閆旭

掌指骨骨折在手外傷中有較高的發(fā)生率,在全身骨折中占比約為10%［1］,克氏針、鋼絲、鋼板、外固定架及螺釘均為常用內(nèi)固定材料,尤其是微型鋼板與克氏針應(yīng)用最多。其中克氏針固定的臨床應(yīng)用歷史已經(jīng)有幾十年,其缺陷在于無法為骨折部位提供穩(wěn)定與堅強的內(nèi)固定,影響早期功能鍛煉,進而影響手部功能的恢復(fù)。特別是骨折類型為粉碎性或開放性、累及鄰近關(guān)節(jié)的患者,有更高的復(fù)位固定要求,若無法確保骨折部位的穩(wěn)定性易引起旋轉(zhuǎn)成角,導(dǎo)致畸形愈合。微型鋼板臨床應(yīng)用歷史約10 余年,但因其固定牢固、不會影響后續(xù)功能鍛煉而逐漸推廣使用于臨床,諸多手外科醫(yī)生認為相比克氏針內(nèi)固定治療掌指骨骨折,微型鋼板的有效性更優(yōu)?，F(xiàn)選取本院骨科2019 年10 月～2020 年10 月收治的68 例掌指骨骨折患者作為研究對象,分析克氏針與微型鋼板的固定效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2019 年10 月～2020 年10 月收治的68 例掌指骨骨折患者作為研究對象,納入標準：①患者骨折部位數(shù)量≤2 處,骨折數(shù)量為2 處者骨折在不同掌指骨軸線上；②骨折處無既往骨組織或肌腱損傷史；③手部無嚴重神經(jīng)或血管損傷合并癥；④知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①合并嚴重心肝腎功能不全者；②骨折對關(guān)節(jié)面產(chǎn)生波及和骨折塊小無法開展內(nèi)固定治療者；③合并全身復(fù)合傷或骨質(zhì)疏松等疾病者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為微型鋼板組和克氏針組,每組34 例。微型鋼板組中男20 例,女14 例；年齡19～52 歲,平均年齡(32.7±7.4)歲；骨折部位共48 處,26 處掌骨骨折,22 處指骨骨折；骨折類型：19 例開放性,15 例閉合性；致傷原因：10 例交通意外,13 例機械割傷,7 例重物擠壓,4 例暴力損傷。克氏針組中男21 例,女13 例；年齡20～54 歲,平均年齡(33.5±6.9)歲；骨折部位共45 處,24 處掌骨骨折,21 處指骨骨折；骨折類型：20 例開放性,14 例閉合性；致傷原因：10 例交通意外,14 例機械割傷,7 例重物擠壓,3 例暴力損傷。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 克氏針組 患者采用克氏針內(nèi)固定治療。麻醉方式為指神經(jīng)阻滯麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患者在手術(shù)臺上取仰臥位,皮膚常規(guī)消毒后鋪巾,外展患肢,于X 線機透視下觀察閉合手法復(fù)位效果是否滿意,滿意后對于指骨頸骨折患者經(jīng)皮順行將2 枚0.8～1.2 mm直徑的克氏針從指骨基底部伸肌腱兩側(cè)置入,對中節(jié)、近節(jié)指骨折予以交叉固定；對于指骨基底部或指骨干骨折患者經(jīng)皮逆行從指骨兩側(cè)髁部置入,若為掌故骨折則逆行或順行克氏針行內(nèi)固定處理。于透視下證實骨折端對位對線良好且固定牢固后剪斷針尾并彎折,留于皮外。

1.2.2 微型鋼板組 患者采取微型鋼板內(nèi)固定治療。采取臂叢麻醉,清創(chuàng)處理開放性骨折,避免觸及傷口并選好手術(shù)入路；對于閉合性骨折患者于掌指骨背側(cè)作弧形切口,進入伸指肌腱橈側(cè),向?qū)?cè)牽拉伸指將骨折處充分顯露,將血凝塊清理干凈,清除嵌入軟組織,解剖復(fù)位后先開展臨床固定,再經(jīng)螺釘用微型鋼板牢固固定。

術(shù)后對于無肌腱損傷患者于手術(shù)2 d 后開展手指功能鍛煉,對于合并嚴重皮膚軟組織受損或神經(jīng)、肌腱損傷患者將鍛煉時間推遲。術(shù)后定期復(fù)查,于X 線片下了解骨折對位情況并將外固定架適當調(diào)整,檢查骨折端與壓痛情況,可結(jié)合復(fù)查情況適當延長規(guī)定時間。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床相關(guān)指標。

1.3.1 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 定期隨訪,應(yīng)用手指總主動屈曲度(TAFS)評估兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：2～5 指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)、拇指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)的總主動屈曲度均＞220°為優(yōu)；2～5 指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)、拇指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)的總主動屈曲度均在180～220°為良；2～5 指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)、拇指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)的總主動屈曲度均＜180°為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察兩組患者感染、骨折延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肌腱粘連等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 臨床相關(guān)指標 同時記錄兩組手術(shù)時間、功能鍛煉開始時間、骨折愈合時間及總主動屈曲度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 微型鋼板組中優(yōu)22 例,良10 例,差2 例,優(yōu)良率為94.1%；克氏針組中優(yōu)15 例,良11 例,差8 例,優(yōu)良率為76.5%。微型鋼板組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于克氏針組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.221,P=0.040＜0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微型鋼板組發(fā)生2 例感染,1 例骨折延遲愈合,并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%；克氏針組發(fā)生2 例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,4 例切口感染,3 例骨折延遲愈合,1 例肌腱粘連,并發(fā)癥發(fā)生率為29.4%。微型鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率低于克氏針組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.660,P=0.031＜0.05)。

2.3 兩組臨床相關(guān)指標比較 微型鋼板組手術(shù)時間長于克氏針組,功能鍛煉開始時間早于克氏針組,總主動屈曲度大于克氏針組,骨折愈合時間短于克氏針組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標比較()

表1 兩組臨床相關(guān)指標比較()

注：與克氏針組比較,aP＜0.05

3 討論

作為人體重要組成部分,手為人類感知周圍環(huán)境的主要器官,同樣為多關(guān)節(jié)與多骨的復(fù)合系統(tǒng),無論何種缺陷均會引起功能失常。因手部有精細的結(jié)構(gòu)與復(fù)雜的功能,故而其功能的靈活性高,在處理手外傷時需高度慎重,確保復(fù)位正確、固定有效且合理。治療掌指骨骨折的傳統(tǒng)外科理論為實現(xiàn)功能復(fù)位并促進骨折愈合,而石膏外固定與手法復(fù)位無法確保固定效果優(yōu)良,且易引發(fā)諸多并發(fā)癥,故而逐漸被臨床淘汰。手掌指骨骨折后制動時間長,可能會引起骨畸形愈合、肌腱粘連、骨不連及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,對手部外觀與功能影響較大。研究稱掌指骨骨折愈合后短縮或成角畸形輕微不會嚴重影響手部功能,但嚴重背部成角、短縮或旋轉(zhuǎn)急性則會限制鄰近關(guān)節(jié)活動并導(dǎo)致不良外觀［2］。目前臨床處理手部骨折的原則為解剖復(fù)位、固定有效且牢固及早期功能鍛煉。

作為手外科經(jīng)典術(shù)式,克氏針固定的優(yōu)勢在于操作簡易、切口小、不會過度干擾骨折血供、取出內(nèi)固定物簡單及費用低廉等,但克氏針連接固定主要依靠其與掌指骨間生成的摩擦阻力,無法加壓骨折斷端,固定牢固性差,易發(fā)生單根克氏針固定引起旋轉(zhuǎn)畸形、滑脫或松動及掌骨短縮畸形等,且術(shù)后外固定制動輔助時間長,固定腕關(guān)節(jié)會損傷關(guān)節(jié)面,使得功能鍛煉時間被推遲,并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更大。此外,克氏針固定對手術(shù)工具與操作者水平要求較高,術(shù)中對穿針部位的方向與深淺控制難度較大,諸多手外科醫(yī)生都會產(chǎn)生“花長時間做小手術(shù)”之感。而大量研究證實微型鋼板內(nèi)固定的生物力學(xué)性能明顯優(yōu)于其他內(nèi)固定物,且應(yīng)用后固定效果良好,骨折斷端的壓力與穩(wěn)定性優(yōu)良且表面剛度高,便于促進骨折愈合［3,4］。目前微型鋼板內(nèi)固定有廣泛的應(yīng)用指征,且內(nèi)固定后可實現(xiàn)手部解剖復(fù)位,預(yù)防旋轉(zhuǎn)或成角畸形,內(nèi)固定穩(wěn)固,且無需輔助使用外固定將患肢制動,早期開展功能鍛煉有利于手部精細功能的恢復(fù)。研究結(jié)果顯示：微型鋼板組優(yōu)良率為94.1%,高于克氏針組的76.5%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。微型鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%,低于克氏針組的29.4%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。微型鋼板組手術(shù)時間長于克氏針組,功能鍛煉開始時間早于克氏針組,總主動屈曲度大于克氏針組,骨折愈合時間短于克氏針組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？梢娢⑿弯摪逯委熣浦腹枪钦鄣目傮w效果優(yōu)于克氏針內(nèi)固定,但微型鋼板手術(shù)時間更長,與報道相近［5］,可能與該操作的精細度與復(fù)雜度更高有關(guān)。亦有研究稱在末節(jié)指骨、指端骨折或嚴重粉碎性骨折中微型鋼板不適用,術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較大,且費用較高,同時術(shù)中需剝離患處軟組織物,操作更加復(fù)雜,對骨折端血運存在影響,二期需將內(nèi)固定物取出,因此臨床可結(jié)合患者實際骨折情況合理選擇內(nèi)固定術(shù)式［6-8］。

綜上所述,微型鋼板比克氏針內(nèi)固定治療掌指骨骨折的臨床療效更優(yōu),且安全性更高,更具推廣價值。