黃娟，謝家湘，邵永豐

冠狀動脈搭橋術常用的橋梁血管來源主要有大隱靜脈、橈動脈以及乳內(nèi)動脈[1]，其中大隱靜脈使用率高達98%[2-3]。但是取大隱靜脈患者術后取血管肢體常常出現(xiàn)疼痛、腫脹、麻木、皮下血腫、脂肪液化、切口感染等并發(fā)癥[4-5]。而抬高患者術后取血管下肢，能夠促進靜脈血液和淋巴液回流，減輕取血管下肢腫脹，促進取血管下肢快速康復[6-7]。不同抬高角度對下肢腫脹消退速度存在不同程度的影響。蔣玉蓉等[8]研究表明，下肢腫脹程度越重，需要抬高的角度越高，腫脹消退效果越明顯。但冠脈搭橋患者取血管下肢手術切口較長，平均長度33.99 cm[9]，如果此類患者下肢抬高角度過大，切口張力較大，可能會影響術后傷口愈合[10]。2020年的冠狀動脈旁路移植術后心臟康復專家共識中提及，冠脈搭橋患者術后應及時抬高取血管下肢，以起到促進靜脈血液和淋巴液回流，提高血液循環(huán)的目的，并且要注意避免膝關節(jié)過度屈伸，但是對于具體的抬高方法及角度沒有具體規(guī)定[11]。目前關于冠脈搭橋術患者取血管下肢抬高護理這方面的研究內(nèi)容較少，臨床對于冠脈搭橋取血管下肢抬高角度也沒有統(tǒng)一標準，一般通過抬高床尾或者枕被抬高，抬高效果缺乏實證。因此，本研究旨在探討不同抬高角度對冠脈搭橋患者取血管下肢的舒適度及恢復情況的影響，以期能夠促進取血管下肢腫脹消退，減輕疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者舒適度。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科2020年1～12月冠狀動脈搭橋術下肢取血管的患者。納入標準：符合冠狀動脈搭橋術手術適應證[12]，取自體下肢單根大隱靜脈；年齡18～80歲；術后第1天由ICU轉(zhuǎn)入普通病房；冠脈搭橋術后取血管下肢2度及以上腫脹(1度腫脹，患肢皮膚較正常緊張，但皮紋存在；2度腫脹，患肢皮膚較正常緊張，皮紋消失，皮溫稍高，但無張力性水皰；3度腫脹，患肢皮膚緊張發(fā)亮，皮紋消失，皮溫明顯增高，出現(xiàn)張力性水皰[13])；NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級的患者；自愿參加本次研究并簽署知情同意書。排除標準：營養(yǎng)不良、糖尿病、腎功能不全、右心功能不全、術前下肢腫脹的患者；精神異常，不能溝通并理解配合的患者。剔除標準：術后每日下肢抬高<10 h的患者；中途因病情變化放棄治療主動要求出院的患者；中途病情變化，再次轉(zhuǎn)入ICU的患者；術后發(fā)生急性左心衰的患者。共納入120例患者，采取抽簽法隨機均分為三組，其中取血管下肢抬高40°組中有2例由于無法耐受，中途退出。三組患者一般資料比較，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1盲法 單盲，對患者施盲。邀請1名主治醫(yī)生，幫助調(diào)整床位，三組患者分別安排在不同且相距較遠的病房以防止沾染。

1.2.2干預方法 成立干預小組，1名病區(qū)護士長，負責制訂實施計劃，靈活排班；1名臨床醫(yī)生，幫助協(xié)調(diào)床位，防止沾染；1名護理研究生，負責數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；5名臨床護士，其中2名負責分組，干預措施實施，3名護士負責臨床資料收集。所有入組患者均由同一醫(yī)生實施手術治療?；颊邚腎CU轉(zhuǎn)入普通病房時大多數(shù)取血管下肢加壓包扎的彈力繃帶已拆除。三組患者取平臥位，轉(zhuǎn)入病房即按組別分別采用20°、30°、40°坡形下肢抬高墊(世恒醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，密度25 kg/m3，專利公開號CN300713484)抬高取血管下肢。下肢抬高墊的放置方法：下肢抬高墊放置時，保證大腿根部下側面與抬高墊斜面相貼合；并用抬高墊上的固定帶固定患者腿部，松緊以能插入一指為宜，保證小腿以及大腿下2/3均與抬高墊表面相貼合，以防下肢滑脫?；颊呷⊙芟轮衔绾拖挛绶謩e抬高3 h，晚上抬高4 h，下肢抬高期間保證患者床頭抬高小于30°[14]。同時每隔1 h給患者翻身并保持體位5 min，翻身時去除下肢抬高墊，患者取舒適臥位。如遇特殊情況(患者下床或者外出檢查)，確保時間短于1 h,即取血管下肢抬高與未抬高的中間間隔小于1 h。因此，檢查提前預約，由專人從專門電梯及通道接送，以防超過時間。三組均干預5 d，干預過程中責任護士每小時巡視病房1次，督查患者下肢抬高墊放置情況即有無不適或不良反應，并在床位表單記錄巡視情況。如果取血管下肢有彈力繃帶包扎，根據(jù)出血情況決定拆除時間。與醫(yī)生溝通，是否可以將彈力繃帶拆除測量腿圍，如可以將彈力繃帶拆除30 min后再進行腿圍的測量，如果不可以則剔除此病例。

1.2.3評價方法

1.2.3.1腫脹程度 由1名小組成員分別于術前1 d，由ICU轉(zhuǎn)入普通病房第2天、第3天、第4天、第5天，每天15:00～16:00用同一把卷尺測量取血管肢體，測量時保證取血管下肢已抬高1 h，三組患者均采用醫(yī)用美敷敷料(由3M公司生產(chǎn))，美敷敷料與傷口貼合良好，測量時美敷敷料不拆除，美敷敷料外無其他敷料包裹。以髕骨上下10 cm作為大腿、小腿的周徑測量點；以踝骨上1 cm，作為足踝的周徑測量點。腫脹程度=術后周徑-術前周徑。

1.2.3.2取血管肢體舒適度評分 采用視覺模擬評分法(VAS)進行測評，具體為：在白紙上畫一條10 cm 長的直線，將線段平均分為10等份，并從左到右依次以0～10的次序標明數(shù)字，得分越高，舒適度就越高。分別于患者由ICU轉(zhuǎn)入普通病房第2天、轉(zhuǎn)入第3天、轉(zhuǎn)入第4天、轉(zhuǎn)入第5天，每天15:00～16:00進行評分。

1.2.3.3疼痛評分 采用數(shù)字評分法(NRS)，將疼痛的程度用0～10表示，0表示無痛，10代表最痛。分別于患者由ICU轉(zhuǎn)入普通病房第2天、轉(zhuǎn)入第3天、轉(zhuǎn)入第4天、轉(zhuǎn)入第5天，每天15:00～16:00進行評分。

1.2.3.4取血管肢體并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計術后切口感染、水皰、滲血等取血管肢體并發(fā)癥。

2 結果

2.1三組取血管下肢腫脹程度比較 見表2。

表2 三組取血管下肢腫脹程度比較

2.2三組取血管下肢舒適度評分比較 見表3。

表3 三組取血管下肢舒適度評分比較

2.3三組取血管下肢疼痛評分比較 見表4。

表4 三組取血管下肢疼痛評分比較 分，

2.4三組取血管肢體并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表5。

表5 三組取血管肢體并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討論

3.1不同抬高角度對冠脈搭橋患者取血管下肢腫脹程度的影響 冠脈搭橋術，在患者取大隱靜脈以后，側枝循環(huán)未建立[15-16]；常規(guī)開放式方法取大隱靜脈，造成患者切口長，局部創(chuàng)傷大[17]；同時也可以造成患者取血管下肢血液以及淋巴回流不暢，所以患者取血管下肢腫脹嚴重[5，18]。為了促進取血管下肢腫脹的消退，臨床常常將患者取血管下肢抬高。本研究結果顯示，三組不同部位腫脹程度差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其中腫脹程度最重的是20°組，其次30°組，最輕的是40°組?？赡苁且驗檠芟到y(tǒng)內(nèi)的血液因受地球引力的影響，而流至身體低垂部分，此重力作用對靜脈功能的影響比對動脈的影響大。因為靜脈較動脈有明顯的特點，靜脈擴張性較大，即較小的壓力變化可使容積發(fā)生較大的變化。因此，40°組由于抬高角度最高，重力作用更明顯，下肢血液回流速度更快，進而腫脹消退吸收最快，所以該組患者取血管下肢腫脹程度最輕，然后依次是30°組和20°組。這與趙士猛等[19]的研究結果相一致的。

3.2不同抬高角度對冠脈搭橋患者取血管下肢舒適度的影響 冠脈搭橋患者的取血管下肢進行抬高時，如果抬高角度過低，腫脹消退速度減慢，患者下肢腫脹不舒適。冠脈搭橋患者因為術后心臟功能沒有完全恢復，在術后需要半臥位，以減少回心血量，減輕心臟負擔，同時半臥位時患者膈肌下降，胸腔容積增大，促進患者肺擴張，有利于患者術后呼吸功能的恢復。如果此時，患者下肢抬高角度過高，患者呈中凹臥位，回心血量增加，心臟前負荷過重，不利于患者術后心臟功能的康復[20]，并且取血管下肢抬高過高嚴重影響患者的舒適度。

本研究結果顯示，不同組別各時間點取血管下肢舒適度評分差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。其中30°組的舒適度評分最高，其次是20°組，最后是40°組，可能因為下肢抬高20°組下肢腫脹消退速度慢，下肢腫脹程度較重，患者自覺下肢腫脹不舒適。而40°組因回心血量增加，患者心臟負擔加重，有可能誘發(fā)心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，但最主要原因在于抬高角度過高，患者自覺取血管切口受到牽拉，切口張力更大，患者自覺疼痛不適，同時由于抬高角度過高，患者骶尾部承受的壓力也更大，這也是患者感覺不舒適的原因之一。本研究過程中，有2例患者因為無法忍受取血管下肢抬高40°，而中途退出。因此，下肢抬高30°的舒適度評分最高。

3.3不同抬高角度對冠脈搭橋患者取血管下肢疼痛的影響 王崢等[21]研究顯示，在下肢深靜脈血栓形成患者中，低墊組患者疼痛評分顯著低于高墊組?？紤]到本研究對象是冠脈搭橋患者，與下肢靜脈血栓患者之間存在一定差異。冠脈搭橋術取下肢血管患者，取大隱靜脈，手術傷口較長，平均長度是33.99 cm[9]。有文獻指出如果此類患者下肢抬高角度過大，下肢切口張力較大，導致患者切口疼痛，可能會影響術后傷口愈合[10]。如果患者取血管下肢腫脹嚴重，也會引起患者取血管下肢的疼痛。

本研究結果顯示，不同組別各時間點取血管下肢疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。其中30°組疼痛評分最低，其次是20°組，最后是40°組。究其原因，20°組由于取血管下肢腫脹程度最重，患者下肢切口恢復緩慢，因此疼痛評分偏高。而40°組患者雖然取血管下肢腫脹程度最輕，但由于抬高角度過大，切口張力過大，尤其是取血管過膝傷口，抬高角度大時，傷口張力較大，患者覺得疼痛不適，個別患者因無法忍受疼痛，退出本研究。

3.4不同抬高角度對冠脈搭橋患者取血管肢體并發(fā)癥發(fā)生率的影響 本研究結果顯示，三組患者取血管下肢并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但30°組取血管肢體并發(fā)癥最少，其次是40°組，最后是20°組。分析原因，冠脈搭橋取下肢橋血管患者，手術切口較長，20°組由于肢體腫脹程度最重，組織液滲出較多，容易出現(xiàn)感染、水皰等并發(fā)癥，組織愈合不良，容易發(fā)生滲血。而40°組雖然腫脹程度最輕，但由于抬高角度較高，對局部切口造成的張力過大，患者疼痛感顯著，尤其是過膝傷口，過度屈膝局部血供受影響，從而影響局部傷口愈合，導致愈合延遲，進而容易發(fā)生切口感染等一系列并發(fā)癥。

4 小結

本研究發(fā)現(xiàn)冠脈搭橋術患者取血管下肢抬高40°相較抬高30°和20°腫脹程度最輕，但是抬高30°的舒適度評分最高，并且疼痛評分以及并發(fā)癥的發(fā)生率在三組中都是最低的。綜合考慮，冠脈搭橋術后患者下肢抬高角度過高，呈中凹臥位，回心血量會增加，患者心臟負荷加重，可能對患者造成心律失常等風險，以及結合患者的舒適度評分、疼痛情況及并發(fā)癥的發(fā)生率考慮，建議冠脈搭橋患者取血管下肢抬高30°為宜，不僅能夠促進取血管下肢腫脹的消退，減輕疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的舒適度。對于取血管下肢腫脹程度較重的患者，為盡快促進取血管下肢腫脹的消退，在患者病情允許情況下，可將取血管下肢間斷抬高40°，在患者可以忍受的同時，盡可能促進取血管下肢腫脹的消退。本研究的局限性在于，在研究冠脈搭橋術患者取血管肢體的腫脹消退幅度時，未評估該肢體的動脈血供，這在未來的研究中有待進一步改進和完善。