，可防溫陽(yáng)補(bǔ)氣藥之壅塞。金銀花、紫花地丁等寒涼之性也可反制黃芪、當(dāng)歸、陳皮等藥物的溫?zé)嶂?，去性而存用。另因骨為腎之所主，且病變部位在下肢，因此取二妙散黃柏清瀉虛火，懷牛膝引藥下行。通過(guò)與常規(guī)抗生素抗感染治療比較，經(jīng)益氣活血解毒療法治療的患者術(shù)后炎癥因子CRP、IL-6、TNF-α水平變化幅度明顯增加，短期臨床癥狀明顯緩解，創(chuàng)面和骨折愈合時(shí)間明顯縮短。其機(jī)制現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，五味消毒飲中含有香芹酚、法尼醇、棕櫚酸甲脂、甲基丁酸等多種有效化合物，通過(guò)靶點(diǎn)基因研究發(fā)現(xiàn)白介素-6、腫瘤壞死因子、白介素1β均為其核心靶點(diǎn)基因，其中白介素-6是反應(yīng)炎癥程度的促炎因子，其次也可通過(guò)促進(jìn)破骨細(xì)胞分化，抑制成骨細(xì)胞分化，在抗感染的同時(shí)可加速骨質(zhì)吸收溶解，因此治療后白介素-6水平的降低提示該治療方案在骨折術(shù)后治療中具有顯著的優(yōu)勢(shì)。其次血液黏度是形成血流阻力的重要因素，也是反應(yīng)微循環(huán)灌注的重要指標(biāo)［5-6］。長(zhǎng)時(shí)間的臥床可降低機(jī)體的代謝能力，脂肪和糖分無(wú)法有效消耗和排泄，因此可在圍手術(shù)期造成血液黏稠度增高［7］。

綜上所述，在常規(guī)抗感染治療的基礎(chǔ)上對(duì)小腿骨折術(shù)后給予益氣活血解毒療法治療可進(jìn)一步減輕炎癥反應(yīng)、降低血液黏度，達(dá)到促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面及骨折愈合的目的。