商福民 王化秀

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月～2020 年9 月來(lái)本院皮膚科就診并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的70 例老年尋常型銀屑病患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；臨床診斷明確為尋常型銀屑病。排除標(biāo)準(zhǔn)：近2 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)生物制劑、維A 酸類藥物、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療；近1 月內(nèi)未接受光化學(xué)療法者；光敏及對(duì)治療藥物及藥物成分過(guò)敏者；合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；依從性差、不能按照醫(yī)囑完成者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組,每組35 例。對(duì)照組：男18 例,女17 例；年齡60～79 歲,平均年齡(69.26±5.16)歲；病程2 個(gè)月～12 年,平均病程(4.08±3.25)年。治療組：男20 例,女15 例；年 齡60～79 歲,平均年齡(68.77±5.02)歲；病程1 個(gè)月～15 年,平均病程(3.21±3.14)年。兩組患者年齡、性別及病程等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本次臨床研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意,患者簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 治療組采用NB-UVB 光療治療,儀器為上海希格瑪光療儀,3 次/周,窄普紫外線首次照射劑量為0.3～0.5 J/cm2,按照患者的皮膚類型不同進(jìn)行調(diào)整。如果照射無(wú)紅斑反應(yīng),按20%比例增加,最大照射劑量≤3.0 J/cm2；如出現(xiàn)照射后紅斑、水泡,停止照射待皮損消退后再按原劑量的50%繼續(xù)照射治療。外用喜遼妥(德國(guó))2 次/d。對(duì)照組單獨(dú)給予NB-UVB 光療治療,方法同治療組一致。8 周后評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 根據(jù)PASI 評(píng)分,以衛(wèi)生部推薦臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：PASI 評(píng)分下降指數(shù)(%)=(治療前PASI 評(píng)分-治療后PASI 評(píng)分)/治療前PASI評(píng)分×100%。治愈：PASI 評(píng)分下降指數(shù)≥90%；顯效：PASI 評(píng)分指數(shù)下降60%～89%；好轉(zhuǎn)：PASI 評(píng)分下降指數(shù)20%～59%；無(wú)效：PASI 評(píng)分下降指數(shù)＜20%?？傆行?(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 PASI 評(píng)分 采用PASI 評(píng)分對(duì)患者治療前后的皮損面積及嚴(yán)重度進(jìn)行評(píng)估,總分0～72 分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明病變面積大,皮損程度重。

1.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 包括局部皮膚紅斑、瘙癢、脫屑等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PASI 評(píng)分比較 治療前,兩組PASI 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.55,P＞0.05)。治療后,治療組、對(duì)照組PASI 評(píng)分均低于本組治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.70、15.57,P＜0.05)；治療組PASI 評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.63,P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后PASI 評(píng)分比較(,分)

表2 兩組患者治療前后PASI 評(píng)分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為85.7%,其中治愈7 例(20.0%),顯效23 例(65.7%),好轉(zhuǎn)5 例(14.3%),無(wú)效0 例。對(duì)照組總有效率為60.0%,其中治愈2 例(5.7%),顯效19 例(54.3%),好轉(zhuǎn)12 例(34.3%),無(wú)效2 例(5.7%)。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.85,P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)；對(duì)照組出現(xiàn)5 例不良反應(yīng),包括局部皮膚紅斑、瘙癢、脫屑等,停止照射恢復(fù)后按原劑量50%繼續(xù)照射,未再出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率0 低于對(duì)照組的14.3%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.38,P＜0.05)。

3 討論

銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病。典型的臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊,局部或廣泛分布,多數(shù)患者冬重夏輕。發(fā)病原因及機(jī)制尚未清楚,目前認(rèn)為是多遺傳背景下T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的慢性炎癥性皮膚病,有研究表明多種細(xì)胞因子及免疫細(xì)胞參與了銀屑病的發(fā)?。?］。根據(jù)銀屑病的臨床特征分為尋常型、關(guān)節(jié)病型、膿皰型及紅皮病型,其中尋常型占90%以上。隨著老年人群比例的增高,老年銀屑病患者逐年增多,由于老年人特殊的生理特點(diǎn),皮膚容易出現(xiàn)表皮變薄、脆性增加、免疫功能下降、修復(fù)能力差及對(duì)外界的抵抗力降低等病理現(xiàn)象,因此與其他年齡段相比皮疹分布及表現(xiàn)有自己的特點(diǎn)。國(guó)外［2］有調(diào)查顯示,銀屑病是波蘭老年人最常見(jiàn)的皮膚病之一。在一項(xiàng)［3］60 歲以上老年人銀屑病的研究中發(fā)現(xiàn),在新發(fā)銀屑病患者中,約13%的患者發(fā)生在60～69 歲,且隨著人口老齡化呈上升趨勢(shì)。在治療方面尚缺乏特效的治療藥物,目前主要有生物制劑、維A 酸類、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等,部分藥物療效好但其副作用大。由于老年人的特殊體質(zhì),合并基礎(chǔ)性疾病較普遍,一些主要藥物對(duì)于老年患者不適宜長(zhǎng)期應(yīng)用或不能使用,導(dǎo)致患者依從性不高或無(wú)藥可用,而生物制劑一般價(jià)格昂貴且具有潛在感染的可能性,因此大多數(shù)患者在經(jīng)濟(jì)和體質(zhì)上無(wú)法接受。由于老年人各種生理機(jī)能的減退,尤其是腎臟排泄能力下降,一般首選不建議系統(tǒng)給藥,外用藥是治療老年銀屑病的一線療法［4］。在外用藥方面,糖皮質(zhì)激素是目前較常用的藥物,但長(zhǎng)期及大面積應(yīng)用將引起局部及全身的不良反應(yīng)。維生素D 類似物如卡泊三醇軟膏［5］與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療銀屑病取得了較好的效果,但如果使用面積超過(guò)體表面積的30%會(huì)增加發(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。維A 酸類藥物他扎羅?。?］在治療銀屑病方面取得明顯效果,既可以單獨(dú)使用,也可以與糖皮質(zhì)激素合用,但是其對(duì)皮膚有較強(qiáng)的刺激性,可引起干燥,瘙癢、灼熱等自覺(jué)癥狀明顯,導(dǎo)致老年患者用藥的依從性降低。具有潤(rùn)膚作用的外用藥既可以減少藥物不良反應(yīng),也可以達(dá)到控制銀屑病的目的［7］,尤其對(duì)于老年患者更適用。喜遼妥又名多磺酸粘多糖乳膏,其活性成分為5～15 KD 的低分子肝素,具有保濕、抗炎、修復(fù)皮膚屏障等多種作用。在皮膚科［8,9］可用于濕疹、特應(yīng)性皮炎、激素依賴性皮炎、銀屑病等的治療,尤其在老年慢性濕疹、老年性瘙癢癥等特殊人群的治療方面取得較好療效［10,11］。有研究［12］顯示喜遼妥能明顯減輕咪喹莫特誘導(dǎo)的銀屑病樣皮炎,其機(jī)制可能與抑制白細(xì)胞介素-17A(IL-17A)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的表達(dá)有關(guān)。另外在一項(xiàng)治療小兒濕疹的研究［13］中發(fā)現(xiàn)喜遼妥可能促進(jìn) γ 干擾素(IFN-γ)合成和分泌,降低白細(xì)胞介素-4(IL-4)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)等細(xì)胞因子水平,減輕炎癥反應(yīng),提高免疫功能。喜遼妥不僅有潤(rùn)膚作用,而且具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用,因此喜遼妥是治療老年尋常型銀屑病的理想外用藥物之一。

雖然外用藥物為老年銀屑病患者的一線治療方法,但其單獨(dú)應(yīng)用治療效果往往不理想,光療尤其是NBUVB,對(duì)于那些不能通過(guò)單獨(dú)外用藥物改善的老年銀屑病患者可能是一種安全的治療方法［14］。近年來(lái)NBUVB 應(yīng)用于治療銀屑病取得了較好的臨床療效。波長(zhǎng)為311 nm 左右的窄譜中波紫外線穿透性強(qiáng),能有效地誘導(dǎo)真皮中的T 淋巴細(xì)胞凋亡、抑制表皮細(xì)胞增殖、有效調(diào)節(jié)銀屑病患者Th1/Th2 表達(dá)失衡,進(jìn)而減輕患者皮損程度。有研究［15］顯示NB-UVB 治療可使皮損持續(xù)改善和顯著減少,大約75%患者減少了糖皮質(zhì)激素及系統(tǒng)療法的使用,這相當(dāng)于為這些患者節(jié)省大量的系統(tǒng)及局部用藥成本［16］。雖然很多臨床研究未將＞60 歲的老年人納入觀察樣本,但是Martin 等［17］指出,NB-UVB 光療對(duì)老年人的安全性和有效性與在非老年人群中觀察到的安全性和有效性相似。小群體患者的臨床經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)了NB-UVB 光療至少在短期內(nèi)對(duì)老年患者是安全有效的［18］。另外老年患者頻繁的與醫(yī)療和護(hù)理專業(yè)人員的人際接觸,有利于提高老年人抵抗疾病的信心,對(duì)于疾病的恢復(fù)也是有益的。因此對(duì)于老年銀屑病患者的治療,NB-UVB 光療可以作為首選方案［19］。但是皮膚干燥是老年患者的最常見(jiàn)問(wèn)題,過(guò)度干燥導(dǎo)致屏障功能衰退,降低對(duì)皮膚的保護(hù)能力,造成表皮細(xì)胞更替加快及原發(fā)皮損擴(kuò)散。張玉杰等［20］的一項(xiàng)NB-UVB 治療老年銀屑病的的臨床研究中發(fā)現(xiàn)95 例患者在照射2～3 次后均出現(xiàn)皮膚干燥,89 例患者出現(xiàn)紅斑,認(rèn)為聯(lián)合使用具有潤(rùn)膚作用的外用藥十分必要。本次臨床研究發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合應(yīng)用不僅有效率高,而且不良反應(yīng)發(fā)生率低,可能于以下幾個(gè)方面有關(guān)：首先NB-UVB 與喜遼妥在抗炎、免疫調(diào)節(jié)等方面具有相同作用,可能在抑制銀屑病發(fā)病機(jī)制環(huán)節(jié)中具有協(xié)同作用；另外喜遼妥的保濕作用可以減輕NB-UVB 照射引起的干燥、瘙癢等不適,避免光療不良反應(yīng)的發(fā)生,提高了老年患者的依從性。

綜上所述,采用NB-UVB 與喜遼妥聯(lián)合應(yīng)用治療老年尋常型銀屑病有效率高,不良反應(yīng)發(fā)生率低,值得臨床推廣。