沈東洋 朱華英 蔡霞

冠心病(CHD)是全球重要的死亡原因,每年有超過700 萬人死于CHD,占所有死亡人數(shù)的12.8%,CHD的一個(gè)常見表現(xiàn)是AMI［1］。心肌缺血通常是動脈粥樣硬化自發(fā)性并發(fā)癥(斑塊破裂、潰瘍、裂隙、糜爛或夾層)導(dǎo)致冠狀動脈血栓形成。其他類別的AMI 包括：①由潛在的CHD 引起的缺血失衡,可歸因于多種因素,包括內(nèi)皮功能障礙、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、快速/緩慢性心律失常以及低血壓和高血壓；②由心肌缺血引起的心源性猝死［2］。在某種程度上,它們的發(fā)病率可以用作替代變量來估計(jì)一般人群中CHD 的患病率。AMI 最嚴(yán)重的并發(fā)癥是心源性休克、心力衰竭、心室顫動和復(fù)發(fā)性缺血,約8%的AMI 患者會發(fā)生心源性休克［3］。全球急性冠狀動脈事件登記處 (GRACE)報(bào)告稱15.6% 的ST 段抬高型心肌梗死患者和15.7%的非ST 段抬高型心肌梗死患者發(fā)生心力衰竭,但僅13%患者入院時(shí)出現(xiàn)心力衰竭［4］。當(dāng)心臟中含氧血液的流動持續(xù)中斷一段時(shí)間時(shí),就會發(fā)生心肌梗死。研究顯示,HFNCO 可以改善缺血心肌組織的氧合作用并減少缺血癥狀(疼痛)、梗死面積以及隨之而來的發(fā)病率和死亡率。綜上本研究旨在探討HFNCO 在PCI 術(shù)后AMI 治療中的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年8 月～2021 年8 月于都縣人民醫(yī)院急診胸痛中心ICU 收治的60 例PCI 術(shù)后AMI 患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和高流量組,每組30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②已行PCI 術(shù)；③年齡≤75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；②神志不清不能配合者；③在行PCI 術(shù)前有過無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣或氣管插管。本研究經(jīng)于都縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 本研究所有AMI 患者均由主治醫(yī)師按照胸痛中心流程以及AMI 診斷和治療指南給予相關(guān)治療［5,6］,患者接受PCI 術(shù)后入住ICU。根據(jù)目標(biāo)脈搏血氧飽和度(SpO2)(95%～98%)設(shè)定兩組氧濃度。高流量組：實(shí)施HFNCO 治療。治療儀器為經(jīng)鼻高流量氧療器,起始設(shè)置溫度為37℃,流量為40 L/min,氧濃度為40%,根據(jù)目標(biāo)SpO2每15 分鐘上調(diào)或下調(diào)氧濃度的10%。常規(guī)組：采用鼻導(dǎo)管/面罩吸氧治療。治療儀器為無創(chuàng)呼吸機(jī)(邁瑞SV600),面罩及鼻塞導(dǎo)管均為原機(jī)配套。初始氧氣流速給予5 L/min,根據(jù)目標(biāo)SpO2調(diào)整吸入氧濃度。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者入組時(shí)、出ICU 時(shí)氧合指標(biāo),包括pH、SaO2、PaO2、Lac；②比較兩組患者入組時(shí)、出ICU 時(shí)LVEF,采用心臟超聲進(jìn)行檢測；③比較兩組患者血栓再閉塞、冠狀動脈搭橋術(shù)、急性左心衰、無創(chuàng)機(jī)械通氣、氣管插管發(fā)生率；④比較兩組患者預(yù)后指標(biāo)：入住ICU 天數(shù)、住院病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入組時(shí)、出ICU 時(shí)氧合指標(biāo)比較 入組時(shí),兩組患者pH、SaO2、PaO2、Lac 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；出ICU 時(shí),兩組患者SaO2、PaO2均顯著高于入組時(shí),且高流量組SaO2、PaO2顯著高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；出ICU 時(shí),兩組患者pH、Lac與入組時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者pH、Lac組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者入組時(shí)、出ICU 時(shí)氧合指標(biāo)比較()

表1 兩組患者入組時(shí)、出ICU 時(shí)氧合指標(biāo)比較()

注：與本組入組時(shí)比較,aP＜0.05；與常規(guī)組出ICU 時(shí)比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者入組時(shí)、出ICU 時(shí)LVEF 比較 入組時(shí),兩組患者LVEF 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；出ICU 時(shí),兩組患者LVEF 均顯著高于本組入組時(shí),且高流量組LVEF 顯著高于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者入組時(shí)、出ICU 時(shí)LVEF 比較(,%)

表2 兩組患者入組時(shí)、出ICU 時(shí)LVEF 比較(,%)

注：與本組入組時(shí)比較,aP＜0.05；與常規(guī)組出ICU 時(shí)比較,bP＜0.05

2.3 兩組患者血栓再閉塞、冠狀動脈搭橋術(shù)、急性左心衰、無創(chuàng)機(jī)械通氣、氣管插管發(fā)生率及預(yù)后指標(biāo)比較 兩組患者血栓再閉塞、冠狀動脈搭橋術(shù)、氣管插管發(fā)生率及住院病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；高流量組患者急性左心衰、無創(chuàng)機(jī)械通氣發(fā)生率低于常規(guī)組,入住ICU 天數(shù)短于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者血栓再閉塞、冠狀動脈搭橋術(shù)、急性左心衰、無創(chuàng)機(jī)械通氣、氣管插管發(fā)生率及預(yù)后指標(biāo)比較［n(%),］

表3 兩組患者血栓再閉塞、冠狀動脈搭橋術(shù)、急性左心衰、無創(chuàng)機(jī)械通氣、氣管插管發(fā)生率及預(yù)后指標(biāo)比較［n(%),］

注：與常規(guī)組比較,aP＜0.05

3 討論

AMI 是全球主要的死亡原因,每年造成近180 萬人死亡,占所有死亡人數(shù)的20%。AMI 主要是由于心肌中血氧供需不匹配導(dǎo)致缺血和最終細(xì)胞死亡［7］。因此,100 多年來,補(bǔ)充氧氣以增加缺血心肌的氧氣輸送已被常規(guī)用于AMI 患者的治療。然而,過高的氧分壓可能會導(dǎo)致冠狀血管收縮并增加活性氧(ROS)的產(chǎn)生,從而可能導(dǎo)致再灌注損傷［8］。因此,AMI 患者的血氧飽和度和死亡率可能是非線性的,呈U 型關(guān)系。研究表明,AMI 患者早期入院SpO2指數(shù)與全因院內(nèi)死亡率之間存在U 型關(guān)系,此外,多變量回歸分析將SpO2確定為住院期間臨床結(jié)果的預(yù)后預(yù)測因子。研究顯示,SpO2范圍為94%～96%時(shí)死亡率最低,這可能成為AMI 患者的氧療最佳氧飽和度指標(biāo)。SpO2是ICU 患者普遍使用的監(jiān)測技術(shù)［9］。SpO2具有優(yōu)于PaO2和SaO2的實(shí)用優(yōu)勢,包括能夠以低成本、無創(chuàng)和重復(fù)測量血氧飽和度［10］。

本研究結(jié)果顯示,HFNCO 有助于改善PCI 術(shù)后AMI 患者心功能,如增加心肌細(xì)胞氧供、降低氧耗等,還可能通過產(chǎn)生一定水平的呼氣末正壓通氣(PEEP)降低心臟前后負(fù)荷,降低心臟作功。研究證實(shí),隨著HFNCO 流量的增加,其所產(chǎn)生的PEEP 亦隨之增加［11］。本研究心臟超聲結(jié)果顯示,出ICU 時(shí),與常規(guī)組相比,高流量組LVEF 明顯增加,發(fā)生左心衰以及無創(chuàng)通氣比例均明顯降低,以上結(jié)果均提示HFNCO 有助于改善AMI 患者心功能。

綜上所述,HFNCO 有助于改善 PCI 術(shù)后 AMI 患者氧合指標(biāo)及心功能。但本研究也有其局限性,體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先,本研究為回顧性觀察性研究,不可避免存在選擇偏倚,因此,需要前瞻性隊(duì)列進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證；其次,由于數(shù)據(jù)缺失和其他原因,無法評估幾個(gè)潛在的混雜變量。然而,一些被排除的變量可能對臨床結(jié)果具有預(yù)測價(jià)值。鑒于此,需要外部驗(yàn)證來測試其效用。