王穎，范佳薇，施小青，王朦，陸靜，陸敏霞，劉琳，毛莉芬，秦淑文

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction, AMI)是心血管疾病最嚴(yán)重的表現(xiàn)類型[1]。據(jù)2019年統(tǒng)計(jì)，2002～2017年我國AMI病死率總體呈上升趨勢[2]。歐洲心臟病協(xié)會AMI管理指南[3]建議，所有AMI患者都應(yīng)該參與基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)計(jì)劃，但冠狀動(dòng)脈疾病患者尤其是經(jīng)歷急性心血管事件的患者常對體力活動(dòng)產(chǎn)生回避行為[4]。這種因害怕運(yùn)動(dòng)對機(jī)體產(chǎn)生傷害或再次損傷，而對運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的一種無法應(yīng)對的、過度的、非理性的恐懼被稱為運(yùn)動(dòng)恐懼[5]。根據(jù)認(rèn)知-行為恐懼-回避模型，對運(yùn)動(dòng)的恐懼加上災(zāi)難性的想法會導(dǎo)致不良的回避行為，從而造成負(fù)面后果，如抑郁、較差的生活質(zhì)量[6-8]。既往關(guān)于AMI患者的運(yùn)動(dòng)恐懼水平及其影響因素多局限于橫斷面研究[9-10]，不能反映患者運(yùn)動(dòng)恐懼的變化趨勢，無法對因果關(guān)系進(jìn)行直接論證。人的心理特征受多因素的影響，縱向研究可以彌補(bǔ)橫斷面研究的不足，反映運(yùn)動(dòng)恐懼的動(dòng)態(tài)變化。本研究采取縱向研究的方法，調(diào)查AMI患者在不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)恐懼水平及相關(guān)影響因素，了解其變化趨勢，為針對性干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取2020年12月至2021年7月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院AMI患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②首次診斷為AMI[11]，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；③意識清楚，與醫(yī)護(hù)人員溝通無障礙；④患者及家屬同意參加本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史或認(rèn)知障礙；②并存其他可能影響運(yùn)動(dòng)或因運(yùn)動(dòng)加重病情的疾病，如骨關(guān)節(jié)疾病、呼吸衰竭、血栓性疾病等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①問卷數(shù)據(jù)缺失10%以上；②研究過程中失訪、自動(dòng)退出或死亡。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(SUDA20210107H03)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料問卷：研究者自行設(shè)計(jì)，包括社會人口學(xué)資料(性別、年齡、婚姻情況、月收入、就業(yè)情況等)和疾病相關(guān)資料(AMI類型、植入支架數(shù)、住院天數(shù)等)。②心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼量表(Tampa Scale for Kinesiophobia Heart, TSK-SV Heart)：TSK-SV Heart 最早由B?ck等[12]從疼痛患者運(yùn)動(dòng)恐懼量表改編而來，最初驗(yàn)證對象為冠心病患者。本研究采用雷夢杰等[13]漢化的中文版，包含危險(xiǎn)感知(4個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)恐懼(4個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)回避(5個(gè)條目)、功能紊亂(4個(gè)條目)4個(gè)維度，17個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級評分，從“完全不同意”到“完全同意”，分別計(jì)1～4分，總分17～68分，分?jǐn)?shù)越高，運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高。漢化后的量表具有良好的信效度，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.859，重測信度為0.792。③醫(yī)院抑郁量表(Hospital Depression Scale, HAD-D)：HAD-D是醫(yī)院焦慮抑郁量表中的抑郁子量表，該量表由Zigmond等[14]制定，共7個(gè)條目(2、4、6、8、10、12)，每個(gè)條目計(jì)0(無顯著臨床抑郁癥狀)～3(顯著臨床抑郁癥狀)分。得分越高，抑郁程度越高。④運(yùn)動(dòng)自我效能量表(Self-Efficacy for Exercise Scale, SEE)：由Resnick等[15]編制，中文版SEE由Lee等[16]翻譯并漢化，用來測量患者在各種情境下對從事運(yùn)動(dòng)的信心程度。共9個(gè)條目，不分維度，每個(gè)條目計(jì)0～10分，分別代表患者在面對障礙時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的信心程度，得分越高，代表信心越強(qiáng)，患者運(yùn)動(dòng)自我效能程度越高。中文版Cronbach′s α為0.75。⑤鍛煉社會支持量表(Exercise Social Support Scale, ESSS)：由Carlson等[17]編制，要求研究對象就條目分別對家人、朋友提供的鍛煉支持次數(shù)進(jìn)行評定。共5個(gè)條目，每個(gè)條目從1分(一次也沒有)到5分(總是)，得分越高代表鍛煉社會支持程度越高。中文版由李葉敏[18]翻譯并漢化，在沈夢英[19]的研究中，Cronbach′s α系數(shù)為0.825。

1.2.2調(diào)查方法 研究表明，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈術(shù)后患者情感障礙將持續(xù)3個(gè)月，之后將維持在一定水平[20]。結(jié)合該結(jié)論，本研究調(diào)查3個(gè)月內(nèi)AMI患者運(yùn)動(dòng)恐懼的變化情況。由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行資料收集，分別于患者術(shù)后3～4 d病情穩(wěn)定時(shí)(T0)、出院1個(gè)月(T1)、出院3個(gè)月(T2)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查。首次調(diào)查前向研究對象解釋研究目的、意義、方法以及之后的隨訪安排，確?；颊呃斫庋芯績?nèi)容和明確配合事項(xiàng)后，簽署知情同意書。發(fā)放問卷，由患者現(xiàn)場獨(dú)立填寫。閱讀障礙的患者進(jìn)行口述，研究者代替填寫。填寫完成后由調(diào)查小組成員當(dāng)場收回，現(xiàn)場查驗(yàn)問卷的質(zhì)量。出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月采用門診和電話隨訪相結(jié)合的方式進(jìn)行調(diào)查(出院后電話預(yù)約復(fù)診時(shí)間，于門診現(xiàn)場填寫，個(gè)別無法現(xiàn)場填寫的患者酌情發(fā)送電子問卷或電話隨訪)。本研究3個(gè)時(shí)間點(diǎn)均需填寫TSK-SV、HAD、SEE、ESSS，一般資料問卷在基線時(shí)填寫，疾病相關(guān)資料由研究者根據(jù)電子病歷獲得?；€發(fā)放問卷195份，有效問卷為172份，有效率88.20%；出院1個(gè)月發(fā)放172份問卷，收集有效問卷160份(93.02%)；出院3個(gè)月發(fā)放160份，回收有效問卷147份(91.88%)。

2 結(jié)果

2.1AMI患者一般資料 完成3次調(diào)查共147例。男123例，女24例；年齡18～87(59.16±12.36)歲，其中18～歲21例，46～歲58例，61～87歲68例；未婚3例，離異4例，喪偶10例，已婚130例；在職83例，退休50例，無業(yè)14例；ST段抬高型心肌梗死97例，非ST段抬高型50例；住院4～27 d,8(7,11)d。

2.2不同時(shí)間點(diǎn)AMI患者抑郁、運(yùn)動(dòng)自我效能、鍛煉社會支持得分 見表1。

2.3不同時(shí)間點(diǎn)AMI患者運(yùn)動(dòng)恐懼得分比較 見表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)AMI患者運(yùn)動(dòng)恐懼得分比較(n=147) 分，

2.4不同時(shí)間點(diǎn)AMI患者運(yùn)動(dòng)恐懼得分單因素分析 見表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)AMI患者運(yùn)動(dòng)恐懼得分單因素分析

2.5AMI患者運(yùn)動(dòng)恐懼影響因素的多元回歸分析 以AMI患者運(yùn)動(dòng)恐懼得分為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量、抑郁、運(yùn)動(dòng)自我效能以及鍛煉社會支持作為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示，年齡(1=18～歲，2=46～歲，3=61～87歲)、運(yùn)動(dòng)效能是影響3個(gè)時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)恐懼水平的因素，住院天數(shù)(1=4～7 d，2=8～15 d，3=16～27 d)在T1、T2對AMI患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平產(chǎn)生影響，社會支持僅在T0時(shí)期對AMI患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平產(chǎn)生影響，抑郁僅在T1時(shí)期對AMI患者運(yùn)動(dòng)恐懼產(chǎn)生影響，見表4。

表4 AMI患者運(yùn)動(dòng)恐懼影響因素的多元回歸分析(n=147)

3 討論

3.1AMI患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平隨時(shí)間延長有所下降 本研究結(jié)果顯示，住院期間患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平最高，為(44.80±6.14)分，處于較高的運(yùn)動(dòng)恐懼水平，與劉婷陽等[9]的研究結(jié)果相似。 Vlaeyen等[21]將>37分評為高度運(yùn)動(dòng)恐懼，為進(jìn)行比較，本研究也使用該臨界值。研究發(fā)現(xiàn)，即使AMI患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平隨時(shí)間增加下降，但出院3個(gè)月運(yùn)動(dòng)恐懼均分仍>37分，高于B?ck等[4]的研究結(jié)果，可能與本研究的納入對象為AMI患者而B?ck等納入對象為所有冠狀動(dòng)脈疾病患者有關(guān)。與慢性疾病患者相比，急性疾病患者的運(yùn)動(dòng)恐懼水平更高[22]。疾病急性期存在運(yùn)動(dòng)恐懼是正常的心理反應(yīng)，急性期后，患者如果一直處于較高的運(yùn)動(dòng)恐懼水平，并回避運(yùn)動(dòng)，將會影響康復(fù)結(jié)果，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致身體器官處于失能或廢用狀態(tài)。本研究中，各維度得分隨時(shí)間延長下降，危險(xiǎn)感知維度得分始終最高，功能紊亂(T0)和運(yùn)動(dòng)回避(T1、T2)得分較低，與王曉旭等[10]的研究結(jié)果相似。感知到的心臟危險(xiǎn)與信念有關(guān)，急性心臟事件的應(yīng)激會強(qiáng)化患者對危險(xiǎn)的認(rèn)知，這種消極信念會導(dǎo)致災(zāi)難化的反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)回避和功能紊亂兩個(gè)維度以行為為導(dǎo)向，涉及到關(guān)于康復(fù)的非理性感知和信念[23]。在本研究中相較于其他維度得分較低，可能是因?yàn)楸狙芯考{入的患者年齡不大(59.16±12.36)，大部分人在職，隨著時(shí)間的延長，由于工作、生活的需要，一定程度上減少了回避運(yùn)動(dòng)和自身功能下降。

3.2AMI患者不同時(shí)期運(yùn)動(dòng)恐懼影響因素分析 隨時(shí)間推移運(yùn)動(dòng)恐懼水平呈動(dòng)態(tài)變化趨勢，確定不同時(shí)期的影響因素，有利于制訂針對性的干預(yù)措施，促進(jìn)患者的院外康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，T0～T2三個(gè)時(shí)期不同年齡、運(yùn)動(dòng)效能AMI患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。年齡越大，運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高，與之前的研究結(jié)果[23]相同。高齡患者由于機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能減弱，合并癥或并發(fā)癥多，其運(yùn)動(dòng)恐懼更易處于較高水平。運(yùn)動(dòng)效能進(jìn)入了3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的預(yù)測模型，說明運(yùn)動(dòng)自我效能作為一種信念在AMI患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平上發(fā)揮了持久的作用，與先前的研究結(jié)果[24-25]一致。運(yùn)動(dòng)自我效能是指個(gè)人對其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或身體活動(dòng)能力的信念[25]。根據(jù)班杜拉的四個(gè)提高自我效能的方法：直接性經(jīng)驗(yàn)、間接性經(jīng)驗(yàn)、口頭勸說、生理情緒狀態(tài)管理[26]。在患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及家屬講解逐步增加活動(dòng)的重要性及相關(guān)知識，在安全的醫(yī)療環(huán)境下，盡早開展院內(nèi)早期康復(fù)，為患者及家屬積累活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)其活動(dòng)的自信心，有利于后期的康復(fù)[27-28]。出院后，鼓勵(lì)有條件的患者參加醫(yī)院的心臟康復(fù)，逐步增加日常活動(dòng)量，讓患者體驗(yàn)到運(yùn)動(dòng)對疾病的益處。同時(shí)，通過建立醫(yī)患交流群，加強(qiáng)醫(yī)療隨訪及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者間分享運(yùn)動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)及獲益情況，提高患者運(yùn)動(dòng)的積極性，降低運(yùn)動(dòng)恐懼水平。

住院天數(shù)常常反映疾病的嚴(yán)重程度和疾病的治療效果。本研究結(jié)果顯示，住院天數(shù)會影響患者出院后的運(yùn)動(dòng)恐懼水平，住院天數(shù)越長，運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高。一方面，住院天數(shù)的延長會增加患者對疾病消極的認(rèn)知，主觀上更傾向于對運(yùn)動(dòng)的回避。另一方面，長時(shí)間住院患者多為高齡，合并癥多、發(fā)生院內(nèi)并發(fā)癥[29]多，進(jìn)而增加AMI患者的運(yùn)動(dòng)恐懼水平。

鍛煉社會支持是影響住院期間運(yùn)動(dòng)恐懼水平的因素，隨著時(shí)間的延長，對運(yùn)動(dòng)恐懼的影響逐漸減弱(未進(jìn)入T1、T2)的回歸模型。究其原因，AMI由于起病急、發(fā)病兇險(xiǎn)，急性住院期患者更依賴家人、朋友，良好的社會支持系統(tǒng)能幫助患者應(yīng)對運(yùn)動(dòng)恐懼。之后，患者逐漸步入由醫(yī)院向家庭轉(zhuǎn)變的過渡期，此階段疾病發(fā)展得到控制，對疾病有了一定的認(rèn)知，家人、朋友對其運(yùn)動(dòng)恐懼的影響逐漸減弱。為此，臨床醫(yī)護(hù)人員在住院期間就應(yīng)關(guān)注患者的社會支持，重視家屬的宣教，幫助患者應(yīng)對運(yùn)動(dòng)恐懼。抑郁是影響T1運(yùn)動(dòng)恐懼水平的影響因素，抑郁水平越高，運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高，與先前的研究結(jié)果[26]一致。在心理健康領(lǐng)域，抑郁是恐懼癥的主要情感成分。由于生理、心理雙重打擊，患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，為減輕心血管疾病危害，患者會拒絕活動(dòng)，以防疾病再次發(fā)生。出院后1個(gè)月，由于心功能尚未完全恢復(fù)，心理創(chuàng)傷尚未完全平復(fù)，并且面臨發(fā)生進(jìn)一步心臟事件的重大風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行社會活動(dòng)受到限制，患者更易產(chǎn)生抑郁情緒，害怕不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)導(dǎo)致再次受傷[30]。抑郁對運(yùn)動(dòng)恐懼的影響在T0、T2不大，可能是因?yàn)樽≡浩陂g患者以治療休息為主，未嘗試進(jìn)行活動(dòng)，對疾病的認(rèn)識不深；出院后3個(gè)月，患者病情穩(wěn)定，逐漸重返工作、回歸社會中承擔(dān)的角色，抑郁的影響逐漸減弱。盡管如此，臨床醫(yī)護(hù)人員仍要跟蹤關(guān)注AMI患者患病全程的心理狀態(tài)，尤其關(guān)注出院后1個(gè)月這一時(shí)間段，聯(lián)合家庭給予充分的支持，減少患者負(fù)面情緒，進(jìn)而降低運(yùn)動(dòng)恐懼水平。

4 小結(jié)

隨著時(shí)間的推移，AMI患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平呈下降趨勢，但出院后3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)恐懼水平仍較高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注運(yùn)動(dòng)恐懼的變化趨勢及影響因素，著重關(guān)注高齡、住院時(shí)長久的患者。住院期間做好家屬的宣教，建立良好的鍛煉社會支持體系；出院1個(gè)月后，關(guān)注患者的心理狀況，通過隨訪、心理支持等，減少患者的負(fù)面情緒，減輕運(yùn)動(dòng)恐懼水平，促進(jìn)患者疾病康復(fù)；醫(yī)護(hù)人員及家庭應(yīng)提供全程的支持，提供簡單易行的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，細(xì)化每天的運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)長，幫助提高患者運(yùn)動(dòng)自我效能，各階段采取針對性措施降低運(yùn)動(dòng)恐懼水平。

本研究的不足與展望：為進(jìn)行比較，本研究基于原始TSK量表的中位值，將>37分作為高運(yùn)動(dòng)恐懼水平的臨界值，然而在AMI患者的臨床應(yīng)用中，疾病狀態(tài)有所不同，其評分臨界值的問題需要進(jìn)一步分析；本研究隨防至出院3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)出院1個(gè)月到出院3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)恐懼得分下降明顯，未來可以延長隨訪時(shí)間，尋找得分趨于穩(wěn)定的時(shí)間段，將有助于運(yùn)動(dòng)恐懼癥的篩查；國內(nèi)心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼的研究還處于初始階段，缺乏影響機(jī)制及人群發(fā)生率的研究，后續(xù)可以進(jìn)行大樣本的人群研究以了解發(fā)生率以及干預(yù)性研究。