閆旭

掌指骨骨折在手外傷中有較高的發(fā)生率,在全身骨折中占比約為10%［1］,克氏針、鋼絲、鋼板、外固定架及螺釘均為常用內(nèi)固定材料,尤其是微型鋼板與克氏針應(yīng)用最多。其中克氏針固定的臨床應(yīng)用歷史已經(jīng)有幾十年,其缺陷在于無法為骨折部位提供穩(wěn)定與堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,影響早期功能鍛煉,進(jìn)而影響手部功能的恢復(fù)。特別是骨折類型為粉碎性或開放性、累及鄰近關(guān)節(jié)的患者,有更高的復(fù)位固定要求,若無法確保骨折部位的穩(wěn)定性易引起旋轉(zhuǎn)成角,導(dǎo)致畸形愈合。微型鋼板臨床應(yīng)用歷史約10 余年,但因其固定牢固、不會(huì)影響后續(xù)功能鍛煉而逐漸推廣使用于臨床,諸多手外科醫(yī)生認(rèn)為相比克氏針內(nèi)固定治療掌指骨骨折,微型鋼板的有效性更優(yōu)?，F(xiàn)選取本院骨科2019 年10 月～2020 年10 月收治的68 例掌指骨骨折患者作為研究對(duì)象,分析克氏針與微型鋼板的固定效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2019 年10 月～2020 年10 月收治的68 例掌指骨骨折患者作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者骨折部位數(shù)量≤2 處,骨折數(shù)量為2 處者骨折在不同掌指骨軸線上；②骨折處無既往骨組織或肌腱損傷史；③手部無嚴(yán)重神經(jīng)或血管損傷合并癥；④知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者；②骨折對(duì)關(guān)節(jié)面產(chǎn)生波及和骨折塊小無法開展內(nèi)固定治療者；③合并全身復(fù)合傷或骨質(zhì)疏松等疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為微型鋼板組和克氏針組,每組34 例。微型鋼板組中男20 例,女14 例；年齡19～52 歲,平均年齡(32.7±7.4)歲；骨折部位共48 處,26 處掌骨骨折,22 處指骨骨折；骨折類型：19 例開放性,15 例閉合性；致傷原因：10 例交通意外,13 例機(jī)械割傷,7 例重物擠壓,4 例暴力損傷?？耸厢樈M中男21 例,女13 例；年齡20～54 歲,平均年齡(33.5±6.9)歲；骨折部位共45 處,24 處掌骨骨折,21 處指骨骨折；骨折類型：20 例開放性,14 例閉合性；致傷原因：10 例交通意外,14 例機(jī)械割傷,7 例重物擠壓,3 例暴力損傷。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 克氏針組 患者采用克氏針內(nèi)固定治療。麻醉方式為指神經(jīng)阻滯麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患者在手術(shù)臺(tái)上取仰臥位,皮膚常規(guī)消毒后鋪巾,外展患肢,于X 線機(jī)透視下觀察閉合手法復(fù)位效果是否滿意,滿意后對(duì)于指骨頸骨折患者經(jīng)皮順行將2 枚0.8～1.2 mm直徑的克氏針從指骨基底部伸肌腱兩側(cè)置入,對(duì)中節(jié)、近節(jié)指骨折予以交叉固定；對(duì)于指骨基底部或指骨干骨折患者經(jīng)皮逆行從指骨兩側(cè)髁部置入,若為掌故骨折則逆行或順行克氏針行內(nèi)固定處理。于透視下證實(shí)骨折端對(duì)位對(duì)線良好且固定牢固后剪斷針尾并彎折,留于皮外。

1.2.2 微型鋼板組 患者采取微型鋼板內(nèi)固定治療。采取臂叢麻醉,清創(chuàng)處理開放性骨折,避免觸及傷口并選好手術(shù)入路；對(duì)于閉合性骨折患者于掌指骨背側(cè)作弧形切口,進(jìn)入伸指肌腱橈側(cè),向?qū)?cè)牽拉伸指將骨折處充分顯露,將血凝塊清理干凈,清除嵌入軟組織,解剖復(fù)位后先開展臨床固定,再經(jīng)螺釘用微型鋼板牢固固定。

術(shù)后對(duì)于無肌腱損傷患者于手術(shù)2 d 后開展手指功能鍛煉,對(duì)于合并嚴(yán)重皮膚軟組織受損或神經(jīng)、肌腱損傷患者將鍛煉時(shí)間推遲。術(shù)后定期復(fù)查,于X 線片下了解骨折對(duì)位情況并將外固定架適當(dāng)調(diào)整,檢查骨折端與壓痛情況,可結(jié)合復(fù)查情況適當(dāng)延長(zhǎng)規(guī)定時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床相關(guān)指標(biāo)。

1.3.1 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 定期隨訪,應(yīng)用手指總主動(dòng)屈曲度(TAFS)評(píng)估兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：2～5 指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)、拇指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)的總主動(dòng)屈曲度均＞220°為優(yōu)；2～5 指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)、拇指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)的總主動(dòng)屈曲度均在180～220°為良；2～5 指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)、拇指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)的總主動(dòng)屈曲度均＜180°為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察兩組患者感染、骨折延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肌腱粘連等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 臨床相關(guān)指標(biāo) 同時(shí)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、功能鍛煉開始時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及總主動(dòng)屈曲度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 微型鋼板組中優(yōu)22 例,良10 例,差2 例,優(yōu)良率為94.1%；克氏針組中優(yōu)15 例,良11 例,差8 例,優(yōu)良率為76.5%。微型鋼板組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于克氏針組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.221,P=0.040＜0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微型鋼板組發(fā)生2 例感染,1 例骨折延遲愈合,并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%；克氏針組發(fā)生2 例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,4 例切口感染,3 例骨折延遲愈合,1 例肌腱粘連,并發(fā)癥發(fā)生率為29.4%。微型鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率低于克氏針組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.660,P=0.031＜0.05)。

2.3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 微型鋼板組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于克氏針組,功能鍛煉開始時(shí)間早于克氏針組,總主動(dòng)屈曲度大于克氏針組,骨折愈合時(shí)間短于克氏針組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與克氏針組比較,aP＜0.05

3 討論

作為人體重要組成部分,手為人類感知周圍環(huán)境的主要器官,同樣為多關(guān)節(jié)與多骨的復(fù)合系統(tǒng),無論何種缺陷均會(huì)引起功能失常。因手部有精細(xì)的結(jié)構(gòu)與復(fù)雜的功能,故而其功能的靈活性高,在處理手外傷時(shí)需高度慎重,確保復(fù)位正確、固定有效且合理。治療掌指骨骨折的傳統(tǒng)外科理論為實(shí)現(xiàn)功能復(fù)位并促進(jìn)骨折愈合,而石膏外固定與手法復(fù)位無法確保固定效果優(yōu)良,且易引發(fā)諸多并發(fā)癥,故而逐漸被臨床淘汰。手掌指骨骨折后制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng),可能會(huì)引起骨畸形愈合、肌腱粘連、骨不連及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,對(duì)手部外觀與功能影響較大。研究稱掌指骨骨折愈合后短縮或成角畸形輕微不會(huì)嚴(yán)重影響手部功能,但嚴(yán)重背部成角、短縮或旋轉(zhuǎn)急性則會(huì)限制鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)并導(dǎo)致不良外觀［2］。目前臨床處理手部骨折的原則為解剖復(fù)位、固定有效且牢固及早期功能鍛煉。

作為手外科經(jīng)典術(shù)式,克氏針固定的優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)易、切口小、不會(huì)過度干擾骨折血供、取出內(nèi)固定物簡(jiǎn)單及費(fèi)用低廉等,但克氏針連接固定主要依靠其與掌指骨間生成的摩擦阻力,無法加壓骨折斷端,固定牢固性差,易發(fā)生單根克氏針固定引起旋轉(zhuǎn)畸形、滑脫或松動(dòng)及掌骨短縮畸形等,且術(shù)后外固定制動(dòng)輔助時(shí)間長(zhǎng),固定腕關(guān)節(jié)會(huì)損傷關(guān)節(jié)面,使得功能鍛煉時(shí)間被推遲,并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大。此外,克氏針固定對(duì)手術(shù)工具與操作者水平要求較高,術(shù)中對(duì)穿針部位的方向與深淺控制難度較大,諸多手外科醫(yī)生都會(huì)產(chǎn)生“花長(zhǎng)時(shí)間做小手術(shù)”之感。而大量研究證實(shí)微型鋼板內(nèi)固定的生物力學(xué)性能明顯優(yōu)于其他內(nèi)固定物,且應(yīng)用后固定效果良好,骨折斷端的壓力與穩(wěn)定性優(yōu)良且表面剛度高,便于促進(jìn)骨折愈合［3,4］。目前微型鋼板內(nèi)固定有廣泛的應(yīng)用指征,且內(nèi)固定后可實(shí)現(xiàn)手部解剖復(fù)位,預(yù)防旋轉(zhuǎn)或成角畸形,內(nèi)固定穩(wěn)固,且無需輔助使用外固定將患肢制動(dòng),早期開展功能鍛煉有利于手部精細(xì)功能的恢復(fù)。研究結(jié)果顯示：微型鋼板組優(yōu)良率為94.1%,高于克氏針組的76.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。微型鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%,低于克氏針組的29.4%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。微型鋼板組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于克氏針組,功能鍛煉開始時(shí)間早于克氏針組,總主動(dòng)屈曲度大于克氏針組,骨折愈合時(shí)間短于克氏針組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢娢⑿弯摪逯委熣浦腹枪钦鄣目傮w效果優(yōu)于克氏針內(nèi)固定,但微型鋼板手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),與報(bào)道相近［5］,可能與該操作的精細(xì)度與復(fù)雜度更高有關(guān)。亦有研究稱在末節(jié)指骨、指端骨折或嚴(yán)重粉碎性骨折中微型鋼板不適用,術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大,且費(fèi)用較高,同時(shí)術(shù)中需剝離患處軟組織物,操作更加復(fù)雜,對(duì)骨折端血運(yùn)存在影響,二期需將內(nèi)固定物取出,因此臨床可結(jié)合患者實(shí)際骨折情況合理選擇內(nèi)固定術(shù)式［6-8］。

綜上所述,微型鋼板比克氏針內(nèi)固定治療掌指骨骨折的臨床療效更優(yōu),且安全性更高,更具推廣價(jià)值。