潘玉軍 時長江 孫賀

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

退變性腰椎側彎合并椎管狹窄多見于老年人，尤其是女性，常引起頑固的腰骶部疼痛、間歇性跛行及下肢神經(jīng)根性疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量〔1〕。目前經(jīng)保守治療3～6個月無效的患者多建議行手術治療。手術治療的適應證包括：經(jīng)保守治療無效的頑固腰腿痛，嚴重影響生活質(zhì)量；明確的神經(jīng)壓迫癥狀并進行性加重；明確的脊柱不穩(wěn)定及側凸進行性加重；無手術禁忌證等〔2〕。但由于退變性腰椎側彎合并椎管狹窄的患者多為老年人，伴隨疾病使診斷評估和治療變得復雜〔3～7〕，故應根據(jù)每位患者的具體癥狀、病變節(jié)段、椎管狹窄狀況、腰椎側凸 Cobb 角、椎體旋轉(zhuǎn)程度及腰椎失穩(wěn)情況制定個性化治療方案〔8，9〕。本研究退行性腰椎側彎合并腰椎管狹窄患者進行長節(jié)段減壓融合固定術或短節(jié)段減壓融合固定術的療效，以期為老年患者選擇術式提供參考。

1 材料與方法

1.1臨床資料 納入標準：①年齡≥65歲；②確診為退行性腰椎側彎合并腰椎管狹窄癥；③具有手術指證；④患者均同意并自愿參與本研究；⑤術前Oswestry殘疾指數(shù)>30。⑥側凸Cobb角>10°。排除標準：①免疫系統(tǒng)及凝血功能障礙者；②存在嚴重感染級手術禁忌證者?；仡櫺赃x擇2018年12月至2019年8月承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院確診為退行性腰椎側彎合并腰椎管狹窄癥患者105例，根據(jù)手術方式不同分為A組和B組，其中A組側凸Cobb角>20°，采用長節(jié)段減壓融合固定術，共52例；B組側凸Cobb角<20°選擇短節(jié)段減壓融合固定術，共53例。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2手術方法 A組：麻醉成功后，患者取俯臥位，常規(guī)用碘伏消毒術野，鋪蓋無菌巾，以腰1-骶1棘突為中心行后正中切口長約15 cm，依次切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，沿棘突兩側緊貼骨膜電刀剝離豎脊肌，暴露腰1-骶1后方椎板及椎旁小關節(jié)，顯露腰椎根入釘點，雙側定位鉆孔，置入導針并透視下位置良好。然后于腰椎弓根置入萬向長尾及短尾椎弓根螺釘。正側位透視下見螺釘全部位于椎弓根中央，取兩根適當長度鈦棒，根據(jù)腰椎生理彎曲予以折彎，置于兩側椎弓根螺釘上，右側轉(zhuǎn)棒矯形，在左側撐開固定，右側腰1-骶4加壓擰緊螺母固定，與兩側椎板間開窗，去除部分上下小關節(jié)突，神經(jīng)根管徹底減壓，再次透視見腰椎序列良好，側彎畸形基本矯正，椎弓根釘棒位置良好，長短合適，再次檢查神經(jīng)根無壓迫，硬脊膜搏動良好，仔細止血，生理鹽水沖洗術腔，清點紗布、器械無誤，放置負壓引流管兩根逐層縫合切口。

B組：麻醉成功后，患者俯臥位，碘伏消毒術野，鋪蓋無菌巾，以腰4～5棘突為中心做后正中縱行皮膚切口，長約12 cm，切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，沿棘突兩側緊貼骨膜電刀剝離豎脊肌，顯露腰4～5后方椎板及椎小關節(jié)，分別定位鉆孔，植入導針，于椎弓根置入萬向椎弓根螺釘，正側位透視螺釘全部位于椎弓根中。神經(jīng)拉鉤簽開硬脊膜及神經(jīng)根，摘除椎間盤，擴大雙側神經(jīng)根管，使其徹底減壓，刮除腰椎間軟骨終板，撐開椎間盤，沖洗椎間將取下之椎板咬成綠豆大小碎骨，置入腰椎間隙，從左側置入腎形Cage，取兩根長度5 cm鈦棒，依據(jù)腰椎生理彎曲予以折彎，固定于兩側椎弓根螺釘上，適度加壓后擰緊螺絲固定鈦棒，再次透視見內(nèi)植物位置良好，檢查神經(jīng)根無壓迫，硬脊膜搏動良好，仔細止血，生理鹽水沖洗術腔，清點紗布、器械無誤，放置負壓引流管兩根逐層縫合切口。

1.3評估方法 術前，術后和隨訪檢查均包括站立時拍攝的前后和側面X線片檢查，并測量側凸Cobb角，對比兩組手術中情況，包括手術時間和術中出血量，并記錄兩組手術前后日本骨科協(xié)會(JOA)評估治療評分、視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)及Cobb角改善率〔(術前Cobb角-術后Cobb角)/術前Cobb角〕。其中JOA評分代表腰椎功能狀態(tài)，VAS代表疼痛度，ODI代表功能障礙程度。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術時間及出血量比較 A組手術時間明顯長于B組(P<0.05)，術中出血量顯著多于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術中情況比較

2.2兩組手術前后JOA、VAS、ODI評分 兩組術前、術后JOA、VAS、ODI評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后兩組JOA評分與術前比較顯著增高；術后兩組VAS、ODI顯著低于術前(均P<0.05)。見表3。

2.3兩組術前、術后Cobb角比較 A組與B組Cobb角術前相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后A組與B組Cobb角顯著低于術前(P<0.05)，且A組顯著低于B組(P<0.05)，兩組Cobb角的改善率相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明A組有更好的矯正能力。見圖1、表4。

表3 兩組手術前后JOA、VAS、ODI評分比較分)

圖1 兩組術前、術后X線

表4 兩組手術前、后Cobb角比較

3 討 論

臨床上退行性腰椎側彎經(jīng)常表現(xiàn)為椎間盤退變及小關節(jié)增生，同時會伴有脊柱冠狀面?zhèn)确揭莆患笆笭蠲嫔砬巴箒G失，容易造成椎管、椎間孔狹窄，損害神經(jīng)并導致神經(jīng)源性跛行〔10〕。 脊椎狹窄的主要放射學標準是骨變窄，硬膜外脂肪閉塞及矢狀和額骨成像平面中的脊柱畸形〔11，12〕。一般情況下，退行性腰椎側彎合并腰椎管狹窄的治療以徹底神經(jīng)減壓及緩解臨床癥狀為主。Chou等〔13〕研究表明手術前2年中手術優(yōu)于保守治療。Atlas等〔14〕對患者進行了8～10年的前瞻性隨訪，在接受手術的患者中，前4年發(fā)現(xiàn)了更好的效果。 然而，在隨訪期結束時，兩組在下腰痛或總體滿意度方面不再存在差異，而所有患者的腿痛成分均明顯減少。但是必須指出的是，最初接受保守治療的患者中有37%繼續(xù)接受手術。 67%接受手術的患者和41%保守治療的患者的神經(jīng)根癥狀得到改善。 Chang等〔15〕也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過10年的隨訪，手術比保守治療的效果更好。與Atlas等〔14〕的觀察類似。兩組在5年或10年的脊柱癥狀或總體滿意度方面無顯著差異，但手術患者的功能狀態(tài)和腿痛得到了更大的改善。手術的目的是在不損害節(jié)段穩(wěn)定性的情況下，對神經(jīng)根，硬腦膜和血管進行減壓。首先必須確定患者是僅患有椎管狹窄還是患有節(jié)段性不穩(wěn)定性。在2010年發(fā)表的一項前瞻性研究中，接受純減壓手術的101例70歲以上的患者并發(fā)癥發(fā)生率為18%。最常見的并發(fā)癥是硬膜損傷，沒有進一步的臨床后果(9%)。2例深部傷口感染，3例在手術后26 d，9個月和11個月死于伴隨的無關疾病〔16〕。A組的手術時間與術中出血量明顯多于B組，但A組術后Cobb角改善效果明顯優(yōu)于B組，其余指標在兩組間沒有較大的差別，因此對于老年退行性腰椎側彎合并腰椎管狹窄患者的手術方式還應視具體情況確定。有研究〔17〕顯示短節(jié)段內(nèi)固定術手術時間短，經(jīng)濟有效，腰椎的活動性良好，但是固定階段短小可能會導致繼發(fā)性側凸，甚至可能出現(xiàn)脊柱失平衡。