李思聰

輸尿管結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)結(jié)石,其臨床主要表現(xiàn)癥狀為尿路感染、尿路梗阻,嚴(yán)重的患者還會(huì)有腎積水以及腎功能受損的表現(xiàn)。該病的高發(fā)人群為男性,女性發(fā)病率較低,隨著人們生活習(xí)慣以及飲食方式的改變,導(dǎo)致近年來泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率不斷攀升,嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量,因此選擇安全有效的治療方式十分關(guān)鍵。用于治療上尿路結(jié)石療法為ESWL,此種手段安全性高且效果好,對(duì)患者身體造成的傷害較?。?］,是直徑≤20 mm 的腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石的主要治療方法。ESWL 用于腎臟碎石治療中易發(fā)生并發(fā)癥,例如：腎絞痛、破裂及腎被膜下血腫等,遠(yuǎn)期并發(fā)癥還有腎萎縮等［2］。近年來有學(xué)者提出階梯式增能的概念,并提出了間歇增能方式對(duì)腎臟的保護(hù)作用［3］。本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究方法,比較不同能量遞增方式的沖擊波對(duì)輸尿管結(jié)石ESWL 效率的影響,探索輸尿管結(jié)石的最佳能量給予方式?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月～2021 年8 月本院收治的75 例單發(fā)輸尿管結(jié)石患者,隨機(jī)分為常規(guī)組、間歇組、緩慢組,各25 例。常規(guī)組：平均年齡(51.6±10.2)歲；男女比例為15∶10；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.5±4.3)kg/m2；糖尿病4 例、高血壓8 例；血肌酐(68.2±5.6)μmol/L；結(jié)石長徑(8.1±1.0)mm,短徑(5.2±1.1)mm。間歇組：平均年齡(52.8±9.5)歲；男女比例為14∶11；平均BMI(24.7±3.9)kg/m2；糖尿病2 例、高血壓9 例；血肌酐(65.6±5.5)μmol/L；結(jié)石長徑(8.5±1.3)mm,短徑(5.5±1.3)mm。緩慢組：平均年齡(50.6±11.2)歲；男女比例為13∶12；平均BMI(24.1±4.1)kg/m2；糖尿病3 例、高血壓5 例；血肌酐(66.3±5.1)μmol/L；結(jié)石長徑(7.9±1.2)mm,短徑(5.4±1.0)mm。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。排除輸尿管遠(yuǎn)端狹窄閉塞、腎功能不全者、合并其他臟器疾病者。術(shù)前行B 超及腹部平片(KUB)確診,并行凝血及尿常規(guī)等檢查,排除凝血障礙及泌尿系統(tǒng)感染患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過,患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 三組一般資料比較(,n)

表1 三組一般資料比較(,n)

注：三組比較,P＞0.05

1.2 方法 CT 測(cè)結(jié)石最大長徑。術(shù)前常規(guī)使用抗生素,預(yù)置輸尿管能夠防止結(jié)石比較大患者“石街”從而造成梗阻狀況、感染狀況。三組均使用ESWL 治療,使用中科院KDE-2002A 電磁式碎石機(jī),沖擊頻率設(shè)定為58 次/min。電壓設(shè)定為7.9～11.2 kV［4］。根據(jù)結(jié)石位置采取俯臥位。①常規(guī)組應(yīng)用常規(guī)階梯式增能,初始能級(jí)0.1,每10 次沖擊晉升為0.2,能級(jí)2.0 達(dá)到100 次后,并維持于2000 次；②間歇組應(yīng)用間歇階梯式增能,即標(biāo)準(zhǔn)階梯+3 s 間歇,初始由100 次并逐步增加于能級(jí)2.0 后,停止3 s 后,接著由能級(jí)2.0 開始并維持于2000 次；③緩慢組應(yīng)用緩慢階梯式增能,初始能級(jí)0.1,每20 次沖擊增加0.1 能級(jí),沖擊100 次從而達(dá)到0.5 能級(jí),沖擊到200 次從而達(dá)到1.0 能級(jí)；接著每20 次沖擊增加0.2 能級(jí),沖擊300 次(5 s 后)從而達(dá)到能級(jí)2.0 之后,并維持于2000 次。每150 次沖擊,對(duì)結(jié)石定位采用B 超進(jìn)行復(fù)查,以保證瞄準(zhǔn)目標(biāo)的準(zhǔn)確性。經(jīng)有20 年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行沖擊波碎石操作。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者隨訪3 個(gè)月,碎石后第7 天、3 個(gè)月時(shí)復(fù)查,采用B 超了解結(jié)石粉碎及排空情況。再次碎石間隔時(shí)間較首次≥7 d；3 次碎石者間隔時(shí)間較第2 次≥10 d。比較三組7 d 無石率、3 個(gè)月無石率、復(fù)震率、輔助治療率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

間歇組復(fù)震率8.0%、輔助治療率0 均低于常規(guī)組的44.0%、36.0%與緩慢組的32.0%、8.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。三組7 d 無石率、3 個(gè)月無石率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組ESWL 治療效果比較［n(%)］

3 討論

臨床上,輸尿管結(jié)石患者疼痛感極其嚴(yán)重。腎臟產(chǎn)生的尿液經(jīng)過輸尿管排到膀胱,然后由膀胱排出體外,如果在輸尿管這個(gè)位置有結(jié)石的生成,就會(huì)對(duì)尿液流出產(chǎn)生一個(gè)阻礙的作用,會(huì)導(dǎo)致梗阻,尿液的排出就會(huì)發(fā)生障礙［5,6］。輸尿管結(jié)石主要是由腎結(jié)石脫落發(fā)生位移、飲食因素、環(huán)境的因素、遺傳因素引起［7］。ESWL 應(yīng)用儀器發(fā)射體外沖擊波,由機(jī)器聚焦后對(duì)準(zhǔn)結(jié)石,經(jīng)過多次釋放能量而擊碎體內(nèi)的結(jié)石,使之隨尿液排除體外［8］。目前大多數(shù)的體外碎石采用低能量遞增法進(jìn)行,本研究從控制能量并使分級(jí)能夠遞增,患者對(duì)此能夠具有適應(yīng)性,在術(shù)中能夠使患者的疼痛感、胃腸道反應(yīng)有所降低,同時(shí)最大限度的減少對(duì)組織的損傷［9-11］。

較低能量的結(jié)石的粉碎過程產(chǎn)生類似“蠶食”的效果,使結(jié)石內(nèi)部和表面產(chǎn)生裂隙,碎裂的結(jié)石碎塊粗細(xì)均勻,從而為后面的高能量碎石奠定基礎(chǔ),大幅度提高碎石的效率［12-14］。而初始階段的高能量碎石則往往無益于結(jié)石的粉碎。結(jié)石在高能沖擊波下易分裂成粗碎石甚至大塊碎石掉入輸尿管易形成石街,或者堵塞腎盞,給后續(xù)的清理治療造成困難［15］。同時(shí)容易造成腎臟或相關(guān)臟器的損傷［16］。相關(guān)研究報(bào)道,對(duì)于結(jié)石的粉碎應(yīng)用低能量、高能量均可,而對(duì)于患者一顆結(jié)石的粉碎震波總次數(shù)、每次震波能量,兩者間具有一個(gè)恒定值,對(duì)于患者采用一次高能量沖擊波,使患者的體內(nèi)組織損傷較大,而低能量相對(duì)較小,對(duì)于患者應(yīng)用低能量震波碎石,給予碎石震波次數(shù)明顯比高能量顯著增多［17-20］。采用標(biāo)準(zhǔn)能量沖擊的理由是要減輕患者痛感及組織損傷,且焦點(diǎn)更為準(zhǔn)確。最重要一點(diǎn)是,適當(dāng)降低能量、增加沖擊次數(shù),能有效預(yù)防石街的形成。而能量過低使結(jié)石的受震作用減弱,達(dá)到與高能量相同的碎石作用效果需要更多的沖擊波次數(shù),同樣會(huì)降低碎石效率［21,22］。本文研究結(jié)果顯示,間歇組復(fù)震率8.0%、輔助治療率0 均低于常規(guī)組的44.0%、36.0%與緩慢組的32.0%、8.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。三組7 d 無石率、3 個(gè)月無石率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述,采用間歇階梯增能方式碎石效率更高,同時(shí)可以大幅度降低石街的產(chǎn)生和腎臟的損傷,值得臨床參考。