馬帥，劉娟，溫慧，陳玉祥，李玉培，喬建紅

分娩對女性來說是一個重要的生活事件，但在一些情況下，分娩可能對女性產(chǎn)生嚴重創(chuàng)傷，造成負性分娩體驗[1-2]。會陰裂傷是分娩最常見的并發(fā)癥之一，53%～79%的產(chǎn)婦發(fā)生不同程度會陰裂傷[3]，約6%的產(chǎn)婦在分娩過程中損傷肛門括約肌和直腸肛門黏膜，造成Ⅲ、Ⅳ度嚴重會陰裂傷，稱為產(chǎn)科肛門括約肌損傷(Obstetric Anal Sphincter Injuries，OASI)[4]，不僅導致產(chǎn)后疼痛、大小便失禁、性功能障礙等[5]，還會產(chǎn)生孤立、焦慮、抑郁[6]等情緒，嚴重影響產(chǎn)婦身心健康。了解OASI產(chǎn)婦真實體驗利于醫(yī)護人員提供針對性干預。目前，我國有關OASI研究多聚焦于風險因素識別[7]、預防措施[8]及修復方法[9]，對經(jīng)歷OASI產(chǎn)婦的真實體驗關注不夠，因此，本研究通過Meta整合，充分利用現(xiàn)有的質性研究結果，系統(tǒng)、全面地描述分娩時經(jīng)歷OASI產(chǎn)婦的真實體驗，以期為后續(xù)制訂針對性干預措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 檢索PubMed、Embase、Web of Science、Mediline、中國知網(wǎng)、萬方、維普等中英文數(shù)據(jù)庫有關產(chǎn)婦經(jīng)歷OASI真實體驗的質性研究，檢索時限為建庫至2022年1月。對檢索文獻的參考文獻進行追蹤，獲取相關文獻。英文檢索詞：maternity，female;obstetric anal sphincter injury，anal sphincter injury，third degree perineal laceration，fourth degree perineal laceration，severe perineal trauma，severe perineal laceration，severe perineal injury；experience，cognition，feel，attitude，perspective，influence，impact；qualitative research，interview。中文檢索詞：產(chǎn)婦，女性；產(chǎn)科肛門括約肌損傷，肛門括約肌損傷，Ⅲ度會陰裂傷，Ⅳ度會陰裂傷，嚴重會陰創(chuàng)傷，嚴重會陰裂傷，嚴重會陰損傷；體驗，經(jīng)驗，經(jīng)歷，認知，感受，態(tài)度；質性研究，訪談。

1.2文獻納入排除標準 納入排除標準依據(jù)SPIDER模型[10]制訂。納入標準：①研究對象(Sample)，經(jīng)歷OASI或嚴重會陰裂傷的產(chǎn)婦，若研究將產(chǎn)婦和其他群體共同作為研究對象，則只提取產(chǎn)婦相關內(nèi)容；②感興趣的現(xiàn)象(Phenomenon of Interest)，OASI后產(chǎn)婦的生活方式、真實經(jīng)驗、情緒變化、心理反應、應對策略等；③研究設計(Design)，包括現(xiàn)象學研究、扎根理論研究、民族志、個案研究等；④評價內(nèi)容(Evaluation)，OASI對產(chǎn)婦短期、長期身心影響等；⑤研究類型(Research Type)，質性研究。排除標準：①研究對象為Ⅰ、Ⅱ度會陰裂傷；②無法獲取全文、重復發(fā)表或信息不全的文獻；③非中、英文發(fā)表的文獻；④文獻質量評價等級為C級的文獻。

1.3文獻篩選和資料提取 2名接受過循證實踐方法系統(tǒng)培訓的研究者嚴格依據(jù)文獻納入排除標準，獨立篩選文獻、提取資料，隨后相互核對。若意見不一，則通過討論或咨詢第3方協(xié)助判斷。資料提取內(nèi)容包括：作者、國家、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、主要結果。

1.4文獻質量評價 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質性研究質量評價標準(2016版)進行文獻質量評價，標準由10個條目構成，每個條目以“是”“否”“不清楚”作答，文獻質量分A、B、C 3級。 A級為偏倚出現(xiàn)可能性最小(即所有條目都滿足)；B級為偏倚出現(xiàn)的可能性適中(部分條目滿足)；C級為偏倚出現(xiàn)的可能性較高(所有條目都不滿足)。當2名評價者確定的結果不一致時，由第3名研究者仲裁。剔除C級文獻。

1.5資料分析方法 采用匯集性整合法對結果進行整合。研究小組反復閱讀、理解、分析每個研究結果的含義，將相似結果劃分、組合為新的類別，然后將類別歸納形成整合結果。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初步檢索相關文獻336篇，使用NoteExpress軟件去重，通過閱讀題目摘要進行初步篩選，進一步閱讀全文進行質量評價，最終納入文獻10篇，包括定性內(nèi)容分析研究4篇，敘事研究1篇，焦點小組討論1篇，解釋性現(xiàn)象學研究1篇，描述性現(xiàn)象學研究3篇。納入文獻的基本特征及質量等級見表1。

表1 納入文獻基本特征及質量等級

2.2Meta整合結果

本研究共提煉出91研究結果，經(jīng)研究者反復閱讀、分析和比較，將相似的結果歸納為8個新的類別，進一步綜合為4個整合結果。

2.2.1整合結果1：對日常生活的影響

2.2.1.1類別1：打破了生活常態(tài) 尿失禁、大便失禁及傷口疼痛等是OASI后最常見的癥狀，嚴重影響產(chǎn)婦正常生活。首先，產(chǎn)婦幾乎無法控制自己的膀胱功能(“最近，我發(fā)現(xiàn)自己有點尿失禁，如果打噴嚏，我會自己撒尿”[11])，生活節(jié)奏被打亂(“漏尿嚴重影響我的日常生活，我聞起來有尿味，每天需要更換幾次內(nèi)褲襯墊”[12])；她們需要提前規(guī)劃自己的行程來防止漏尿事件的發(fā)生(“這需要大量的計劃，如果我要參加一個聚會，我必須知道菜單上的食物種類”[18])；時刻保持警覺并做反應，使產(chǎn)婦感到緊張和疲憊(“你總是有點緊張，當涉及到氣體排放時，有時你只是放松，然后一切都馬上就來了，所以你永遠不能放松，你總是要做好準備，繃緊肌肉，保持警惕”[18])。然后，傷口疼痛限制了產(chǎn)婦活動及照顧嬰兒的能力(“現(xiàn)在，我的生殖器很痛，我很難坐、站、走、躺下和上廁所”[12])；一些母親無法正常哺乳(“因為疼痛，我不可能坐著哺乳”[12])；在最初幾周甚至無法完成基本的育兒任務[“我的意思是我甚至不能在休息室里坐好，我不能站在地板上和他(丈夫)一起做事，就像我不能坐在地板上換尿布一樣”[14]]。最后，產(chǎn)婦表示由于失禁癥狀的持續(xù)存在，她們不得不改變工作崗位(“我失去了工作”[6])。

2.2.1.2類別2：沒有令人滿意的性生活 傷口疼痛使女性無法享受性愛(“我不能做愛！我們試過很多次了，但是痛得我都哭了”[12])。產(chǎn)婦性欲降低(“我根本不想再做愛了，我沒有以前那樣的性欲”[11])。在性關系中處在對失禁的恐懼和擔憂(“你總是擔心你需要在性生活中去上廁所”[13])。一些產(chǎn)婦表達了性生活中面對失禁癥狀時的震驚(“他的肚子上竟然有一小片糞便”[15])并避免與伴侶性接觸(“自從嬰兒出生，18個月以來我根本沒有發(fā)生過性行為”[17])。此外，產(chǎn)婦也透露產(chǎn)后陰道變得松弛且缺乏彈性給她們的性愛帶來不好的體驗(“做愛時的感覺完全改變了，一切感覺都不一樣，就好像我已經(jīng)麻木了”[11])。

2.2.2整合結果2：對身心方面的影響

2.2.2.1類別3：自我形象受損 訪談中，產(chǎn)婦表示很難接受自己新的“身體”以及生殖器的改變，這對她們的自我形象產(chǎn)生影響(“我不認識自己，這根本不是真正的我”[11])。部分受訪者認為自己受傷了，不再具有魅力(“我不覺得自己有魅力；它剝奪了你的女性氣質”[6])。產(chǎn)婦出門時常備成人內(nèi)褲，感到有損自身形象(“我覺得自己像一個被困在80歲身體里的28歲女人”[15])。其他女性也表達了對產(chǎn)后會陰、膀胱及直腸康復功能的擔心(“在Ⅲ度撕裂后，我的盆底功能就不存在了”[16])。

2.2.2.2類別4：產(chǎn)生多種負面情緒 OASI后尿失禁、大便失禁等癥狀使產(chǎn)婦產(chǎn)生多種負面情緒，一方面，她們感到尷尬、慚愧及孤獨(“我的第一次大便失禁發(fā)生在我生下孩子后的第3天晚上，我還沒到廁所就把自己弄臟了……我感到尷尬和慚愧”[15]“我感到孤獨，沒有人可以和我說話”[6])；逐漸回避社交(“我不想和任何人談論這件事，我甚至不想和醫(yī)生談論這件事”[14])；生活在對失禁的擔心和恐懼中(“我每天都是這樣，我害怕不能及時上廁所”[18])。另一方面，失禁現(xiàn)象的持續(xù)存在使產(chǎn)婦感到焦慮，逐漸喪失自信(“即使漏尿量減少了，它仍然會影響一個人的自信”[18])；情緒變得不穩(wěn)定(“我經(jīng)常哭”[6])；甚至得了產(chǎn)后抑郁或創(chuàng)傷后應激障礙(“因為我確實在嬰兒7個月大時開始患產(chǎn)后抑郁癥”[14]“在我的孩子出生幾個月后，我才意識到可能因為分娩而患上創(chuàng)傷后應激障礙”[15])；更有部分產(chǎn)婦產(chǎn)生了自殺的想法(“生了兒子后，我在一個非常黑暗的地方，當我能睡覺時，我希望自己不會醒來”[15])。

2.2.2.3類別5：母親角色受損 產(chǎn)婦表示，經(jīng)歷OASI后，她們不能按自己的方式照顧孩子，母親角色受損，感到壓力和失敗(“當我們回家的時候，一切就很糟糕，我不能按照我想象的方式組建我們的家庭，這是非常有壓力的”[12])。失禁引起的抑郁和應激障礙同樣影響了產(chǎn)婦與嬰兒親密互動，她們表示大部分注意力用于自身恢復，難以與嬰兒建立良好關系(“我必須全神貫注于我的健康和好轉，以至于我辜負了我的孩子，我不能全神貫注于我的孩子”[15])。同時，母親角色受損也使產(chǎn)婦感到傷心難過(“我經(jīng)常為不能參加所有學?；顒佣械诫y過”[6])。

2.2.2.4類別6：害怕再次分娩 經(jīng)歷了分娩的痛苦，多數(shù)產(chǎn)婦表示再次妊娠分娩是難以想象的(“我害怕有更多的孩子，我一直夢想有2到3個孩子，現(xiàn)在我不知道我是否會決定要第二個孩子”[15])。她們渴望得到有關再次分娩的相關建議(“事實上，我想要一些關于再次分娩的建議”[16])，并希望得到醫(yī)療保證，如再次妊娠能不受傷害(“我希望我在隨訪中遇到的醫(yī)生向我保證，就像簽了合同一樣，這種情況永遠不會再發(fā)生”[11])。

2.2.3整合結果3：產(chǎn)婦缺乏醫(yī)療支持與互動

2.2.3.1類別7：康復過程中幫助與支持的重要性 在OASI康復過程中，家人及醫(yī)護人員的幫助與支持至關重要，是自身康復的轉折點(“我的家人一直非常支持我”[6]“沒有我丈夫，我不可能度過這段可怕的時光”[11]“最后，我找到了一位出色的助產(chǎn)士，她不僅了解我的情況，而且可以就如何感覺更好提供適當?shù)慕ㄗh”[11])。盡管分娩導致OASI，但一些產(chǎn)婦仍認為孩子也是自身康復的關鍵(“盡管我的問題都是分娩的結果……有他并給他喂奶是讓我擺脫壓力的一種方式”[6])。

2.2.3.2類別8：缺乏醫(yī)療信息支持與情感互動 一方面，嬰兒出生以后，保健重點轉移，產(chǎn)婦沒有被及時告知自己的身體狀況(“直到3天后助產(chǎn)士來告訴我，我才知道自己已經(jīng) Ⅲ 度裂傷”[16])；缺乏有效的信息及途徑滿足自身需求(“我覺得我沒有足夠的支持，但我真的不知道去哪里獲得它”[19])；她們依靠自己尋求醫(yī)療保健(“我必須親自聯(lián)系診所，當時我感覺很糟糕”[12])；但往往只解決了眼前的問題，缺乏專業(yè)人員隨訪及延續(xù)護理(“當我出院時，我感到被遺忘，感到孤獨，沒有人跟進我是如何應對我所忍受的身體和精神創(chuàng)傷的”[15])。另一方面，在分娩及縫合過程中，產(chǎn)婦與醫(yī)護人員互動較少，感覺自己沒有得到尊重(“我猜他們是助產(chǎn)士，他們從來沒有向我做過自我介紹，他們只是進來把我的腿撐起來，把針和線拿出來”[14])；醫(yī)護人員缺乏共情能力(“對他們產(chǎn)科醫(yī)生來說，失禁是完全正常的”[17])；使產(chǎn)婦感到孤獨無助(“我覺得我是孤獨的，我不知道還有誰有過這樣的經(jīng)歷”[16])。

2.2.4整合結果4：積極恢復，繼續(xù)生活 一些產(chǎn)婦表示分娩后逐漸適應了自己的生活方式(“我只是做了一些改變，比如不再穿丁字褲，隨身攜帶濕巾和備用內(nèi)衣。我只是適應了我的生活方式”[14])，并積極康復(“我覺得自己很強壯，也很好，我的身體終于恢復了”[11])。身體康復的同時也給了她們再次親密的勇氣(“我進行了鍛煉，對自己的身體感到強壯和滿意，我認為這有助于改善性生活”[11])。積極參加團體治療(“我們通過團體治療互相幫助”[6])，并分享自己的康復經(jīng)驗[“在完成EMDR(眼球運動脫敏和再處理)/創(chuàng)傷治療后，我情緒上處于最佳狀態(tài)”[15]]，以便享受生活(“我會繼續(xù)生活，盡可能地享受生活，盡我所能做最好的母親”[15])。

3 討論

3.1關注產(chǎn)婦身心變化，采取積極應對方式 Meta整合結果顯示，OASI給產(chǎn)婦身心健康及日常生活造成嚴重影響，產(chǎn)婦除了要承受疼痛、失禁癥狀帶來的生活方式及自身形象改變外，還要面對孤獨、羞恥、抑郁、母親角色受損等情感變化，對未來分娩充滿恐懼，與Desseauve等[20]研究結果相似。因此，密切關注產(chǎn)婦身心變化，采取積極應對方式對產(chǎn)后康復極為重要。首先，家庭及同伴支持有利于產(chǎn)婦改善不良情緒，應對生活方式改變，家人、配偶及朋友應密切關注產(chǎn)婦生活及情緒變化，給予陪伴鼓勵、肯定與理解，可通過制訂家庭康復計劃，參與日常生活，增加產(chǎn)婦自信，重塑個人魅力；其次，研究表明，制訂分娩計劃[21]、敘事護理[22]、產(chǎn)前使用分娩球、產(chǎn)后母嬰盡早接觸等方法均可提高產(chǎn)婦分娩體驗[23]，減少產(chǎn)后負面情緒的發(fā)生[24]，醫(yī)護人員可借鑒上述方法，并促進母嬰同室，提高產(chǎn)婦分娩體驗；最后，產(chǎn)婦自身也應正確認識負面情緒，積極面對，增加自我價值感，提升生活質量。

3.2提供醫(yī)療保健支持，建立多學科產(chǎn)后隨訪團隊 醫(yī)護人員在產(chǎn)后保健中承擔重要角色，獲得專門的產(chǎn)后護理有利于產(chǎn)婦長期身心健康。本研究結果顯示，目前醫(yī)療保健部門沒有提供足夠的支持，產(chǎn)婦缺乏有效的信息及途徑滿足自身需求，建議對產(chǎn)婦進行多途徑醫(yī)療信息支持，如建立微信公眾號，采用微博、抖音等大眾宣傳平臺，提供相關信息，包括出院后如何護理會陰，OASI可能出現(xiàn)的潛在并發(fā)癥及處理方式、關于復發(fā)性OASI和肛門失禁風險的個人咨詢，以及與計劃剖宮產(chǎn)相關信息等；同時提高醫(yī)護人員共情能力，促進護患情感溝通，制定以證據(jù)為基礎的指導方針，提高接受OASI治療產(chǎn)婦醫(yī)療服務的可用性和質量。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦缺乏專業(yè)人員隨訪及延續(xù)性護理，婦女接受產(chǎn)后保健成為一大難題，建議建立多學科產(chǎn)后隨訪團隊，構建家庭-社區(qū)-醫(yī)院三級互動服務模式，為產(chǎn)婦提供綜合、及時的護理。

3.3識別OASI高危因素，構建風險預警模型，制訂針對性干預措施 本研究發(fā)現(xiàn)，OASI導致產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛、大小便失禁、盆腔器官脫垂等癥狀，并產(chǎn)生多種負面情緒，影響其身心健康。OASI的發(fā)生受多因素影響，增加了其識別、評估難度，防治面臨嚴重挑戰(zhàn)。研究表明，對高危因素進行早期識別、及時預防，可減少發(fā)生風險[25]，巨大兒、會陰條件差、助產(chǎn)士工作年限低及器械助產(chǎn)等是OASI高危因素，妊娠期盆底肌功能鍛煉、第二產(chǎn)程會陰體按摩、熱敷等對預防OASI發(fā)生發(fā)展起到重要作用[17,26-27]。首先，建議完善產(chǎn)前檢查、開展孕期學校，加強產(chǎn)婦孕期保健工作，使其掌握孕期盆底肌鍛煉方法，了解孕期規(guī)律體育鍛煉好處等，增加自我管理保健意識；其次，重視助產(chǎn)士繼續(xù)教育及規(guī)范化培訓[15]，幫助其掌握OASI高危因素，并定期考核，交流體會；最后，構建適合我國國情的OASI風險預警模型及防治策略，從根源防治，減少不良分娩結局發(fā)生。

4 小結

本研究通過對10篇質性研究的Meta整合，全面闡釋了OASI產(chǎn)婦真實體驗，結果表明，OASI對產(chǎn)婦身心及日常生活造成多方面影響，打破其原本生活規(guī)律，并產(chǎn)生多種負面情緒，害怕再次分娩以及對疾病信息、醫(yī)療保健等存在較大需求,需要醫(yī)務人員及時關注與支持。本研究局限性在于未納入中文文獻，在一定程度反映出我國對女性經(jīng)歷OASI的體驗關注較少。建議今后結合我國國情及制度探討女性經(jīng)歷OASI的體驗及需求，同時護理人員及家屬密切關注產(chǎn)婦負面情緒，提供信息及醫(yī)療保健支持，制訂針對性干預措施，提供及時、綜合、全面的護理，幫助其盡快康復，回歸社會。