宰德富 張麗麗

結(jié)腸息肉是消化內(nèi)科的一種常見病、多發(fā)病,是指高出腸黏膜的腔內(nèi)突起,一般腸鏡檢查至少有10%～15%的檢出率,足見其常見多發(fā),且其發(fā)生率常隨年齡的增加而升高。結(jié)腸息肉對(duì)人體的危害主要取決于結(jié)腸息肉的類型,臨床上以腺瘤性息肉對(duì)人體的危害性最大,這不僅是因?yàn)橄⑷獠粩嘣鲩L阻塞腸道引起梗阻,并且可致出血、腹瀉等癥狀,更重要的是腺瘤性息肉有發(fā)生癌變的危險(xiǎn)。因此,一般的處理是見息肉即予以根除,并予全瘤摘除。以往多行外科切除,現(xiàn)普遍采用內(nèi)鏡下治療,但對(duì)治療后并發(fā)癥的發(fā)生并沒有引起足夠重視。本文對(duì)本院確診并行內(nèi)鏡下治療的結(jié)腸息肉患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析,以便進(jìn)一步指導(dǎo)內(nèi)鏡醫(yī)師的工作,提高技術(shù)水平?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年6 月～2021 年8 月在本院住院行無痛電子結(jié)腸鏡檢查并行內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉治療的患者2156 例作為研究對(duì)象,其中男1129 例,女1027；年齡17～88 歲,平均年齡(56.4±12.8)歲；合并糖尿病216 例,高血壓168 例,冠心病108 例；術(shù)前手術(shù)史129 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除資料不全者、經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)為惡性腫瘤者。

1.2 器械 采用Olympus Q290 型電子結(jié)腸鏡以及ERBE EIO 200D 消化內(nèi)鏡工作站、圈套器、氬氣管、活檢鉗、注射針、尼龍繩套扎器、金屬鈦夾、黃金刀、丟刀等,以及1∶10000 腎上腺素,0.4%亞甲藍(lán)注射液等。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前1 周均必須停用腸溶阿司匹林以及抗凝劑,術(shù)前常規(guī)行血細(xì)胞分析、凝血功能、生化系列(如血糖、肝腎功能等)、傳染系列、心電圖、胸部拍片等檢查,如有明顯異常則先糾正至正常范圍內(nèi)再行檢查。術(shù)前6～8 h 開始口服聚乙二醇電解質(zhì)散溶液、達(dá)克羅寧膠漿等藥物作腸道準(zhǔn)備。用芬太尼、丙泊酚靜脈麻醉。

1.4 手術(shù)方法 所有患者均由本科具有內(nèi)鏡診治資質(zhì)的6 名醫(yī)師完成。麻醉成功后,應(yīng)用單人徒手內(nèi)鏡短縮法鉤拉進(jìn)鏡至回盲部,然后退鏡反復(fù)觀察尋找病灶,發(fā)現(xiàn)息肉后進(jìn)行確認(rèn)及評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容：息肉數(shù)目：分為單發(fā)(1 枚)及多發(fā)(≥2 枚)。息肉的大小分3 類：＜5 mm、5～20 mm、＞20 mm。形狀：山田分類［1］：Ⅰ型：隆起的起勢(shì)部較平滑而無明確境界；Ⅱ型：隆起的起勢(shì)部有明確的境界；Ⅲ型：隆起的起勢(shì)部略小,形成亞蒂；Ⅳ型：隆起的起勢(shì)部有明顯的蒂部；LST：側(cè)向發(fā)育型。把Ⅰ、Ⅱ型稱為無蒂息肉,而Ⅲ、Ⅳ型則稱為有蒂息肉。根據(jù)術(shù)中的初步評(píng)估結(jié)果分別選擇以下操作：結(jié)腸息肉＜5 mm 者,選用單純活檢鉗鉗除術(shù)、單純高頻電切術(shù)或氬氣刀燒灼術(shù)；山田分型Ⅳ型患者選擇尼龍繩套扎或底部注射亞甲藍(lán)注射液后給予金屬夾夾閉根部+高頻電切除術(shù)；結(jié)腸息肉直徑5～20 mm患者,根據(jù)情況選擇以上術(shù)式,或圈套器套切術(shù),或底部注射亞甲藍(lán)注射液后高頻電切或套切治療,或采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR),結(jié)腸息肉≥20 mm 患者,行EMR 或經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)治療。

1.5 術(shù)后并發(fā)癥處理 術(shù)后密切觀察并發(fā)癥發(fā)生情況,并發(fā)癥主要包括出血、穿孔、腹痛、感染以及息肉電凝電切術(shù)后綜合征、低血糖、尿潴留等。

1.5.1 出血 根據(jù)情況可分為息肉切除術(shù)中出血以及術(shù)后延遲性出血。對(duì)于術(shù)中出血,可在術(shù)中給予內(nèi)鏡下止血,包括局部噴灑孟氏液、去甲腎上腺素溶液、對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝燒灼等,必要時(shí)可給予鈦夾夾閉出血點(diǎn),此種情況的出血不計(jì)。術(shù)后延遲性出血指術(shù)后24 h 后便血或者黑便,可靜脈推注或靜脈滴注止血藥物,如果效果不佳則果斷行急診腸鏡檢查進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療,必要時(shí)可將特別嚴(yán)重者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

1.5.2 穿孔 主要指手術(shù)中觀察到確定的裂口或者術(shù)后清醒患者存在比較明顯且嚴(yán)重的腹痛,并且經(jīng)腹部CT 檢查證實(shí)有腹腔游離氣體,說明存在穿孔。對(duì)于術(shù)中裂口則在術(shù)中給予鈦夾夾閉病變處；對(duì)于術(shù)后穿孔必須給予禁食,短期內(nèi)密切觀察,癥狀無緩解則果斷行急診腸鏡下鈦夾夾閉治療,如果急診腸鏡無法尋找破口則立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

1.5.3 腹痛 仔細(xì)鑒別并排除穿孔導(dǎo)致的腹痛,息肉切除后可按疼痛程度分為輕、中、重3 個(gè)級(jí)別,輕度腹痛：間歇發(fā)作,程度較輕,可以忍受,無需用藥治療；中度腹痛：有時(shí)發(fā)作,持續(xù)性疼痛,程度中等,如果影響休息則需用止痛藥物治療；重度腹痛：持續(xù)性發(fā)作,程度較重,不能忍受,則必須用藥物控制。

1.5.4 感染 指結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛或腹瀉、合并血白細(xì)胞升高等表現(xiàn),對(duì)于確定為感染的患者以靜脈應(yīng)用抗生素治療為主。

1.5.5 其他 與禁食有關(guān)的低血糖及臥床導(dǎo)致的尿潴留,本研究不做統(tǒng)計(jì)。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,對(duì)比不同性別、年齡、手術(shù)史、息肉數(shù)目及操作方式患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別、年齡、手術(shù)史、息肉數(shù)目患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2156 例患者中,95 例(4.41%)出現(xiàn)并發(fā)癥,其中出血36 例(1.67%),穿孔4 例(0.19%),腹痛34 例(1.58%),感染21 例(0.97%),無一例死亡。不同性別患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；年齡≥60 歲患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.62%高于年齡＜60 歲患者的3.55%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；有手術(shù)史患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.53%高于無手術(shù)史患者的4.14%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；息肉數(shù)目≥2 枚患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.86%高于息肉數(shù)目1 枚患者的1.84%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不同性別、年齡、手術(shù)史、息肉數(shù)目患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.2 不同操作方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 行活檢鉗鉗除術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率均低于行氬氣刀燒灼術(shù)、高頻電切術(shù)、圈套器勒除術(shù)、注射后高頻電切術(shù)、EMR/ESD 患者,行氬氣刀燒灼術(shù)、高頻電切術(shù)、圈套器勒除術(shù)、注射后高頻電切術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率均低于行EMR/ESD 患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 不同操作方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n,n(%)］

3 討論

結(jié)腸息肉是下消化道最常見的疾病之一,通常認(rèn)為是由腸黏膜上皮組織過度增生所導(dǎo)致,臨床上可分為增生性、炎癥性、錯(cuò)構(gòu)性(Peutz-Jegher 息肉)、腫瘤性(腺瘤)四大類。Morson 等早年提出的腺瘤-癌序列變化過程具有病理學(xué)依據(jù),腺瘤越大、數(shù)目越多、形態(tài)越不規(guī)則、絨毛成分越多越易癌變,是結(jié)腸腺癌的主要危險(xiǎn)因素之一,目前公認(rèn)的原則是見瘤即切［2］。傳統(tǒng)的外科開腹手術(shù)雖然具有療效確切的優(yōu)點(diǎn),但因其操作較復(fù)雜,創(chuàng)傷較大,患者的耐受性很差,因此已逐漸被電子結(jié)腸鏡下治療所取代［3］。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡下切除結(jié)腸息肉有一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),給患者和手術(shù)醫(yī)師造成了一定的心理負(fù)擔(dān),因此深入研究結(jié)腸鏡下治療結(jié)腸息肉術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病因素、發(fā)病特點(diǎn)、不同內(nèi)鏡操作方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)預(yù)防措施等對(duì)提高內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉的臨床療效等具有重要意義。

1/3的患者結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后可能會(huì)有輕微的胃腸道癥狀,如腹痛、腹脹、惡心及腹瀉等,屬于正?，F(xiàn)象,一般24～48 h 內(nèi)可緩解［4］,大部分無需特殊治療。結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥主要是出血、穿孔、腹痛、發(fā)熱、息肉電凝電切綜合征等,其中結(jié)腸息肉術(shù)后出血(PPB)是內(nèi)鏡下治療最常見的并發(fā)癥,國外報(bào)道延遲性出血為0.6%～8.6%［5］,對(duì)于直徑＞10 mm 的結(jié)腸息肉,內(nèi)鏡下切除術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加2.0～4.5 倍［6］,EMR 或ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血為6.5%［7,8］。研究表明,PPB 原因有結(jié)腸息肉、患者本身、術(shù)者操作等3 個(gè)方面的因素［9］,密切危險(xiǎn)因素有：年齡較大(＞65 歲)、合并高血壓等慢性疾病、術(shù)前曾服用抗血小板及抗凝藥、息肉較大(＞10 mm)、術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分、電凝電切的模式選擇不準(zhǔn)確、意外切除、一次性切除多個(gè)息肉(本組就有1 例患者一次性切除106 枚息肉發(fā)生PPB)等。在結(jié)腸息肉本身的因素中與PPB 關(guān)系最密切的因素為息肉大小,在患者因素中與出血關(guān)系最密切的是既往有高血壓病史,而且出凝血時(shí)間延長［10］。EMR 或ESD 術(shù)后出血原因則主要與其所切除的結(jié)腸息肉體積比較大,創(chuàng)面較廣泛,而且息肉的血液供應(yīng)較豐富有關(guān),同時(shí)EMR 或ESD 治療方式比較復(fù)雜、術(shù)者操作水平的不同也會(huì)影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組有36 例(1.67%)患者并發(fā)出血,主要為延遲出血,其發(fā)生率與原因符合以上文獻(xiàn)中報(bào)道的情況,出血發(fā)生后分別給予了靜脈應(yīng)用止血藥物及急診腸鏡下止血等正確處理方法,取得了良好的效果,本組中沒有一例轉(zhuǎn)往外科行手術(shù)止血治療。穿孔的發(fā)生與患者年齡大、體質(zhì)差、術(shù)后未嚴(yán)格執(zhí)行臥床休息、起床活動(dòng)時(shí)間過早、進(jìn)食固體食物過早等因素有關(guān),屬于少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥,本組共發(fā)生4 例(0.19%)。對(duì)于穿孔,首先應(yīng)及時(shí)識(shí)別,對(duì)于術(shù)后麻醉藥物作用消失后的腹痛應(yīng)仔細(xì)鑒別,腹痛不易解釋的話應(yīng)及時(shí)行相關(guān)檢查明確診斷,確定穿孔后要及時(shí)行急診腸鏡下夾閉穿孔,并給予補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、控制感染等,本組4 例患者都得到了妥善的處理,最終痊愈出院。本組有34 例(1.58%)患者術(shù)后出現(xiàn)了腹痛,且多屬于輕中度腹痛,腹痛的原因與術(shù)中操作不細(xì)致、過度充氣、暴力牽拉等有關(guān),多能耐受,一般除應(yīng)用止痛劑外無特殊處理措施。結(jié)腸息肉切除術(shù)后發(fā)生感染的主要原因?yàn)樾g(shù)前腸道準(zhǔn)備不好、一次性切除息肉的數(shù)量過多、所切除息肉的創(chuàng)面過大,并且患者年齡較高、患者的肌體抵抗力較差等。本組有21 例(0.97%)感染患者,所有患者經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素后均治愈。

內(nèi)鏡下切除結(jié)腸息肉有許多種方法,主要有活檢鉗直接除術(shù)、氬氣刀燒灼術(shù)、高頻電切術(shù)、尼龍繩套扎術(shù)、圈套器套切術(shù)、EMR 和ESD 等,主要根據(jù)結(jié)腸息肉的大小、息肉的形態(tài)不同而定。從各種治療方法的并發(fā)癥來說,對(duì)于較小的息肉(＜5 mm)進(jìn)行單純活檢鉗鉗除、氬氣刀燒灼術(shù)、單純高頻電切除等治療的并發(fā)癥極少,對(duì)于5～20 mm 大小的息肉,使用冷圈套器套切術(shù)(CSP)并發(fā)癥也減少,而對(duì)于較大息肉(＞20 mm)采取EMR 或ESD 則術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥率較高。本組結(jié)果顯示,在不同操作方式并發(fā)癥發(fā)生率的比較中也支持這一觀點(diǎn),行氬氣刀燒灼術(shù)、高頻電切術(shù)、圈套器勒除術(shù)、注射后高頻電切術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率均低于行EMR/ESD 患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這與覃桂聰?shù)龋?1］的研究結(jié)果一致。近年來對(duì)適合大小的息肉多鼓勵(lì)冷圈套器切除,具有切除率高、出血等并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)［12］,在實(shí)踐中也積極應(yīng)用,效果良好。

通過對(duì)本組病例并發(fā)癥的分析,大體總結(jié)了以下預(yù)防方法,僅做參考：①雖然對(duì)無痛腸鏡有諸多非議,但臨床上無痛腸鏡的普遍開展,可以使手術(shù)醫(yī)師從容進(jìn)行操作,確實(shí)改善了患者對(duì)結(jié)腸鏡下息肉治療的依從性,可有效減輕患者術(shù)中及術(shù)后的痛苦,縮短手術(shù)治療時(shí)間,提高手術(shù)治療效率,因此值得推廣。②嚴(yán)格選擇病例。術(shù)前必須對(duì)患者的情況進(jìn)行全面評(píng)估,檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能、生化指標(biāo)(血糖、血脂、肝腎功能等)、心電圖、胸部拍片等基本項(xiàng)目,排除有出血性疾病及其他慢性疾病等風(fēng)險(xiǎn)性較高的患者,并與麻醉醫(yī)師充分溝通,做到防患于未然。③術(shù)前良好的腸道準(zhǔn)備可為術(shù)者提供清晰的視野,是保障操作順利進(jìn)行和預(yù)防出血、穿孔、感染等并發(fā)癥的必備條件。④手術(shù)醫(yī)師必須耐心細(xì)致,嚴(yán)禁暴力操作。熱活檢鉗夾起組織不要過多、避免電流功率過大、電凝電切時(shí)間不宜過長等均是避免組織損傷、預(yù)防穿孔的重要措施。必要時(shí)可在黏膜下層進(jìn)行局部液體注射,可增加病變與固有肌層的距離,使圈套器更容易套住病變等,應(yīng)鼓勵(lì)使用。⑤結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除后必須立即仔細(xì)觀察手術(shù)部位是否存在出血或灼傷過度的情況,如果有則給予電凝止血或局部噴灑止血藥物,必要時(shí)可給予鈦夾封閉。目前研究支持鈦夾可一定程度減少結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,對(duì)于直徑＞20 mm 的粗蒂息肉內(nèi)鏡下切除后推薦預(yù)防性使用,但對(duì)于是否降低出血風(fēng)險(xiǎn)并未提供足夠證據(jù)［13］,但經(jīng)驗(yàn)支持鈦夾的積極合理應(yīng)用可減少出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),這與文獻(xiàn)［14,15］報(bào)道一致。⑥結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后給予患者正確、合理的飲食指導(dǎo)可明顯預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生,護(hù)理人員必須囑咐患者術(shù)后根據(jù)手術(shù)情況分別禁食不同時(shí)間,然后先以流質(zhì)飲食為主,逐漸過渡到正常飲食［16-18］。術(shù)后嚴(yán)格臥床休息,密切觀察患者有無腹痛、發(fā)熱、便血等情況,一旦發(fā)現(xiàn)異常情況要及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生,醫(yī)生必須提高警惕,仔細(xì)鑒別,積極進(jìn)行觀察及相關(guān)處理,必要時(shí)可給予患者急診結(jié)腸鏡檢查及治療,切實(shí)保障患者安全［19,20］。因此,內(nèi)鏡下切除結(jié)腸息肉盡管有一定并發(fā)癥,仍不失為一種簡(jiǎn)便、易于接受的治療方法,隨著技術(shù)的進(jìn)步及操作水平的提高,能將并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)控制在最低,使內(nèi)鏡下治療成為結(jié)腸息肉安全、成熟的常規(guī)治療方法。

綜上所述,結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下治療術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者年齡、是否有手術(shù)史、息肉數(shù)目、不同操作方式等因素有關(guān),患者年齡越大、術(shù)前有手術(shù)史、多發(fā)息肉等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,EMR/ESD 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率明顯高于其他操作方法。因此,合理選擇病例、根據(jù)患者及結(jié)腸息肉的具體情況選擇合適的操作方式可以有效降低和防止并發(fā)癥的發(fā)生。